JOP. Journal of the Pancreas (Polski)

słowa kluczowe

martwica tkanki tłuszczowej; zapalenie trzustki, alkoholowe; Panniculitis

wprowadzenie

Panniculitis definiuje się jako zapalenie warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej leżącej u podłoża naskórka skóry. Enzymatyczne lub trzustkowe zapalenie panniculitis jest rodzajem panniculitis, które wynika z zmydlenia lub martwicy tłuszczu wtórnego do działania wyzwolonych enzymów trzustkowych w chorobach trzustki ., Panniculitis trzustki dotyka 2-3% wszystkich pacjentów z chorobami trzustki . W 40% przypadków związanych z indukowaną przez trzustkę podskórną martwicą tkanki tłuszczowej, objawem były zmiany skórne .

obraz kliniczny panniculitis trzustki składa się z delikatnych blaszek rumieniowych i guzków o wielkości 1-2 cm, zwykle znajdujących się w dystalnych częściach kończyn dolnych (wokół kostek i przedtibialnych regionów nóg) i tylko sporadycznie na ramionach i tułowiu. W łagodniejszych przypadkach guzek może być pojedynczy i może rozwiązać się bez owrzodzenia., W innych przypadkach guzki mogą być zmienne i mogą przekształcić się w jałowe martwicze ropnie, które samoistnie owrzodzą wydzielając gruby brązowy tłusty materiał, z powodu martwicy tłuszczu upłynniającego. W bardzo wczesnym stadium panniculitis trzustki, wzór przegrody panniculitis widać charakteryzuje się naciekiem limfoplazmatycznym wzdłuż włóknistej przegrody otaczającej podskórne lobule tłuszczowe i wokół naczyń krwionośnych skóry.,

CASE REPORT

przedstawiamy przypadek 29-letniego mężczyzny, alkoholika i palacza, który w jeden dzień po spożyciu alkoholu wystąpił z ostrym bólem brzucha. W dniu przyjęcia jego parametry życiowe były w normie, a przy badaniu brzucha była tylko tkliwość nadbrzuszu. 12. dnia od wystąpienia ostrego bólu brzucha zmiany skórne pojawiły się jako delikatne blaszki rumieniowe na lewej kostce, na przedbiałkowych obszarach obu nóg i wzdłuż przyśrodkowego aspektu grzbietu prawej stopy. Tego samego dnia, guzek rumieniowaty 0.,Rozmiar 5 cm pojawił się w pobliżu podstawy drugiego palca na grzbiecie prawej stopy (ryc. 1).

wartość hemoglobiny wynosiła 12,6 g/dL (zakres odniesienia: 13,5-17,0 g / dL), całkowita liczba krwinek białych wynosiła 10 600 mm-3 (zakres odniesienia: 4 000 – 11 000 mm-3), profil krzepnięcia i liczba płytek krwi w normie., Stężenie amylazy w surowicy wynosiło 838 J.M./L (zakres odniesienia: 0-96 J. M./L), stężenie lipazy w surowicy wynosiło 96 J. M./L (zakres odniesienia: 0-190 J. M./L), a inne badania laboratoryjne były prawidłowe. RTG klatki piersiowej, elektrokardiogram i endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego były w normie. USG jamy brzusznej wykonane w dniu przyjęcia – tj. dwa dni po wystąpieniu ostrego bólu brzucha-wykazało rozlany obrzęk trzustki, sugerujący ostre zapalenie trzustki. Ósmego dnia u pacjenta stwierdzono pogorszenie stanu klinicznego w postaci nawracających epizodów gorączki (temperatura 38,2 °C) i tachykardii (częstość tętna 134 uderzeń/min)., Ósmego dnia od klinicznego wystąpienia ostrego zapalenia trzustki wykonano tomografię komputerową wzmocnioną kontrastem jamy brzusznej (ryc. 2). Ujawnił cechy sugerujące ciężkie ostre zapalenie trzustki z martwicą trzustki. W celu potwierdzenia zakażenia martwicy trzustki, które występuje często w drugim tygodniu ciężkiego ostrego zapalenia trzustki, przezskórne aspiracje cienkoigłowe prowadzone metodą ultrasonograficzną przeprowadzono dziewiątego dnia od klinicznego wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Nie było wzrostu organizmów na kulturach aspiratu.,

zmiana skórna, która pojawiła się 12.dnia od klinicznego wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, trwała 15 dni i ustąpiła samoistnie po zachowawczym leczeniu ostrego zapalenia trzustki., Chirurgiczna biopsja skóry wykazała naciek limfoplazmatyczny wzdłuż przegrody włóknistej otaczającej podskórne lobule tłuszczowe i wokół naczyń krwionośnych skóry, co sugeruje panniculitis przegrody, bardzo wczesne stadium panniculitis trzustki (ryc. 3). Kolejne badanie ultrasonograficzne 20. dnia wykazało dobrze zorganizowaną masę zapalną o wymiarach 8×4 cm W i wokół trzustki, co sugeruje zorganizowaną martwicę trzustki.

