funkcja subscapularis po chirurgicznym leczeniu nawracającej niestabilności barku przy użyciu procedury blokowania kości

zastosowanie procesu korakoidalnego do stabilizacji barku zostało po raz pierwszy opisane przez Oudard1 w 1923 roku. Wprowadził przeszczep kostny do podziału w poziomej części apofizyki korakoidalnej, aby wypełnić przestrzeń korakogenoidalną., Przykręcenie procesu korakoidalnego do przedniej części glenoidy na poziomie przedniej krawędzi glenoidy zostało opisane przez Latarjet2 w 1954 roku. W oryginalnej technice subscapularis był nacinany pionowo na całej swojej długości, a następnie zszywany z zakładką.

w 1958 roku Helfet3 opisał zszywanie końcówki procesu korakoidalnego do preglenoidalnej płaszczyzny włóknistej poprzez rozszczepienie subscapularis. Celem było stworzenie hamaka stabilizującego ramię w maksymalnym wychyleniu i rotacji zewnętrznej., Patte i inni zaproponowali zmiany w technice Latarjeta w 1980 r., rozwijając koncepcję przedniego potrójnego blokowania, które wiązało się z efektem blokowania kości, zszywaniem więzadła kokowo-akromialnego do płata torebki przyśrodkowej z zachowaniem dolnej trzeciej części ścięgna subscapularis. Torg i al5 zachowali całą subscapularis, którą spłaszczyli, podczas gdy Weaver i Derkasz6 podzielili tylko dolną część mięśnia.,

naszym celem była analiza funkcji i wyglądu ct subscapularis poprzez porównanie dwóch różnych technik nacięć; przekrój w kształcie litery L i rozszczepienie subscapularis. Kapsułka była zawsze otwierana pionowo, a przeszczep kostny umieszczany był na przednio-brzusznej krawędzi glenoidy.

pacjenci i metody

we wstępnym badaniu oceniono grupę kontrolną 60 osób bez objawów w obręczy barkowej. Były to 24 kobiety i 36 mężczyzn w średnim wieku 31 lat (od 23 do 53 lat). Pięćdziesięciu było praworęcznych, a dziesięciu leworęcznych.,

test lift-off, opisany przez Gerbera i Krushella,7 został wykonany dwustronnie, a odległość między ręką pacjenta a płaszczyzną grzbietową została zmierzona. Zanotowano średnią z dwóch pomiarów wykonanych w odstępie trzech minut.

Siłę wytworzoną podczas tego manewru oceniano za pomocą dynamometru (rys. 1). Drugi pomiar wykonano po odpoczynku przez trzy minuty i wykorzystano średnią z tych dwóch wartości., Pomiary te były wykonywane dwustronnie i porównywane za pomocą testu t Studenta.

w latach 1984-1998 operowano 125 pacjentów z powodu niestabilności barku metodą bloku kostnego. Spośród nich 23 zostały utracone w wyniku obserwacji, pozostawiając 102 (106 procedur blokowania kości) w badaniu. W chwili operacji było 85 mężczyzn i 17 kobiet w średnim wieku 26,8 lat (od 15 do 51 lat)., Spośród nich 77 (80 zabiegów z blokiem kostnym) zostało przebadanych klinicznie i wykonano zwykłe zdjęcia radiologiczne i tomografię komputerową, 25 (26 zabiegów z blokiem kostnym) odpowiedziało na kwestionariusz telefoniczny, a sześć miało tylko zwykłe zdjęcia radiologiczne. Wśród pacjentów 87 (85%) uprawiało sport (46 (45%) sportów wyczynowych i 41 (40%) sportów rekreacyjnych), a 42 (48%) z nich sport narażony na ryzyko, który wiązał się z zablokowanymi ruchami rzucania. Dominujące ramię operowano w 61 ramionach (58%).

w ogólnej serii 106 barków prawdziwe nawracające zwichnięcia wystąpiły w 73 przypadkach (68,9%), nawracające podwichnięcia u 24 (22.,6%) i zarówno podwichnięcie, jak i zwichnięcie u sześciu (5,6%). U wszystkich pacjentów niestabilność była jednokierunkowa i mimowolna. Przedoperacyjne obrazowanie radiologiczne wykazało 49 (46,2%) zmian dotkniętych przednio-dolną granicą glenoidu i 53 (50,5%) wycięcie głowowe na głowie kości ramiennej. Zapalenie stawów I stopnia, zgodnie z klasyfikacją Salmisona i Prieto,u siedmiu pacjentów stwierdzono 8 (6,8%).

