Gdy ciąża nie powiodła się na początku

, ciąża stanowi znaczne zagrożenie dla zdrowia kobiety, a odróżnienie ciąży normalnej od nieprawidłowej może być trudne dla klinicysty. Czas od dodatniego testu ciążowego moczu (UPT) do potwierdzonej trwałej ciąży może wynosić kilka tygodni, podczas których mogą wystąpić skurcze, plamienia i brak wczesnych objawów ciąży, z których wszystkie mogą prowadzić do niepokoju u pacjentki.

głównym celem klinicysty jest potwierdzenie lokalizacji i żywotności ciąży., Diagnozowanie normalnego wewnątrzmacicznego, nieprawidłowego wewnątrzmacicznego lub nieprawidłowo zlokalizowanej ciąży może być skomplikowane i jest integralną dla zarządzania ciąży. Niektóre warunki (np. ciąża pozamaciczna, ciąża trzonowa) mogą nie tylko nie doprowadzić do żywych porodów, ale także nałożyć znaczną zachorowalność i śmiertelność matek, chyba że zostaną niezwłocznie leczone. Termin wczesna utrata lub niepowodzenie ciąży (EPF) odnosi się do nieżywotnej ciąży wewnątrzmacicznej z pustym workiem ciążowym lub workiem ciążowym zawierającym zarodek lub płód bez aktywności serca w ciągu pierwszych 12 6/7 tygodnia ciąży.,1 jednocześnie przedwczesne założenie braku żywotności ciąży może skutkować nadmierną diagnozą EPF i nieodwracalnymi metodami leczenia w przypadku bardzo wczesnych, ale potencjalnie żywotnych ciąż. To może być szkodliwe, gdy ciąża jest pożądana. Ponieważ błędne zdiagnozowanie ciąży jako nieudanej niesie ze sobą potencjalnie bardziej szkodliwe konsekwencje niż opóźnienie w zdiagnozowaniu nieudanej ciąży, cel specyficzny dla kryteriów diagnozy braku żywotności wynosi 100%.,2 sformułowanie tego celu w kontekście kilku dużych badań wieloośrodkowych wymagało zakwestionowania wcześniejszych ograniczeń diagnostycznych i terminów. Konsekwencją była niedawna zmiana wytycznych dotyczących diagnozowania EPF, która z jednej strony zaostrzyła kryteria, a z drugiej pozwoliła na dłuższy czas oczekiwania przed ostatecznym stwierdzeniem braku rentowności.,3,4 tutaj przeglądamy aktualne wytyczne i dostępną literaturę na temat wczesnej diagnozy ciąży( do 12 6/7 tygodnia ciąży), lokalizacji i identyfikacji żywotności, jak również opcje zarządzania i poradnictwa.

Diagnostyka ciąży

w większości przypadków u kobiet w wieku rozrodczym diagnozę ciąży przeprowadza się za pomocą dodatniego testu ciążowego (z użyciem moczu lub krwi)., Można to zrobić, gdy kobieta przewiduje ciążę lub rozwija normalne objawy związane z ciążą (takie jak brak miesiączki, nudności i wymioty oraz tkliwość piersi) lub nieprawidłowe objawy związane z ciążą (nietypowe krwawienie z pochwy, ból pleców lub podbrzusza) lub nawet objawy niestabilności klinicznej (zagrażające życiu krwawienie z pochwy, Epizod omdlenia itp.).

ludzka gonadotropina kosmówkowa

test ciążowy w obecnym użyciu polega na wykryciu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w moczu lub krwi kobiety., hCG jest hormonem glikoproteiny aminoakidowej 237 wytwarzanym głównie przez komórki syncytiotrophoblastów i składa się z podjednostek alfa i beta. Jego główną funkcją jest stymulowanie produkcji progesteronu przez ciałko żółte do około 14 tygodnia ciąży. W normalnej ciąży singleton hCG zaczyna rosnąć już 6-12 dni po owulacji i osiąga szczyt 100 000 w ~10 tygodniu ciąży, po czym powoli spada do plateau 20 000 mIU / mL w połowie drugiego trymestru, gdzie pozostaje do porodu.,5,6

