przyjmowanie samego leku jest uważane za bierne radzenie sobie z tym problemem i nie jest wystarczające dla osób z ciężkim lękiem. Ludzie najlepiej ćwiczą regularnie i uczą się technik relaksacyjnych, niezależnie od tego, czy są oparte na jodze, Pilates, tai chi, głębokim oddychaniu, biofeedbacku czy medytacji. Musimy promować to” aktywne radzenie sobie ” jako istotny składnik leczenia przewlekłego bólu i niepokoju. Ważne jest również uzupełnienie psychoterapii, przede wszystkim poznawczo-behawioralnej., Ważne jest, aby znaleźć doskonałego terapeutę, a pacjent powinien trzymać się tego terapeuty przez co najmniej 4 do 6 miesięcy. Chociaż terapia krótkoterminowa jest lepsza niż brak terapii, uważamy, że idealne ramy czasowe to 1 lub więcej lat. Potrzeba trochę czasu, aby zintegrować idee terapii z naszym życiem. Książki samopomocy, choć nieco przydatne, nie zastępują świetnego terapeuty; podobnie jak rozmowa z bliskim przyjacielem lub krewnym. Wielki terapeuta może zmienić życie.,
leki na lęk
benzodiazepiny
benzodiazepiny są dobrze uznanym leczeniem lęku i najlepiej są stosowane w ostrym lęku lub ataku paniki. Alprazolam jest najskuteczniejszą benzodiazepiną w atakach paniki i najlepiej stosować ją „w razie potrzeby”. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę; zwykle stosowane dawki wynoszą od 0,25 mg do 1 mg (rozpoczynają się od ½ Lub 1 tabletki 0,25 mg) w razie potrzeby. Należy ograniczyć stosowanie alprazolamu i ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadużywania leku. Należy przepisać ograniczone ilości.,
czasami, u mniejszości pacjentów, codzienne benzodiazepiny są uzasadnione. Zwykle sytuacja jest, gdy pacjent nie może tolerować nie uzależniające podejścia, takie jak leki przeciwdepresyjne. W przypadku bezsenności sporadyczny pacjent poradzi sobie tylko z benzodiazepinami, takimi jak klonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) ma właściwości przeciwlękowe i zwiotczające mięśnie. Należy ostrzec pacjentów o niebezpieczeństwach związanych z nadużywaniem alkoholu lub opioidów, a także o trudnościach, jakie mogą napotkać pacjenci po odstawieniu., Dla niektórych bardzo niespokojnych pacjentów jedynym tolerowanym lekiem jest benzodiazepina.
leki przeciwdepresyjne: trójpierścieniowe
starsze trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) są bardziej przydatne w niektórych rodzajach bólu (szczególnie bóle głowy) niż SSRI lub SNRI. Często będziemy używać TCA u pacjentów cierpiących na ból niespokojny, próbując leczyć zarówno ich lęk, jak i migrenę, aby zminimalizować stosowanie leków. Prototypem trójcyklicznym jest amitryptylina (Elavil). Amitryptylina jest niedroga i jest przydatna do przewlekłego codziennego bólu głowy, migreny, neuropatii, fibromialgii itp., Zaleca się, aby lekarze rozpoczynali od bardzo małych dawek amitryptyliny, przyjmowanej w nocy, 5 mg (½ tabletki 10 mg), powoli zwiększając dawkę do 20 lub 25 mg na dobę. Dawki można zwiększyć do 100 mg (lub więcej), ale działania niepożądane mogą ograniczać jego przydatność. Należą do nich sedacja, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy, przyrost masy ciała i zatrzymanie moczu. Inne TCA to nortryptylina, łagodniejsza forma amitryptyliny; doksepina, która ma mniej skutków ubocznych i jest pomocna w bezsenności; i protryptylina (Vivactil)., Protryptylina jest jednym z niewielu TCA, który nie powoduje przyrostu masy ciała, ale działanie antycholinergiczne ogranicza jej stosowanie.