przedoperacyjna Artro-CT nie wykazała łez subscapularis. Odnotowano pięć przypadków częściowego rozerwania podszewki ścięgna supraspinatus.,

zastosowano podejście deltopektoralne. W 69 operacjach (65%) otwierano Subscapularis za pomocą przekroju poprzecznego z odwróconym nacięciem „L”, zachowując dolną trzecią część ścięgna. W pozostałych 37 (35%) subscapularis i jego ścięgno zostały podzielone w osi włókien mięśniowych (Rys. 2 i 3). Blok kostny znajdował się na poziomie przedniego brzegu glenoidy i poniżej jej równika. Mocowanie było za pomocą jednej śruby w 84 przypadkach i dwóch śrub w 22 przypadkach. Nacięcie „L” w ścięgnie subscapularis zostało naprawione za pomocą szwów tkanych niewchłanialnych., Podczas rozłamu krawędzie łączono za pomocą dwóch prostych szwów reabsorbowalnych. Pooperacyjnie, pasywną fizjoterapię barku prowadzono przez 15 dni, a następnie przez 6 tygodni wykonywano ćwiczenia czynne, z wyłączeniem rotacji zewnętrznej.

średni okres obserwacji wynosił 7, 5 roku (od 2 do 15 lat). W 82 przypadkach (77,3%) obserwacja trwała ponad pięć lat. Wynik oceniano na podstawie wyników opisanych przez Rowe 'a, Patela i Southmayd9 oraz Walcha (wynik Duplay' a).,Przeprowadzono również ocenę kliniczną objawów uogólnionego zwiotczenia (wynik beightona), objawów udaru podromicznego lub rozerwania mankietu rotatora oraz szczątkowej niestabilności przedniej (zatrzymanie w maksymalnym uprowadzeniu i rotacji zewnętrznej, test fulcrum i zablokowany rzut). Do oceny funkcji subscapularis wykorzystano pomiar odległości od dłoni do pleców oraz siły mięśni w teście podnoszenia Gerbera, opisanym dla grupy kontrolnej., Proste badanie radiologiczne obejmowało obustronną przednio-tylną i neutralną pozycję obrotową, wewnętrzną i zewnętrzną, profil Lamy ' ego i profil bernageau glenoid.

8 na podstawie profili Lamy ' ego i Bernageau oszacowano położenie bloku kostnego, jego zmieniający się wygląd (liza, pseudoarthrosis, migracja), długość śrub i ich bikortykalny charakter.,

ocenę TK grubymi plastrami okienne (5 mm) tkanek miękkich wykonano na końcu procesu korakoidalnego strony zdrowej i strony operowanej (wnioskując z widoku skautowego strony zdrowej).11

aby zmierzyć zanik subscapularis, narysowano styczną do powierzchni glenoidy na poziomie wierzchołka Apophysis coracoid, a odpowiednie grubości subscapularis i infraspinatus zostały zmierzone na tej prostej (rys. 4)., Indywidualne różnice w objętości mięśni oraz różnice w zależności od tego, czy pacjent był praworęczny czy leworęczny, zostały wyeliminowane, biorąc pod uwagę jedynie stosunek między pomiarami grubości wykonanych dla tych dwóch mięśni. Uzyskane dane pozwoliły więc porównać względny zanik subscapularis po stronie operowanej z zanikiem po stronie zdrowej. Pomiarów tych nie można było porównać ze stanem przedoperacyjnym ze względu na brak informacji dotyczących przedoperacyjnej tomografii komputerowej stawu.

Analiza statystyczna.,

do porównywania grup wykorzystaliśmy chi-kwadrat i T-testy studenta. Wartość p< 0,05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

grupa kontrolna.

