* Autor korespondencyjny: [email protected]

odebrano: 14 grudnia 2018
Zaakceptowano: 17 lipca 2019

Streszczenie

nieprawidłowy ruch łopatki podczas ruchu barku jest określany jako dyskineza szkaplerzna i jest często zapomnianą przyczyną bólu i dysfunkcji. Łopatka jest kluczową częścią łańcucha kinematycznego kończyny górnej i jest istotnym elementem rytmu glenohumeral; który jest głównym wyznacznikiem wydajności i skuteczności kończyny górnej., Zapewniamy przegląd złożonej anatomii regionalnej obręczy barkowej i w jaki sposób pozwala to łopatce działać jako dynamiczny i statyczny stabilizator kończyny górnej. Badamy normalną biomechanikę oraz etiologię, epidemiologię i zdarzenia patologiczne, które mogą zaburzać normalne funkcjonowanie i prowadzić do dyskinezy łopatki. Dyskineza łopatkowa jest słabo poznanym stanem i stanowi wyzwanie dla klinicysty zarówno w diagnostyce, jak i zarządzaniu., Przedstawiamy podsumowanie oceny klinicznej, która najprawdopodobniej pozwoli zidentyfikować źródło patologii i poprowadzi leczenie, którym jest w dużej mierze rehabilitacja mięśni z ukierunkowaną i specjalistyczną fizjoterapią.,

słowa kluczowe: dyskineza Szkaplerzna / Rehabilitacja / uraz sportowy

© autorzy, published by EDP Sciences, 2019

Jest to artykuł o otwartym dostępie rozpowszechniany na warunkach licencji Creative Commons Uznanie autorstwa (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), który pozwala na nieograniczone wykorzystanie, dystrybucję i reprodukcję na dowolnym nośniku, pod warunkiem, że oryginalna praca jest odpowiednio cytowana.

wprowadzenie

staw glenohumeral (GHJ) jest bramą między szkieletem osiowym a kończyną górną., Fossa glenoidowa i głowa kości ramiennej działają w złożony sposób synergistyczny, aby umożliwić wieloplanowe ruchy stawu. Równowaga między stabilnością stawów a swobodą ruchu jest regulowana przez czynniki statyczne (kości, więzadła) i dynamiczne (mięśnie). GHJ jest raczej niestabilnym połączeniem w porównaniu do innych połączeń kulkowych i gniazdowych w ciele, ale wyżej wymienione czynniki zapewniają względną stabilność w wielu płaszczyznach ruchu., W chorobie większość pacjentów skarży się na utratę funkcji i ból, a najczęstszymi winowajcami są mankiet rotatora, kapsułka barkowa i uderzenie. W przeciwieństwie do zaburzeń łopatek są często zaniedbywane ze względu na brak świadomości i wiedzy w ocenie., Przegląd ten podkreśla dyskineza łopatki, „anatomia i kinetyka nieprawidłowa szkaplerza” i w celu (a) poprawy zrozumienia biomechanicznych zasad funkcji szkaplerza, (b) badania związane z patofizjologii w różnych procesach chorobowych i (c) określić reżimy rehabilitacji dostępne dla zarządzania chorobą.

anatomia łopatki

łopatka jest złożoną trójkątną kością na tylnej klatce piersiowej między poziomami T2 i T7., Składa się z:

• powierzchnia przednia (żebrowa) – ma wklęsłą powierzchnię, która służy jako nasadka dla subscapularis i serratus anterior. Proces Korakoidalny pochodzi z górnej bocznej powierzchni przedniej. Jest to projekcja „palcowa”, w której przyczepia się Pectoralis Minor, Biceps Brachi (krótka głowa) i Coracobrachialis. W górnej części przedniej powierzchni znajduje się przytwierdzenie Omohyoida, jednego z mięśni paska.