leki przeciwdepresyjne: SSRI i SNRI
ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, nowsze SSRI i SNRI są często faworyzowane w stosunku do starszych TCA. Główne SSRI różnią się nieco profilem efektów ubocznych. Niektórzy pacjenci radzą sobie bardzo dobrze z jednym SSRI, ale nie z innym. Najczęstsze działania niepożądane to nudności, spacja, senność lub zmęczenie, suchość w ustach, lęk, bezsenność, zmniejszenie libido, impotencja, osłabienie, pocenie się, zaparcia, drżenie, biegunka i anoreksja., Ponadto, przyrost masy ciała może być poważnym problemem. W rzeczywistości przyrost masy ciała i seksualne skutki uboczne są najczęstszym powodem przerwania SSRI. Każdy z SSRI może zmniejszyć motywację.
ponieważ wiele zdarzeń niepożądanych jest związanych z dawką, jednym z kluczy do minimalizacji działań niepożądanych jest rozpoczęcie od małych dawek— „start low and go slow” (Tabela 1). Minimalizacja dawki może na przykład zmniejszyć sedację lub seksualne skutki uboczne. Zgodność jest zwiększona, gdy SSRI są powoli miareczkowane. Początkowy lęk obserwowany w przypadku SSRI często ustępuje, jeśli stosuje się wystarczająco niskie dawki.,
czasami będziemy używać kombinacji starszych TCA (zwykle w nocy) i SSRI rano. Jeden z SNRI, duloksetyna, ma kilka wskazań bólowych i GAD, co czyni go użytecznym narzędziem w leczeniu współistniejącej migreny pacjenta. Tabela 2 podkreśla bardziej skuteczne SSRI i SNRI na nastrój i bóle głowy wymienione poniżej.
główne SSRI
są bardziej skuteczne w przypadku nastrojów niż bólów głowy.,
Fluoksetyna (Prozac, generyczna) jest dostępna w postaci pulwulek 10, 20 i 40 mg, tabletek z kreską 10 mg lub płynu (20 mg / 5 mL). Prozac Weekly to kapsułka podawana raz w tygodniu w dawce 20 mg na dobę. Fluoksetyna jest prototypowym SSRI, który był używany w dziesiątkach milionów ludzi. Fluoksetyna jest długo działającym SSRI z ugruntowaną historią. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi od 4 do 6 dni, ale aktywny metabolit, norfluoksetyna, ma okres półtrwania w fazie eliminacji od 4 do 16 dni. Długi okres półtrwania jest na ogół zaletą w unikaniu zespołu odstawienia tesri., Ważne jest, aby rozpocząć od małych dawek SSRI; 5 lub 10 mg fluoksetyny jest dobrym punktem wyjścia. Wielu pacjentów zgłasza początkowy niepokój (lub nawet panikę) z SSRI, a jeśli są na wystarczająco niskiej dawce, są one mniej prawdopodobne, aby przerwać leczenie. Pacjenci mogą rozpocząć od ½ Tabletki 10 mg fluoksetyny. W ciągu 4 do 10 dni dawkę można zwiększyć do 10 lub 20 mg. Skuteczna dawka w przypadku migreny lub napięciowego bólu głowy jest bardzo zróżnicowana, od 5 mg na dobę do 60 mg (lub więcej). Formalne badania nad fluoksetyną w zapobieganiu bólom głowy przyniosły mierne wyniki. Większość pacjentów przyjmuje dawkę 20 mg na dobę., Łagodniejszy ból głowy typu Napięcie często reaguje na niskie dawki (10 lub 20 mg). Podobnie jak w przypadku TCAs, niższe dawki SSRI są stosowane na ból głowy niż w przypadku poważnej depresji. U niektórych pacjentów SSRI faktycznie nasilają bóle głowy. Fluoksetyna jest inhibitorem układu cytochromu P450 (CYP450) 2D6 oraz, w mniejszym stopniu, CYP450 3A4.
Sertraline (Zoloft, generic) jest dostępny w tabletkach dzielących 25, 50 i 100 mg. Sertralina działa nieco krócej; okres półtrwania wynosi 26 godzin leku macierzystego i 62 do 104 godzin aktywnego metabolitu., Ponieważ okres półtrwania jest krótszy niż w przypadku fluoksetyny, pacjenci są czasami w stanie przerwać sertralinę na 1 lub 2 dni i złagodzić seksualne skutki uboczne. Jednakże, przy krótszym okresie półtrwania, zespół odstawienia jest czasami postrzegany w przypadku sertraliny. Zwykle zaczynam od 25 mg lub ½ tabletki 25 mg i powoli zwiększam; średnia dawka leku przeciwdepresyjnego wynosi od 75 do 150 mg, ale zwykle dawka bólu głowy wynosi około 50 mg. Podczas gdy wielu pacjentów przyjmuje 100 mg lub więcej na bóle głowy, większość pacjentów utrzymuje się na niższych dawkach. Koszt tabletek 50 mg i 100 mg jest w przybliżeniu taki sam., W większych dawkach sertralina jest inhibitorem CYP450 2D6 i 3A4.