średnia siła mięśni wytworzona w celu utrzymania manewru próby wyciągu przeciw oporowi wynosiła 8 kg (3 do 13) Po stronie dominującej i 7 kg (2 do 10) po stronie nie dominującej. Siła mięśni wytwarzana przez stronę dominującą była zatem o 1 kg większa, przy stosunku D/d wynoszącym 124% (p < 0,0001). Wskaźniki te były takie same zarówno dla mężczyzn, jak i kobiet., Obliczone w ten sposób współczynniki dla grupy kontrolnej zostały wykorzystane do ważenia wyników uzyskanych u operowanych pacjentów w odniesieniu do dominacji ramienia.

Grupa Operacyjna.

ogólnie średni wynik w Duplay wynosił 84,8 na 100 (10 do 100) punktów z dobrym i doskonałym wynikiem na 81 (76,4%). Średni wynik Rowe ' a wynosił 89 na 100 z wynikiem zadowalającym u 93 pacjentów (88%). Był tylko jeden przypadek nawracającej dyslokacji, która miała miejsce cztery lata po operacji. Czternastu pacjentów (13,2%) skarżyło się na szczątkowe obawy.,

średni wynik w skali mobilności według wyników Duplay 10 wynosił 19,3 z 25 punktów, przy czym maksymalny wynik uzyskało 67 pacjentów (63,2%). Średni zewnętrzny obrót łokcia w kierunku ciała wynosił 57,4° (10° do 90°) po stronie operowanej, w porównaniu z 66,9° (30° do 100°) po stronie zdrowej. Średni deficyt rotacji zewnętrznej po stronie operowanej wynosił ≥ 30° w dziewięciu ramionach (8,5%). Średni deficyt był mniejszy dla barków dominujących (8°; -20° do 30°) niż dla barków nie dominujących (11,4°; -35° do 15°) (p = 0,003).

rotacja zewnętrzna w 90° ,6° (10° do 70°) dla strony obsługiwanej w porównaniu ze stroną zdrową. Ten średni deficyt był mniejszy dla barków dominujących (8,1°; -70° do 10°) w porównaniu z barkami nie dominującymi (14,1°; -35° do 0°).

średnia rotacja wewnętrzna z ręką za plecami po stronie operowanej była o 2,2 poziomu kręgów mniejsza niż po stronie zdrowej. Obroty w pozycji 2 i 3 operowanej strony były ograniczone odpowiednio o 9,5° i 7,6°, w porównaniu ze stroną zdrową.

średnia odległość od ręki do tyłu w pozycji startu wynosiła 7.,1 cm po stronie obsługiwanej i 9 cm po stronie zdrowej (p < 0.0001). Nie było żadnych różnic w odniesieniu do tego, czy podmiot dominujący lub podmiot niebędący podmiotem dominującym był operowany.

średnia siła mięśniowa uzyskana w teście podnoszenia była o 2 kg mniejsza po stronie operowanej niż po stronie zdrowej (p = 0, 0001) (Tabela i). Im starsi pacjenci byli w czasie operacji, tym większa była siła wytwarzana przez mięśnie (średnia 5,6 kg; sd 2,40) w wyniku operacji (p = 0,0009). Utrata siły mięśniowej (średnia 5,6 kg; sd 2,4) była statystycznie związana z gorszym wynikiem Duplay (średnia 84.,8 punktów; sd 20,39) oraz do większej utraty rotacji wewnętrznej z dłonią za plecami (średnie -2,19 poziomu kręgów; sd 2,7) (p = 0,0001). Po ważeniu, utrata siły mięśni była większa dla operowanych dominujących (ważona siła mięśni = 60,3%) niż dla operowanych ramion nie dominujących (ważona siła mięśni = 85,5%). W związku z tym pacjenci lepiej odzyskiwali moc w podgrupach (średnio 60,34%; sd 26,6), gdy strona nie Dominująca (średnio 85,1%; sd 28) była operowana (p = 0,0001)., Osoby z resztkową obawą miały większe zmniejszenie siły mięśniowej niż osoby ze stabilnym barkiem, z obciążeniem lub bez. W przypadku wystąpienia resztkowego zatrzymania, średnia ważona siła mięśni wynosiła 54,9% w porównaniu z 74,3%, jeśli bark był stabilny (p = 0,004).

płeć nie miała wpływu na wynik kliniczny. Obie grupy nie były randomizowane i nie były identyczne. Średnia obserwacja w grupie z nacięciem w kształcie litery L wynosiła 104 miesiące (24 do 180), a w grupie z rozszczepem subscapularis 61,6 miesiąca (24 do 120)., Fizjoterapię z rotacją zewnętrzną rozpoczęto wcześnie w grupie z rozszczepieniem subscapularis (sześć tygodni) w porównaniu z nacięciem w kształcie litery L (osiem tygodni). Bardziej dominujące ramiona operowano za pomocą odwróconego nacięcia w kształcie litery L (68%) niż za pomocą rozszczepienia sub-scapularis (44%) (tabela II).