• powierzchnia boczna – zawiera fossę glenoidalną, część łopatkową stawu glenohumeral., Znajdują się tu również guzki Nadglenoidalne i Infraglenoidalne, które zapewniają przyczepność do długiej głowy Biceps Brachii i Triceps brachii, odpowiednio .

• powierzchnia tylna – zawiera kościste struktury kręgosłupa, akromion, fossa nadspojówkowa i infraspinous fossa. Kręgosłup i akromion zawierają przywiązanie trapezius i deltoid, podczas gdy nadspinous i infraspinous fossae służą jako załączniki supraspinatus i infraspinatus, odpowiednio., Dolna boczna powierzchnia tylna zapewnia również przyczepność do Teres Minor, Teres Major i Latissimus Dorsi .

Powierzchnia przyśrodkowa – zapewnia przystawki do łopatek Lewatorskich, romboidalnych mniejszych i romboidalnych większych .

oprócz różnych przystawek mięśniowych istnieją dwa stawy stawowe. Pierwszy jest staw akromioklawowy, wspierany przez więzadła trapezowe i Konoidowe przyłączające się do procesu korakoidalnego i torebkę stawową akromioklawową, która zawiera więzadło akromioklawowe., Obojczyk pełni trzy funkcje:

1. wspiera ramię, utrzymując kość ramienną z dala od klatki piersiowej;

2. chroni kanał szyjkowo-pachowy;

3. działa jako środek przenoszenia siły z rdzenia do ramienia .

drugim stawem jest staw ramienno-ramienny, który jest stabilizowany przez cztery więzadła przednie, więzadło ramienno-ramienne górne, środkowe i dolne oraz więzadło ramienno-ramienne. Stabilizacja tylna jest wspomagana przez tylną kapsułkę.,

oprócz stawów stawowych należy rozważyć przegub między łopatką a klatką piersiową. Chociaż nie występuje tu artykulacja boney ' a, pozwala ona na szeroki stopień „ślizgania” się w trójwymiarowej płaszczyźnie. Rolą szkaplerza i jego mięśniowych załączników jest dynamiczna kontrola położenia glenoid, aby umożliwić optymalny ruch biomechaniczny w stawie ruchu glenohumeral.

biomechanika Szkaplerza

szkaplerz pełni cztery role biomechaniczne:

• jest środkiem rotacji kości ramiennej.,

• jest to mocowanie kości ramiennej do ściany klatki piersiowej.

• utrzymuje akromion przed utrudnianiem ruchu kości ramiennej zarówno w Uprowadzeniu, jak i w zgięciu, dzięki czemu nie ma uderzenia.

• jest to środek, za pomocą którego siły są przenoszone z rdzenia do ramienia.

biorąc pod uwagę integralną część łańcucha kinematycznego ramienia łopatki, pozycja szkaplerza, a tym samym pozycja glenoidu, dyktują stopnie swobody w każdej płaszczyźnie ruchu ramion .,1):

• uniesienie/depresja;

• wydłużenie/cofanie;

• obrót wewnętrzny/zewnętrzny;

• obrót górny/dolny;

• pochylenie Przednie/Tylne.

Analiza kluczowych ruchów barku, zgięcia i uprowadzenia dostarczyła kompleksowej oceny etapów ruchu. Przyjmuje się, że aby te ruchy miały miejsce, staw glenohumuralny i artykulacja łopatkowo-nosowa poruszają się w harmonii. Inman et al. okazało się, że dla pierwszych 30 stopni zgięcia i 60 stopni uprowadzenia kości ramiennej łopatka stara się znaleźć pozycję stabilności, aby zoptymalizować siłę tych ruchów ., W niektórych przypadkach łopatka pozostaje przymocowana do stawu ramiennego będącego głównym obszarem ruchu lub łopatka tłumaczyłaby się przyśrodkowo lub bocznie, aby wspomóc ruch ramienny. W badaniu stwierdzono, że dla wczesnych stopni ruchu, ruch łopatki był specyficzny dla osoby, z obserwowaną zmiennością . Optymalną pozycję, jaką znalazła łopatka, określano jako fazę ustawienia., Gdy zgięcie lub uprowadzenie przekroczyły te poziomy, zachowanie łopatki było znacznie bardziej jednolite, przy stosunku ruchu między łopatką i łopatką 2:1, na przykład dla 15 stopni rozszerzenia kości ramiennej, 10 stopni wystąpiłoby na stawie łopatkowym, 5 stopni na łopatce.