ostre zapalenie trzustki leczono zachowawczo i pacjent wyzdrowiał. U pacjenta nie stwierdzono objawów w ciągu 6 miesięcy obserwacji. Całkowite ustąpienie zapalenia trzustki bez zmian łojowych stwierdzono podczas badania ultrasonograficznego.,

dyskusja

najczęstsze zaburzenia trzustki związane z panniculitis trzustki są ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki (szczególnie związane z alkoholem) i raka trzustki (zwykle rak acynarokomórkowy, rzadziej rak wysepkowy ). Rzadko występują inne zaburzenia trzustki związane z panniculitis trzustki, w tym pourazowe zapalenie trzustki , pseudocysty trzustki , pancreas divisum i naczyniowe przetoki trzustkowe ., Ostatnio donoszono o występowaniu panniculitis trzustki w związku z pierwotnym zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespołem hemofagocytarnym . Patogeneza jest wciąż nieznana, ale uwalniane enzymy trzustkowe, takie jak trypsyna, mogą zwiększać przepuszczalność mikrokrążenia i kanałów limfatycznych . Lipaza lub amylaza powoduje następnie podskórną martwicę tłuszczu w płatkach. Zmydlanie tłuszczu w połączeniu z wtórnym zapaleniem panniculitis powoduje „lobular panniculitis”, charakterystyczne dla panniculitis trzustki., Rozpoznanie zapalenia panniculitis często wymaga głębokiej biopsji skóry. Najważniejszą cechą histologiczną jest lokalizacja procesu zapalnego. Zapalenie przede wszystkim w przegrodzie włóknistej jest wyznaczony jako przegrody panniculitis, natomiast komórki zapalne głównie w tłuszczowych lobules desygnować lobular panniculitis. W bardzo wczesnym stadium panniculitis panniculitis trzustki, wzorzec przegrody zapalnej charakteryzujący się naciekiem limfoplazmatycznym w przegrodzie włóknistej otaczającej podskórne lobule tłuszczowe został opisany przez Ball i wsp. ., Ten typ panniculitis przegrody międzykomorowej był również spotykany u naszego pacjenta jako marker skórny bardzo wczesnego stadium panniculitis trzustki wskazujący na ostre alkoholowe zapalenie trzustki, co zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym próbki biopsji skóry.

ogólnie rzecz biorąc, główną cechą histopatologiczną panniculitis trzustki jest głównie lobular panniculitis bez zapalenia naczyń . Obserwuje się naciek zapalny z przewagą granulocytów obojętnochłonnych otaczających ogniska podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej., Ta koagulacyjna martwica tkanki tłuszczowej trzustki charakteryzuje się zbiorem „komórek duchowych”, które są bezjądrzastymi adipocytami zawierającymi wewnątrzcytoplazmatyczny drobny granulowany materiał bazofilowy (zwapnienie) z zmydlania tłuszczu wtórnego do działania wyzwolonych enzymów trzustkowych na tłuszcz podskórny . Odporność błony komórek tłuszczowych na lipazę powoduje powstawanie cienistych ścian komórkowych („komórek duchopodobnych”), a kwasy tłuszczowe łączą się z wapniem, tworząc mydła wapniowe. W znacznie starszych zmianach naciek jest bardziej ziarniniakowy zawierający spienione histiocyty i wielojądrowe komórki olbrzymie.,

ostre zapalenie panniculitis klasyfikuje się jako „panniculitis bez choroby ogólnoustrojowej”, zwykle z powodu urazu lub narażenia na przeziębienie, oraz „panniculitis z chorobą ogólnoustrojową”, zwykle z powodu chorób naczyń kolagenowych, chorób trzustki i zaburzeń limfoproliferacyjnych .

’Septal panniculitis without vasculitis', szczególnie na przedniej nodze, jest diagnostyczny rumień guzowaty, ale może być również postrzegany w bardzo wczesnym stadium panniculitis trzustki związane z ostrym zapaleniem trzustki, twardziną, eozynofilowym zapaleniem powięzi, dermatomyositis i necrobiosis lipoidica diabeticorum., „Septal panniculitis with vasculitis” jest diagnozą skórnego zapalenia wielostawowego związanego z ziarniniakową chorobą jelit .