Paroxetine (Paxil, generic) jest dostępny w tabletkach 10, 20, 30 i 40 mg. Preparat Paxil CR (kontrolowane uwalnianie) jest dostępny w dawkach 12,5 mg i 25 mg. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 21 godzin, bez aktywnego metabolitu. Paroksetyna jest na ogół bardzo dobrze tolerowana. Zwykle zaczynam od ½ Tabletki 10 mg i powoli zwiększam do 10 lub 20 mg; wielu pacjentów potrzebuje 30 do 60 mg na depresję. Inną opcją jest rozpoczęcie od 12,5 mg CR i miareczkowanie w razie potrzeby do 25 mg CR. Ważne jest, aby powoli odstawiać paroksetynę, aby zminimalizować odstawienie., Paroksetyna (SSRI) odstawienie składa się z jednego do kilku dni (i czasami dłużej) objawów grypopodobnych, złego samopoczucia, zawrotów głowy i astenii. To często idzie niezgłoszone do lekarza. Zarządzanie odstawieniem może być trudne; czasami dodanie fluoksetyny może pomóc w odstawieniu krótko działającego SSRI. Paroksetyna jest silnym inhibitorem układu CYP450 2D6 oraz, w mniejszym stopniu, 3A4.
Citalopram (Celexa, generic) jest dostępny w tabletkach 20 mg i 40 mg, które są dzielone. Średni końcowy okres półtrwania wynosi około 35 godzin., Cytalopram ma czysty profil w odniesieniu do enzymów CYP450. Jest to wybitny lek przeciwdepresyjny z bardzo dobrymi osiągnięciami i jest dobrze tolerowany. Działania niepożądane są podobne do innych leków z grupy SSRI. Jak zawsze zaczynamy od małych dawek, połowy tabletki 20 mg przez 4 do 6 dni, a następnie do 20 mg na dobę. Objawy odstawienne były nietypowe w przypadku stosowania cytalopramu. Jego użycie w większości ustąpiło miejsca escitalopramowi, ale ze względu na niższy koszt, citalopram jest przydatny.
Vilazodon (Viibryd) jest nowszym SSRI o podwójnym mechanizmie działania., Vilazodon jest dobrze tolerowany, a pacjenci mogą mieć mniej problemów z przyrostem masy ciała i seksualnymi skutkami ubocznymi. Lek jest dostępny w tabletkach 10, 20 i 40 mg. Zaczynamy od ½ lub jednej tabletki 10 mg i powoli zwiększamy do 20 lub 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) jest nowszą, bardziej selektywną wersją citalopramu i jest dość dobrze tolerowany. Jest metabolizowany głównie przez wątrobę. Escitalopram ma korzystny profil efektów ubocznych, ale działania niepożądane są podobne do innych leków z grupy SSRI. Escitalopram jest dostępny w tabletkach 10 i 20 mg., Zaczynamy od ½ Tabletki 10 mg przez 4 do 6 dni, a następnie zwiększamy do 10 mg na dobę. Objawy odstawienia są stosunkowo niezwykłe z escitalopram; jest dość czysty, jeśli chodzi o interakcje leków. Escitalopram stał się jednym z najbardziej przepisanych leków przeciwdepresyjnych w Stanach Zjednoczonych.
głównymi SNRI
są wenlafaksyna (Effexor XR) i Desvenlafaksyna (Pristiq). Długo działająca wenlafaksyna jest dostępna w dawkach 37,5 mg, 75 mg i 150 mg. Wenlafaksyna jest wybitnym lekiem przeciwdepresyjnym ze względu na skuteczność i tolerancję., Generyk jest dostępny, ale nie działa konsekwentnie. Desvenlafaksyna jest nowszą formą wenlafaksyny, która jest bardzo dobrze tolerowana. Jest on dostępny w dawkach 50 i 100 mg i jest zwykle rozpoczynany od 50 mg; ostateczna dawka waha się od 50 do 100 mg na dobę.