nowsze badania sugerują mniej zmienny wzór ruchu łopatki, z kluczowym składnikiem jest obrót w górę, a następnie przechylenie tylne i obrót zewnętrzny., Badania wykazały, że górny i dolny trapez wraz z serratus anterior to mięśnie, które w większości wpływają na ruch szkaplerza i powodują dykinezę. Kiedy biomechanika łopatki jest brana pod uwagę w odniesieniu do anatomii, staje się oczywiste, że kombinacja ruchów, płaszczyzn i mięśni zaangażowanych jest szeroki wachlarz kombinacji, które mogą prowadzić do nieprawidłowej funkcji ruchu .,

Patofizjologia Szkaplerza/patomechanika

przyczyny dyskinezy szkaplerza można podzielić na trzy grupy:

1. związane z barkiem;

2. związane z szyją;

3. związane z postawą .

a) związane z barkiem przyczyny dykinezji szkaplerza

związane z barkiem-patologie barku są najczęstszym źródłem skarg. Prawie wszystkim patologiom barku towarzyszy stopień dyskinezy ., Najczęstszymi patologiami, które są związane z jakąś formą dyskinezy łopatkowej są: (1) niestabilność akromioklawiczna, (2) udar barku, (3) urazy mankietu rotatora, (4) urazy labrum glenoid, (5) złamanie obojczyka i (6) związane z nerwami. Wspólną cechą wszystkich tych patologii jest zaburzenie rytmu łopatkowo-ramiennego .

udar barku wiąże się z większym wydłużeniem łopatek (w pozycjach spoczynkowych), większym pochyleniem tylnym (podczas uprowadzenia) i większym rotacją wewnętrzną (podczas podnoszenia płaszczyzny)., Ponadto, łopatka wykazuje mniejszą rotację w górę, gdy płaszczyzna szkaplerza jest podniesiona .

łopatka ma inny wzór wydajności w niestabilności barku, ze zmniejszoną rotacją, gdy ramię jest podniesione, ale zwiększoną rotacją wewnętrzną, gdy płaszczyzna łopatki jest podniesiona .

w zamarzniętym ramieniu łopatka obraca się zewnętrznie wcześniej i w większym stopniu w porównaniu do normalnej łopatki. Ale badania nie wykazały, że zwiększona mobilność łopatki jest mechanizmem kompensacyjnym .,

jak wspomniano wcześniej w sekcji biomechaniki, rytm łopatkowo-ramienny może być zakłócony przez nieodpowiedni wzór aktywacji mięśni (zbyt wolny lub zbyt szybki) lub nieodpowiednią siłę skurczu mięśni (zbyt silny lub zbyt słaby). Wiele mięśni działających w różnych kierunkach wpływa na łopatkę i zrozumiałe jest, że czas i siła aktywności mięśni dyktuje jej ruch .

zmęczenie jest ważnym wyznacznikiem wydajności mięśni. McQuade i in. wykazały, że wraz ze zwiększającym się zmęczeniem łopatka rytm ramienny jest mniej skuteczny., Byłoby interesujące, gdyby ta sama konfiguracja eksperymentalna została rozszerzona na bardziej złożone czynności, w tym więcej mięśni. W ten sposób naukowcy mogli zaobserwować 1) zmęczenie mięśni po rzeczywistych ruchach, 2) które mięśnie były bardziej podatne na zmęczenie i 3) jeśli mięśnie przyjmują dominację po zmęczeniu synergetyków . Inne problemy mięśniowe, takie jak sztywność latissimus dorsi, donoszono, że wpływają na rotację łopatki, ciągnąc kość wyżej .,

mięsień trapezowy i mięsień sercowy przedni są związane z rozwojem dyskinezy zarówno w uderzeniu barku, jak i niestabilności barku. W impingement górny i dolny trapez wraz z serratus anterior zmieniły swój wzór aktywacji, z trapeziae wykazując większą siłę aktywacji w porównaniu do serratus anterior .