średni całkowity wynik Duplay na 100 wynosił 82,1 (25 do 100) dla osób z nacięciem w kształcie litery L (p = 0,02) i 89,9 punktu (65 do 100) dla grupy z podziałem subscapularis., Rotacja zewnętrzna w płaszczyźnie łopatki była bardziej ograniczona po stronie zdrowej u pacjentów z nacięciem w kształcie litery L (87,4% w porównaniu z 93,5%; p = 0,03). Utrata rotacji wewnętrznej z dłonią za plecami osiągnęła średnio trzy poziomy kręgów w grupie o kształcie litery L w porównaniu z poziomem 0,6 w grupie z rozszczepem subscapularis (p < 0,001). Średnia odległość od ręki do pleców wynosiła 5,6 cm w grupie z nacięciem w kształcie litery L i 9,4 cm w grupie z rozszczepionym podbrzusznikiem (p < 0,001)., Po ważeniu dla ramion dominujących lub nie dominujących, odległość ta wynosiła 65,2% Wartości Teoretycznej dla grupy z nacięciem w kształcie litery L i 94,3% dla tych z podziałem subscapularis.

średnia siła mięśni podczas badania lift-off była również większa po rozłamie podskapularowym (6,7 kg) niż po nacięciu w kształcie litery L (4,8 kg) (p = 0,0005). Po obciążeniu siła mięśniowa wynosiła 58,5% jej wartości teoretycznej dla osób z nacięciem w kształcie litery L i 92,1% dla osób z rozszczepieniem sub-łopatkowym., Czterech pacjentów, u których odległość i siła mięśni podczas badania wyciągu operowanego ramienia były zerowe, miało nacięcie w kształcie litery L. W okresie obserwacji wiotkość dolna, oceniana za pomocą testu sulcus, była częściej obserwowana po rozszczepieniu podpajęczynówkowym niż po nacięciu w kształcie litery L (p = 0,01). Test sulcus był obecny w dziewięciu ramionach (13%) z nacięciem w kształcie litery L i w 15 (40,5%) z rozszczepem subscapularis.

obrazowanie tomograficzne

zwyrodnienie tłuszczowe podskapularis.,

zgodnie z klasyfikacją dny moczanowej i wsp.11 średnie zwyrodnienie tłuszczowe subscapularis wynosiło 0,76 (0 do 4) Po stronie operowanej i 0,054 (0 do 2) Po stronie zdrowej (p = 0,001).

średni wiek pacjentów bez zwyrodnienia tłuszczowego wynosił 25, 8 lat (sd = 7, 7), a ze zwyrodnieniem tłuszczowym wynosił 32 lata (sd = 10, 3). Im starszy był pacjent w czasie operacji, tym większe było zwyrodnienie tłuszczowe w okresie obserwacji (p = 0,006). Zwyrodnienie tłuszczowe obserwowano u 15 (31,9%) barków po stronie dominującej i tylko u trzech (9%) barków po stronie nie dominującej., Zwyrodnienie tłuszczowe było większe dla barków dominujących (p = 0,02), ale długość obserwacji i fizjoterapii nie miała znaczenia statystycznego. Średnia wartość dla zwyrodnienia tłuszczowego wynosiła 1,18 (0 do 4) po nacięciu w kształcie litery L i 0,12 (0 do 2) po rozszczepieniu podpajęczynówkowym (p = 0,001). Tylko czterech pacjentów było w wieku powyżej 45 lat w czasie operacji i dlatego zwyrodnienie tłuszczowe było prawdopodobnie spowodowane operacją, a nie wiekiem.