„Lobular panniculitis without vasculitis” jest często związane z chorobami trzustki, a także występuje z chorobami układowymi, takimi jak choroba Webera Christiana (układowe guzkowe zapalenie panniculitis), toczeń rumieniowaty, sarkoidoza, ziarniniak Anulare, choroba Sweeta związana z niedoborem alfa1-antytrypsyny, głębokie zakażenia grzybicze i nagła utrata masy ciała po operacjach przewodu pokarmowego., „Lobular panniculitis with vasculitis” jest charakterystyczne dla guzkowego zapalenia naczyń i rumienia induratum .

leczenie z wyboru w panniculitis trzustki jest leczenie podstawowej choroby trzustki . Ustępowanie panniculitis po umieszczeniu stentu przewodu trzustkowego w przewlekłym zapaleniu trzustki zostało zgłoszone przez Lambiase et al. . Chirurgiczna korekcja anatomicznej anomalii przewodu trzustkowego lub pseudocysty trzustki może spowodować całkowite ustąpienie zapalenia panniculitis. Rokowanie jest gorsze w przypadku panniculitis trzustki związanego z rakiem trzustki .,

wnioski

panniculitis przegrody bez zapalenia naczyń i martwicy tkanki tłuszczowej lub zmydlenia (poza klasycznym wzorem płatowym panniculitis trzustki) oznacza bardzo wczesne stadium panniculitis trzustki. Ta rzadka skórna manifestacja jest postrzegana w ostrym alkoholowym zapaleniu trzustki, szczególnie u mężczyzn.

leczenie panniculitis trzustki jest przede wszystkim wspomagające i zależy od podstawowej patologii trzustki, która może obejmować operację LUB leczenie endoskopowe.

1. Dahl PR, Su WP, Cullimore KC, Dicken CH. Panniculitis trzustki., J Am AcadDermatol 1995; 33: 413-17.
2. Sibrack LA, Goutermann IH. Skórne objawy chorób trzustki. Cutis 1978; 21: 763-8.
3. Saag KG, Niemann TH, Warner CA, Naides SJ. Podskórna martwica tkanki tłuszczowej trzustki związana z ostrym zapaleniem stawów. J. 1992; 19: 630-2.
4. Sanchez MH, Fernandez RS, Gomez-Calcerrada Mr.pojedynczy guzek panniculitis trzustki. Dermatologia 1996; 193: 269.
5. Ball NJ, Adams SP, Marx LH, Enta T. możliwe pochodzenie martwicy tkanki tłuszczowej trzustki jako septalpanniculitis. J Am AcadDermatol 1996; 34: 362-4.
6. Freedberg Irwin M., Fitzpatrick ' s Dermatology in General Medicine. 6. ed. Nowy Jork, NY, USA: McGraw Hill. Ten.I 1052-3, 1062.2004.
7. Millns JL, Evans HL, Winkelmann RK. Związek raka wyspowokomórkowego trzustki z podskórną martwicą tkanki tłuszczowej. Am J Dermatopathol 1979; 1:273-80.
8. Lee MS, Lowe PM, Nevell DF, Fryer J, Le Guay J. martwica tkanki tłuszczowej podskórnej po urazowym zapaleniu trzustki. Australas J. 1995; 36:196-8.
9. Haber RM, Assaad DM. Panniculitis związane z trzustki divisum. J Am Academia 1986; 14: 331-4.
10. Requena L, Sanchez Yus E. Panniculitis., Część-II. Mostly lobular panniculitis J am AcadDermatol 2001; 45: 325.
11. Martinez-Escribano JA, Pedro F, Sabater V, Quecedo E, Navarro V, Aliaga A. ostre wysiękowe i trzustkowe zapalenie panniculitis u pacjenta z pierwotnym zakażeniem HIV i zespołem hemofagocytarnym. Br J Dermatol 1996; 134: 80 4-7.
12. van der Zee JA, van Hillegersberg R, Toonstra J, Gouma DJ. Guzki podskórne wskazujące na chorobę trzustki: panniculitis trzustki. Dig Surg 2004; 21: 275-6.
13. Moschella SL, Hurley HJ. Dermatologia. 3. ed. WB Saunders 1993; 1316-7.,
14. Champion RH, Burton JL, Ebling F. Podręcznik dermatologii, VI wyd.III. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 1998:2413-5.
15. Lambiase P, Seery JP, Taylor-Robinson SD, Thompson JN, Hughes JM, Walters JR. Resolution of panniculitis after place of pancreatic duct stent in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1835-7.