artropatia stożka rotatora sprzyja zwiększonemu działaniu mięśni stożka rotatora, nadspinatu i infraspinatu oraz górnego odcinka trapezu w porównaniu do pacjentów z objawami .,

tkanki miękkie otaczające ramię zostały połączone z rozwojem zmienionej mechaniki łopatkowej. Mianowicie, zarówno mięśnie piersiowe (większe i mniejsze) i kapsułka glenohumeral zostały zidentyfikowane jako ważne czynniki. Ucisk mięśni okolicy piersiowej sprzyja przednimi przekładami obręczy barkowej, a w konsekwencji łopatce . Ponadto, sztywność tylnego aspektu torebki glenohumeral pokazuje zmienioną pozycję spoczynkową łopatki, dalej przednio w porównaniu do normalnych osób, podobny wzór do uderzenia barku .,

b) związane z szyją

istnieją dwa podtypy patologii szyi, które mogą wpływać na bark: 1) zespoły „mechanicznego bólu szyi” i 2) zespoły związane z korzeniem nerwu szyjnego. Zespoły „mechanicznych bólów szyi” są definiowane jako grupa patologii dotykających stawów (zmiany zwyrodnieniowe) i mięśni (np. zmęczenie lub nierównowaga) szyi. Nie ustalono jeszcze, w jaki sposób objawy odnoszą się do ramienia, ale można docenić bliskość takich struktur do obszaru. Postulowano, że postawa ciała wpływa na siłę mięśni., W rzeczywistości, ze względu na zachodni styl życia i szerokie wykorzystanie komputerów, pacjenci nabywają” garbiony ” postawy. W rezultacie kręgosłup szyjny i górny klatki piersiowej tracą naturalnie występujące krzywizny .

odwrotnie, związek między patologiami nerwowymi (np. uciskiem korzeni nerwowych lub oderwaniem) w dolegliwościach związanych z szyją i barkiem jest dobrze ustalony., Wszystkie nerwy, które zapewniają zmysłowe i motoryczne zaopatrzenie barku pochodzą ze splotu ramiennego, zwłaszcza z korzeni C5 I C6 oraz nerwu pomocniczego (przechodzi z górnych części rdzenia kręgowego i dolnych części mózgu w kierunku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego). Patologie powstają, gdy nerwy niewłaściwie aktywują jeden lub więcej nerwów wokół łopatki, a tym samym dezorganizują rytm ruchów szkaplerza w stosunku do głównego szkieletu lub kończyny górnej., Wzór aktywacji mięśni jest ważną częścią oceny klinicznej i rehabilitacji, jak wyjaśniono później.

c) przyczyny dyskinezy łopatkowej związane z postawą

nadmierna kifoza piersiowa i lordoza szyjna zmieniają pozycję spoczynkową łopatki. Sportowcy są bardziej podatni na te zmiany. W zależności od uprawianego sportu rozwijają się zaburzenia równowagi mięśni rdzenia, które zmieniają krzywizny kręgosłupa i napięcia tkanek miękkich .