chociaż beta hCG jest dominującą formą hCG w moczu kobiet w ciąży, domowe testy ciążowe są przeznaczone do wykrywania zarówno hCG, jak i beta hCG. Czułość testów dostępnych bez recepty różni się znacznie w zależności od marki i waha się od 0,4 do 6,3 J.M./L (pomimo deklarowanej przez producenta czułości 25 J. M./L).8

większość testów serum są teraz zaprojektowane do pomiaru hCG i hCG-beta równo. Czułość obecnych ilościowych testów ciążowych wynosi ~25 J. M. / L i 1 J. M. / L odpowiednio dla testów enzymatycznych i testów fluoroimmunologicznych., Górna granica zakresu odniesienia wynosi ~3 J. M./L u kobiet w ciąży <50 lat i ~5, 4 J. M./L u kobiet >50 lat.9

ocena ultrasonograficzna wczesnej ciąży

zastosowanie ultrasonografii (U/S) w położnictwie i ginekologii sięga 1958 roku, kiedy Donald et al. opublikował swoje doświadczenia dotyczące identyfikacji mas brzusznych za pomocą U / S w Lancecie.,10 od tego czasu badanie U/S stało się prawie powszechne w krajach rozwiniętych w ramach rutynowej opieki prenatalnej i służy do diagnozowania ciąży, ustalania jej lokalizacji i żywotności oraz oceny anatomii płodu, wzrostu i pozycji łożyska. Ultradźwięki stały się preferowaną metodą oceny żywotności ciąży od 1987 roku, kiedy to podejście przezpochwowe stało się powszechnie dostępne.11,12 od tego czasu zaproponowano kryteria nieżywotnej ciąży.

ciąża jest określana jako żywotna, jeśli może doprowadzić do narodzin noworodka.,2,12 dwa główne kryteria, które muszą być spełnione, aby ciąża była zdolna do życia, to normalne miejsce w macicy i potencjalnie zdolny do życia płód.

lokalizacja

kluczowe znaczenie ma terminowe określenie prawidłowej lokalizacji ciąży w obrębie macicy. Diagnoza ciąży wewnątrzmacicznej jest najczęściej dokonywana z U/ S, na podstawie identyfikacji wewnątrzmacicznego worka ciążowego położonego w kierunku dna oka z co najmniej workiem żółtkowym lub biegunem płodowym z biciem serca lub bez (ryc. 1).,

znaleziska worka ciążowego, ale bez worka żółtkowego lub bieguna płodowego, tradycyjnie nie były uważane za wykluczające nieprawidłowo zlokalizowaną ciążę ze względu na możliwość, że wizualizowany worek jest pseudozaką w związku z ciążą pozamaciczną. Paradygmat ten, a tym samym sam termin pseudosac, został jednak ostatnio zakwestionowany ze względu na przewagę przypadków, w których okrągłe pobranie płynu w macicy w połączeniu z pozytywnym testem ciążowym wskazywały na ciążę wewnątrzmaciczną.,13,14

żywotność

kryteria żywotności mogą się różnić w różnym wieku ciąży. W żywotnej ciąży singleton, korelacja między ciąża datowania, poziom hCG, i U / S odkrycia zostały opisane, choć istnieje pewna zmienność w kamieniach milowych. Oczekuje się, że zarodek wzrośnie o co najmniej 0,2 mm / dobę, a worek ciążowy o co najmniej 1 mm / dobę.15