średni całkowity wynik w badaniu Duplay wynosił 71,7 w przypadku zwyrodnienia tkanki tłuszczowej i 87,1 w przypadku jego braku (p = 0,006)., Sześciu z dziewięciu pacjentów ze słabymi wynikami według wyników Duplay, miało zwyrodnienie tłuszczowe o więcej niż 2.etapie. Zwyrodnienie tłuszczowe w stadium 3 lub większym towarzyszyło uporczywemu zatrzymaniu 35,3% (rys. 5).

u pacjentów bez zwyrodnienia tkanki tłuszczowej subscapularis średnia odległość od ręki do tyłu wynosiła 7,9 cm (sd 3,3) i średnia siła mięśni 6,3 kg (sd 1,8); podczas gdy u pacjentów ze zwyrodnieniem tkanki tłuszczowej średnia odległość od ręki do tyłu wynosiła 4,3 cm (sd 3,7), a średnia siła mięśni 3,3 kg (sd 2,8)., Odległość od ręki do pleców i siła mięśni po badaniu lift-off były znacząco zmienione, gdy podskapularis był zwyrodnieniowy (p = 0,0001). Ponadto utrata rotacji wewnętrznej z dłonią za plecami osiągnęła średnio pięć poziomów kręgów, gdy występowały zwyrodnienia i 1,3 poziomu, jeśli mięsień był zdrowy (p = 0,0001).

badanie zwyrodnienia tłuszczowego infraspinatus nie wykazało statystycznie istotnej różnicy między operowaną stroną (średnia 0,45) A zdrową stroną (średnia 0,11)., Było to niezależne od długości obserwacji, wieku pacjenta w czasie operacji i obserwacji oraz dominacji lub braku dominacji. Wiązało się to jednak z długością śruby osteosyntezy używanej do procedury blokowania Kości, gdy ta rozciągała się poza tylną kość korową łopatki o ponad 1 cm (14 przypadków) (p = 0,0001).

CT zasugerował, że w grupie l-kształtnej pęknięcia górnej trzeciej części subscapularis wystąpiły trzy przypadki z powodu braku tkanki mięśniowej przy przyśrodkowej stronie guzowatości mniejszej., W tych trzech przypadkach odległość od ręki do pleców (średnia 2,7 cm; sd 2,5) i siła mięśniowa (średnia 2 kg; sd 2) z testu lift-off były znacznie zmienione (p = 0,02), a w dwóch przypadkach zwyrodnienie tłuszczowe było zaawansowane (stadium 3 i 4).

zanik subscapularis (tabela III).

zanik subscapularis korelował z wiekiem pacjenta (26,8 lat) w czasie operacji (p = 0,009) i tym, czy w ramieniu dominującym operowano, czy nie (p = 0,001). Atrofia była ściśle związana z metodą stosowaną do otwierania subscapularis (p < 0.,001), ze średnim współczynnikiem 0,71 dla nacięć w kształcie litery L i 1,2 dla podziału subscapularis. Dlatego po kształcie litery L nastąpiła względna utrata grubości 0,44 w porównaniu ze zdrową stroną, podczas gdy nie było straty przy podziale subscapularis.

atrofia ta miała wpływ na wynik kliniczny (wynik Duplay; p = 0,005) i amplitudę rotacji wewnętrznej z dłonią za plecami, co wykazało średnią utratę czterech kręgów (p = 0,0001).

na odległość od ręki do tyłu i siłę mięśni wytwarzaną podczas manewru unoszenia znacząco wpływał zanik mięśni (p = 0.,0001).

zwyrodnienie tkanki tłuszczowej i zanik mięśni były ze sobą ściśle powiązane (p = 0, 0001), ponieważ w 25 przypadkach, w których względna utrata grubości w porównaniu ze zdrową stroną była większa niż 0, 5, U 16 obserwowano zwyrodnienie o stopniu większym niż 2.

dyskusja

naszym celem była ocena funkcji i zwyrodnienia tłuszczowego podskapularis, po stabilizacji barku za pomocą procedury blokowania kości, ze szczególnym uwzględnieniem długoterminowych konsekwencji metody stosowanej do otwierania podskapularis. Z obserwacją kliniczną, radiologiczną i CT średnio 7.,5 lat, nasze badanie zapewniło jeden z najdłuższych okresów obserwacji przed-glenoidowych procedur blokowania kości. Według naszej wiedzy tylko Singer, Kirkland i Emery12 (średnia 20,5 roku), Allain, Goutallier i Glorion13 (średnia 14,3 roku), Banas et al14 (średnia 8,6 roku) i Benammar et al15 (średnia 8 lat) mieli dłuższy okres obserwacji.