Epidemiologia dyskinezy łopatkowej

staw barkowy odgrywa ważną rolę w funkcji kończyny górnej i w czynnościach codziennego życia., Patologie barku są bardzo powszechne, a ryzyko życiowe wynosi od 40% do 60% . W szczególności sportowcy, którzy głównie używają ramienia nad głową (np. siatkówka, piłka ręczna, Pływanie, Tenis) są narażeni na większe ryzyko uszkodzenia jednej ze struktur barku . Drugą grupą wysokiego ryzyka są osoby korzystające z komputerów osobistych .

dyskineza Szkaplerzna została wykryta u osób z objawami lub bez objawów. Jest ściśle związany z niestabilnością barku i zespołem uderzeniowym barku .,

ocena kliniczna

ocena kliniczna łopatki dzieli się na trzy etapy: (1) bezpośrednia obserwacja; (2) ruchy wspomagane ręcznie i (3) Ocena otaczających struktur .

aby wykonać bezpośrednią obserwację łopatki, ocenia się spoczynkową pozycję łopatki pacjenta, a następnie obserwuje aktywne ruchy; stoi i trzyma worek o wadze 1 kg i jest proszony o wykonanie prostego aktywnego ruchu; zgięcie i uprowadzenie barku, podczas gdy egzaminator obserwuje machanie, wczesne uniesienie, szybką rotację w dół i wzruszenie ramion., Wyniki są odnotowywane jako odpowiedź Tak/nie, a następnie Opis najlepszych wyników .

ręcznie wspomagane ruchy łopatki: dwa testy są zaangażowane w tym kroku, test Pomocy Szkaplerznej (SAT) i test repozycji szkaplerza (retraction) (SRT). SAT polega na wypychaniu dolnej granicy przyśrodkowej łopatki Na zewnątrz i do góry, podczas gdy stabilizuje górną granicę przyśrodkową, gdy pacjent ma podniesioną kość ramienną. Ten test ocenia, jak różny ból jest postrzegany., W pozytywnym teście ból jest zmniejszony i jest zwykle pozytywny u pacjentów z bolesnym uderzeniem łuku lub ramienia.

u pacjentów bezobjawowych nie ma fałszywych wyników (ryc. 2) . W SRT egzaminator musi jedną ręką ustawić i ustabilizować przyśrodkową krawędź łopatkową, podczas gdy pacjent jest proszony o izometryczne podniesienie ramienia (bez zmiany kąta stawowego) względem drugiej ręki egzaminatora. Ponownie test jest pozytywny, gdy ten manewr zmniejsza ból odczuwany przez pacjenta., Test ten jest również pozytywny, jeśli siła pacjenta jest zwiększona podczas izometrycznego uniesienia ramienia. Test repozycji łopatki jest wystarczająco specyficzny i wrażliwy w przypadku urazów mankietu rotatora (ryc. 3) .

3) Ocena struktur otaczających: ocenia się struktury wokół łopatki (kręgosłup piersiowy, staw akromioklawiczny, mięśnie mankietu rotatora, dwie głowy bicepsów i obrąbek stawowy)., Ważne jest, aby dokładnie ocenić te struktury w celu wykluczenia lub potwierdzenia alternatywnych przyczyn objawów. Asesor szuka objawów (ból, utrata funkcji) w innych strukturach, wiotkości tkanek miękkich i siły mięśniowej .

leczenie dyskinezy szkaplerza

rehabilitacja Szkaplerza powinna być częścią szerszego programu fizjoterapii barku, aby zaspokoić potrzeby funkcjonalne poszczególnych pacjentów oraz towarzyszące braki sąsiednich struktur, takich jak bark czy szyja., Fizjoterapia może być albo uzupełnieniem chirurgicznej naprawy urazów strukturalnych, albo samodzielnym podejściem do leczenia objawów pacjenta. Głównym celem terapii jest poprawa łańcucha kinematycznego na różnych poziomach od odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa do ramienia. W ocenie klinicznej należy określić, czy dyskineza łopatkowa jest deficytem ruchomości tkanek miękkich lub czynności mięśni.

deficyty elastyczności obejmują różne grupy mięśni i składniki stawów. Podstawą leczenia jest rozciąganie uszkodzonej struktury w celu zwiększenia długości roboczej., Mięsień piersiowy najlepiej rozciągnąć techniką „jednostronnego rozciągania narożnego”, techniką polegającą na biernym uprowadzeniu kości ramiennej pod kątem 90 stopni od pozycji spoczynkowej .

tylna torebka stawu ramiennego najlepiej reaguje na techniki takie jak „sleep stretch” i „cross body stretch”, które poprawiają ruchomość stawu (ryc. 4) .