w wielu przypadkach pojedynczy punkt pomiaru hCG nie jest diagnostyka ani żywotności ciąży, lub jego lokalizacji; raczej trend hCG jest znacznie bardziej pomocne w rozróżnianiu tych., Przy normalnej ciąży wewnątrzmacicznej oczekuje się, że hCG wzrośnie o co najmniej 53% w ciągu 48 godzin, a odchylenie od tej tendencji może wskazywać na nienaturalną ciążę wewnątrzmaciczną lub nienormalnie zlokalizowaną ciążę. Co ważne, obserwacja normalnego wzrostu niekoniecznie wyklucza możliwość nieprawidłowej wewnątrzmacicznej lub nieprawidłowo zlokalizowanej ciąży.18 Po potwierdzeniu żywotności IUP hCG nie musi być dalej trendowany., Aby opisać korelację między poziomem hCG i U / S ustaleń, termin „Strefa dyskryminacyjna” (tabela) pojawił się i jest używany do określenia wartości hCG, powyżej której wewnątrzmaciczny worek ciążowy jest konsekwentnie postrzegane na U / S w normalnych ciąż.13 Strefa dyskryminacyjna jest specyficzna dla instytucji i zwykle waha się między 1500 a 3500 mIU/mL. Jednak należy zwrócić uwagę, aby spersonalizować stosowanie strefy dyskryminacyjnej, ponieważ istnieją pewne scenariusze kliniczne, które powodują odchylenie krzywej hCG i U / S ustaleń od oczekiwanego wzorca., Przykładem jest wczesna ciąża wielokrotnego rzędu, która niekoniecznie musi mieć taki sam związek między poziomem hCG a wynikami U / S i wyższym dyskryminującym poziomem hCG (~3000 mIU/mL).

wczesna niepowodzenie ciąży

termin „wczesna utrata ciąży” lub EPF odnosi się do niewyżywalnej ciąży wewnątrzmacicznej z pustym workiem ciążowym lub zawierającym zarodek lub płód bez aktywności serca w ciągu pierwszych 12 6/7 tygodnia ciąży. EPF występuje u 15% wszystkich klinicznie rozpoznanych ciąż i najczęściej wynika z spontanicznej nieprawidłowości chromosomalnej zarodka., W zależności od prezentacji klinicznej i wyników badań klinicznych EPF można podzielić na kilka kategorii.

ciąża Anembryoniczna, znana również jako Krwawa komórka jajowa: EPF charakteryzuje się brakiem rozwoju zarodka, gdy worek ciążowy osiągnie 25 mm (ryc. 3A).
śmierć zarodka / płodu jest również znana jako nieudana aborcja. Charakteryzuje się to IUP z embrionem, który albo nigdy nie rozwinął bicia serca, albo który wcześniej miał bicie serca, ale teraz go nie ma (ryc. 3b).
poronienie samoistne charakteryzuje się wcześniej zaobserwowanym IUP, a następnie skurczami i krwawieniami., Samoistna aborcja może być całkowita, ponieważ macica wydala produkty poczęcia (POCs) samodzielnie lub nieunikniona, z otwartym os i workiem ciążowym w dolnym segmencie macicy.

Tradycyjne dane dotyczące EPF wykorzystywały długość zad korony 5 mm bez aktywności serca lub Pusty Worek ciążowy 16 mm jako kryteria diagnostyczne.11,12 Ostatnie prospektywne badania wykazały jednak, że 8.,3% fałszywie dodatni wskaźnik z tą długością korony i 4,4% fałszywie dodatni wskaźnik z tą średnicą worka ciążowego. W tych badaniach konieczne było osiągnięcie wskaźnika fałszywie dodatniego 0%, długości zad korony 5,3 mm bez aktywności serca lub pustego worka ciążowego 21 mm. ta sama grupa wykazała również, że pusty worek ciążowy 7 dni od początkowej identyfikacji worka był w 100% diagnostyczny EPF.,1,3,4 w odpowiedzi, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wydał w maju 2015 zaktualizowany Biuletyn praktyk z kryteriami diagnostycznymi EPF zawierającymi wytyczne od Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Nowe wytyczne pozwalają na diagnozę EPF w sytuacjach podsumowanych w tabeli 2 (z biuletynu AGOG #150, Maj 2015). Nowe kryteria dotyczące EPF są mniej rygorystyczne, co pozwala na wydłużenie czasu oczekiwania przed diagnozą EPF, a tym samym zminimalizowanie liczby fałszywie dodatniej. Jeśli diagnoza jest w ogóle wątpliwości, seryjny U / S ocena jest zalecana.,