nasze wstępne badania u osób bez patologii szkaplerza wykazały znaczące różnice w mobilności i sile mięśniowej, w zależności od tego, czy pacjenci byli leworęczni, czy praworęczni. Ramię dominujące było mniej giętkie, ale silniejsze niż ramię nie dominujące., Dlatego wzięliśmy to pod uwagę w naszej ocenie wyniku klinicznego.

nasze wyniki badań klinicznych i tomografii komputerowej pokazują wyższość rozszczepu podpajęczynówkowego wzdłuż włókien mięśniowych nad klasycznym odwróconym nacięciem w kształcie litery L. Ten ostatni wydawał się powodować większą utratę zasięgu i mocy rotacji wewnętrznej, jak oceniono w teście podnoszenia Gerbera, i większe ograniczenie rotacji zewnętrznej niż rozszczepianie ścięgna. Niekorzystnie wpłynęła również ogólna funkcja barku, oceniana na podstawie wyników Rowe i Duplay., Zwłóknienie blizny i nieuniknione skrócenie subscapularis po trans-section, są prawdopodobnie odpowiedzialne za różnice między tymi dwoma metodami. Nasze badanie potwierdziło wyniki Picard et al16, którzy zaobserwowali znaczną utratę amplitudy i mocy mięśni po całkowitym pionowym sekowaniu subscapularis.

w naszej serii wyniki kliniczne korelowały z wynikami CT, które wykazały, że utrata rotacji wewnętrznej i zewnętrznej oraz utrata siły mięśni korelowały z bardziej wyraźną degeneracją tłuszczową i zanikiem mięśni i były bardziej zauważalne po nacięciu w kształcie litery L.,

kliniczne konsekwencje zwyrodnienia tłuszczowego są ważne, ponieważ sześć z dziewięciu słabych wyników klinicznych wykazało zwyrodnienie tłuszczowe w stadium 2 lub więcej. Inne czynniki były również związane z degeneracją tłuszczową i obejmowały wiek pacjenta podczas operacji. Zjawisko to znane jest już w chorobie rotatora-mankietu.

atrofia mięśniowa była bardziej zaznaczona, jeśli operacja była wykonywana na ramieniu dominującym, ale nacięcie w kształcie litery L zostało wykonane na 68% z nich, co może wyjaśniać różnicę. Zabieg chirurgiczny okazał się główną przyczyną zaniku mięśni., Nie stwierdzono różnic pomiędzy tymi dwiema grupami co do wieku, płci lub utraty potrzebnej obserwacji.

w trzech przypadkach podejrzewaliśmy, że na skanie CT wystąpiło rozdarcie pod-łopatkowe z powodu braku tkanki mięśniowej przed guzowatością mniejszą. Prawdopodobnie było to spowodowane poluzowaniem szwów.

podwichnięcie barku było częściej obserwowane po rozszczepie podpajęczynówkowym niż po nacięciu w kształcie litery L, ale nie miało skutków klinicznych., Po pobraniu przeszczepu korakoidalnego, cięcie więzadła korakohumoralnego nieuchronnie spowodowało otwarcie interwału rotatora. Po wykonaniu rozwarstwienia subscapularis przestrzeń ta nie została naprawiona. Nacięcie w kształcie litery L zostało jednak naprawione w górnej części subscapularis, częściowo zamykając odstęp rotatora i może wyjaśniać, dlaczego zaobserwowano mniejszy ruch w dół kości ramiennej. Zalecamy zamknięcie odstępu rotatora, aby uniknąć gorszego rozluźnienia w podejściu subscapularis split., W świetle tych wyników wydaje się, że lepiej jest zbliżyć się do przedniej części glenoidy za pomocą prostego podziału subscapularis. Powikłania anatomiczne i kliniczne są mniejsze niż po odwróconym nacięciu w kształcie litery L. W naszej serii podział subscapularis nie wpływał na położenie bloku kostnego i nie powodował żadnej specyficznej zachorowalności.