Rehabilitacja mięśni

rehabilitacja wzorców aktywacji mięśni jest podzielona na trzy etapy: (1) „aktywna świadoma kontrola”, (2) „siła i kontrola w codziennych czynnościach” i (3) „kontrola w wynikach sportowych”. Mięśnie zaangażowane są serratous przedniej i trzech części trapezius (superior, middle, inferior). Średni zalecany czas trwania takich programów wynosi 12 tygodni z zadowalającymi wynikami funkcjonalnymi ., Konkretne grupy, które mają większe potrzeby, takie jak siatkarze, powinny przejść dłuższe programy, około 3 miesięcy .

1. Active conscious control

mięśnie łopatkowe wymagają ponownej orientacji, aby ponownie zaangażować prawidłowy wzór aktywacji. Dolna część trapezu może być orientowana za pomocą „ćwiczenia na Orientację szkaplerza”, które promuje ukierunkowane ponowne zaangażowanie mięśnia pod dotykowym sprzężeniem zwrotnym z drugiej kończyny . Badania wykazały, że świadomy trening mięśni ma wyraźną poprawę w łańcuchu kinematycznym, ale wyniki można odwrócić .,

w dalszej rehabilitacji mięśni, otaczające struktury muszą być zaangażowane. W szczególności należy zająć pozycję spoczynkową kręgosłupa. Pacjent uczy się, jak utrzymać neutralną pozycję kręgosłupa, respektując krzywizny kręgosłupa na różnych poziomach. To przekwalifikowanie zaczyna się od odcinka lędźwiowego kręgosłupa, następnie przez odcinek piersiowy i wreszcie odcinek szyjny kręgosłupa. Efektem jest ponowne zaangażowanie mięśni paraspinalnych stabilizujących w celu utrzymania neutralnej pozycji kręgosłupa. Zaleca się, aby pacjenci ćwiczyli tę czynność wiele razy w ciągu dnia .

2., Siła i kontrola codziennych czynności

główną koncepcją tego etapu jest równoczesna aktywacja mięśni w celu wykonywania czynności codziennego życia. Recepta powinna obejmować zarówno działania” otwartego łańcucha”, jak i” zamkniętego łańcucha”. Ćwiczenia należy powtarzać w różnych warunkach obciążeniowych. Ćwiczenia „Open-Chain” obejmują ćwiczenia „low row”, „inferior glide”,” lawnmower „i” rabunek”, które ponownie zaangażowały mięsień romboidalny (ryc. 5)., Działania „o zamkniętym łańcuchu” mają na celu promowanie świadomości stawu w przestrzeni (propriocepcja) i koordynacji mięśni skrętu rotatora . Co więcej, siłę mięśni można osiągnąć, angażując niedoborowe mięśnie w izolacji, minimalizując jednocześnie aktywność silniejszych .

3., Kontrola w wynikach sportowych

w zależności od sportu i potrzeb funkcjonalnych jednostki, szczegółowa recepta ćwiczeń wzmacniających mięśnie powinna być zgodna z zasadami „kontroli szkaplerza” i „siły mięśni specyficznej zadania” .

łopatka jest niedocenianym elementem łańcucha kinematycznego barku. Znaczenie to podkreśla znaczna poprawa zdolności funkcjonalnych po rehabilitacji.,

ocena kliniczna pozycji i funkcji spoczynkowej szkaplerza ma zasadnicze znaczenie dla przepisania niezbędnych ćwiczeń fizykoterapeutycznych.

konflikty interesów

wszystkie figury