niektóre wyniki badań U/S mogą sugerować ciążę nie do przeżycia. Aby dodać do powyższej listy, dodatkowe ustalenia dotyczące EPF to: bradykardia płodu, znak rozszerzonej amnezji i nieprawidłowości worka żółtkowego (rozmiar >6 mm, nieprawidłowe położenie, Liczba lub echogeniczność).15,19,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,20,”Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę, to ryzyko odroczenia diagnozy u pacjentów ze złożonością medyczną, chęć kontynuowania ciąży przez pacjentkę lub chęć osiągnięcia 100% pewności przed interwencją. Należy przeprowadzić dyskusję z pacjentem na temat możliwych wyników, która powinna prowadzić do dalszego postępowania diagnostycznego i klinicznego.

ponieważ przypisanie szacowanej daty porodu jest często trudne ze względu na Nieznany/niedokładny LMP, większość kryteriów na wykresie opiera się na ustaleniach U / S i ich zmianach w czasie, a nie na wieku ciążowym., Tak więc pacjent powinien być obserwowany z szeregowych poziomów hCG i powtórzyć U / S w 7-14 dni. Ponadto, jeśli nie ma IUP, dokonuje się diagnozy ciąży o nieznanym położeniu (pul) i należy poinformować pacjentkę o objawach ostrzegawczych ciąży pozamacicznej.

ujawnienia:

żaden z autorów nie zgłasza konfliktu interesów w odniesieniu do treści tego artykułu.

Doubilet PM. Badanie ultrasonograficzne pierwszego trymestru ciąży. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
, Kryteria diagnostyczne ciąży nieuleczalnej na początku pierwszego trymestru ciąży. USG Q, 2014. 30(1):3-9.
Worek ciążowy i wzrost zarodka nie są przydatne jako kryteria definiowania poronienia: wieloośrodkowe badanie obserwacyjne. USG Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Ograniczenia aktualnych definicji poronienia przy użyciu średniej średnicy worka ciążowego i pomiarów długości korony i zad: wieloośrodkowe badanie obserwacyjne. USG Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
, Pacjenci z objawami wczesnej trwającej ciąży wewnątrzmacicznej: krzywe HCG na nowo zdefiniowane. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Czas wszczepienia implantu a utrata ciąży. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
, Zakresy referencyjne i determinanty całkowitego poziomu hCG w czasie ciąży: badanie Generation R. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Jakościowe point-of-care I over-the-counter moczu hCG urządzenia differentially wykrywają warianty hCG wczesnej ciąży., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Ludzka gonadotropina kosmówkowa w diagnostyce ciąży. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. kliniczne zastosowanie technik ultradźwiękowych w diagnostyce położniczej i ginekologicznej. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
, Diagnostyka wczesnego zaniku zarodka za pomocą sonografii dopochwowej. J USG Med, 1990. 9(11): s. 631-6.
Prospektywne porównanie sonografii pochwy i jamy brzusznej w prawidłowej wczesnej ciąży. J USG Med, 1991. 10(2): s. 63-7.,
Kryteria diagnostyczne ciąży nieuleczalnej na początku pierwszego trymestru ciąży. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Znak podwójnego worka wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej: zastosowanie w wykluczeniu ciąży pozamacicznej. Radiologia, 1982. 143(1):223-6.
Hamza A, et al. Metody diagnostyczne ciąży pozamacicznej i wczesnego zaniku ciąży: przegląd literatury. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
, Ocena prawidłowego wzrostu worka ciążowego: pojawienie się tętna zarodkowego i ruchów ciała zarodka za pomocą techniki przezpochwowej. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Sonografia przezpochwowa w ocenie prawidłowej wczesnej ciąży: korelacja z poziomem HCG. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
powiększona Jama owodniowa: Nowa oznaka sonograficzna wczesnej śmierci zarodkowej., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Mały rozmiar worka w pierwszym trymestrze ciąży: predyktor słabego wyniku płodu. Radiologia, 1991. 178(2):375-7.