zasadniczo wenlafaksyna i desvenlafaksyna są SSRI w małych dawkach; w wyższych dawkach, poziom noradrenaliny, a nie dopaminy, są naruszone. Są bardzo dobrze tolerowane, z mniejszym przyrostem masy ciała i seksualnych skutków ubocznych niż niektóre z innych leków przeciwdepresyjnych., Wenlafaksyna ma niewiele interakcji z enzymami CYP450, co czyni ją dość czystym lekiem. Zwykle zaczynamy od 37,5 mg i postępujemy do 75 mg, z typową dawką u pacjentów z bólem głowy jest 75 mg lub 150 mg. Effexor XR jest szczególnie dobrze tolerowany. Jest to bardzo przydatne u pacjentów z bólem głowy, którzy jednocześnie lęk i depresja. Długotrwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi może wystąpić podczas stosowania większych dawek, szczególnie 250 mg lub więcej na dobę. Niższe dawki nie zwiększają ciśnienia krwi., Chociaż ból głowy jest potencjalnym efektem ubocznym wenlafaksyny i desvenlafaksyny, nie był on większy niż częstość placebo w badaniach. Nudności, zaparcia, senność, suchość w jamie ustnej, zawroty głowy, bezsenność i pobudzenie są obserwowane częściej niż w grupie placebo. Jeśli jednak dawki pozostają małe, wenlafaksyna i desvenlafaksyna są dobrze tolerowane. Podczas gdy wenlafaksyna i desvenlafaksyna są mniej skuteczne niż TCA na ból lub ból głowy, ich skuteczność w lęku i depresji, a Ich tolerancja, czynią je bardzo przydatne leki.,
Duloksetyna (Cymbalta) ma trzy wskazania przeciwbólowe i jest bardzo skutecznym lekiem przeciwdepresyjnym. Duloksetyna zwiększa zarówno serotoninę, jak i noradrenalinę. Jest on dostępny w kapsułkach 20, 30 i 60 mg. Duloksetyna może być pomocna w leczeniu bólu głowy, a także lęku/depresji. Zazwyczaj stosowana dawka wynosi 60 mg na dobę w leczeniu depresji; dawka początkowa wynosi 20 lub 30 mg, zwiększana przez kilka dni do tygodni. Działania niepożądane obejmują m.in. nudności, suchość w ustach, lęk, zmęczenie, letarg, skutki seksualne i przyrost masy ciała. Stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą. Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP450 2D6., Jest o wiele bardziej skuteczny w przypadku nastrojów (w tym lęku i depresji) niż w przypadku bólu.
różne leki
oprócz leków przeciwdepresyjnych i benzodiazepin przydatne są różne inne leki.
u pacjentów z migreną ze spektrum afektywnego dwubiegunowego często stosuje się leki przeciwpsychotyczne, takie jak kwetiapina (Seroquel) i arypiprazol (Abilify). Te dwa leki mogą być szczególnie pomocne w zarządzaniu lęku i depresji.
niektóre leki przeciwdrgawkowe mogą być korzystne., Gabapentyna zwiększa neuroprzekaźnik kwasu γ-aminomasłowego (GABA), który uspokaja mózg. Gabapentyna może zmniejszać niektóre rodzaje bólu, a niektórzy pacjenci uważają ją za pomocną w przypadku lęku lub bezsenności. Pregabalina (Lyrica) jest nowszą formą gabapentyny i może być korzystna.
leki zwiotczające mięśnie są przydatne u niektórych niespokojnych pacjentów. Preferuje się nie uzależniające leki zwiotczające mięśnie, takie jak cyklobenzapryna. Mogą one być pomocne w przypadku towarzyszącej bezsenności.
lęk jest powszechnie spotykany u pacjentów z bólem i bólem głowy., Podobnie jak migrena, lęk jest dziedziczną kondycją fizyczną. U pacjentów z bólem głowy, ból może napędzać niepokój, i niepokój może zwiększyć ból. W przypadku leków, leki przeciwdepresyjne pozostają podstawą leczenia zapobiegawczego; benzodiazepiny są stosowane oszczędnie. W leczeniu należy również stosować różne podejścia nielecznicze, takie jak psychoterapia, joga, ćwiczenia itp. Dla jakości życia, ważne jest, aby w leczeniu lęku i innych chorób współistniejących psychiatrycznych oprócz leczenia bólu.