dlaczego terapia empiryczna?

Streszczenie

dlaczego terapia empiryczna? Bo to działa! Empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa jest rozsądnym, pragmatycznym podejściem do ograniczenia niebezpieczeństwa wystąpienia posocznicy Gram-ujemnej u pacjentów z gorączką neutropeniczną. Empiryczne leczenie utajonego zakażenia grzybiczego u pacjentów z neutropenią i utrzymującą się gorączką, pomimo początkowego szerokiego spektrum działania przeciwbakteryjnego, jest skuteczne, ale rola leczenia prewencyjnego pozostaje do ustalenia.,

wprowadzenie

we wczesnych latach 60.XX wieku zaobserwowano, że bakteriemia Gram-ujemna u pacjentów z neutropenią (w tym czasie głównie w wyniku ostrej białaczki) wykazywała wyjątkowo wysoką śmiertelność rzędu 90%.1 dokładniej, wykazano, że posocznica wywołana Pseudomonas aeruginosa lub Escherichia coli była śmiertelna w około połowie przypadków w ciągu 48 godzin po pobraniu pierwszej posiewu krwi.,Ponadto wykazano, że zakażenie u pacjentów z neutropenią wiąże się z mniejszą liczbą oczywistych objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia i częściej prowadzi do bakteriemii.Trudności w udokumentowaniu bakteriemii na początku gorączki u pacjentów z neutropenią doprowadziły do pomysłu podawania antybiotyków o szerokim spektrum działania natychmiast po wystąpieniu gorączki, bez czekania na dalsze kliniczne lub mikrobiologiczne dowody zakażenia. Schimpff et al.,5 leczonych pacjentów, którzy wykazali się zakażeniem z powodu prętów Gram-ujemnych empirycznie z karbenicyliną i gentamycyną, i zaobserwowali wskaźnik powodzenia 53%, co było wyraźną poprawą. W tym samym czasie Klastersky i in.W podobnych przypadkach posocznica Gram-ujemna była leczona tym samym schematem leczenia, a w 67% przypadków obserwowano korzystną odpowiedź na leczenie. Co ciekawe, odsetek odpowiedzi w obu badaniach był optymalny dla zakażeń wywołanych przez P. aeruginosa i wynosił odpowiednio 14/21 (66%) i 9/14 (64%)., Może to odzwierciedlać znakomitą aktywność przeciwbakteryjną połączenia karbenicyliny i gentamycyny na infekcje wywołane przez P. aeruginosa, odzwierciedlając częstą synergiczną aktywność tych dwóch antybiotyków in vitro.6

znaczenie synergizmu antybakteryjnego w wyniku zakażeń u pacjentów z neutropenią zostało zweryfikowane w wielu badaniach i stało się głównym uzasadnieniem dla skojarzonego leczenia pacjentów z gorączką neutropeniczną.Ostatnio przedstawiono dowody na skuteczność monoterapii podobną do osiąganej w przypadku leczenia skojarzonego.,Powody tej obserwacji są niejasne i mogą mieć związek z lepszą wewnętrzną skutecznością antybiotyków, takich jak piperacylina/tazobaktam, ceftazydym, cefepim lub karbapenemy, w porównaniu ze środkami stosowanymi 20 lat temu. Możliwe jest również, że nasza praktyka w leczeniu pacjentów z gorączką neutropeniczną zmieniła się, tak że szybka, wcześniejsza terapia empiryczna stała się normą. Bardziej skuteczna chemioterapia cytostatyczna prowadząca do lepszej remisji choroby podstawowej i być może zastosowanie środków stymulujących granulopoezę również mogło się przyczynić., Stąd potrzeba synergicznych kombinacji antybiotyków może być mniej ważna niż do tej pory. Jest to poparte ogólnym zmniejszeniem śmiertelności z powodu zakażeń Gram-ujemnych u pacjentów z neutropenią, która wynosi obecnie<20%. Niemniej jednak bakteriemia Gram-ujemna nadal wiąże się ze wskaźnikiem śmiertelności 40% wśród niektórych grup pacjentów z gorączką neutropeniczną,9 i synergizm przeciwbakteryjny może być nadal ważny w tych okolicznościach.,

infekcje wywołane przez bakterie Gram-dodatnie stały się częstsze w ciągu ostatnich dwóch dekad i w wielu instytutach stanowią 50% zakażeń zdefiniowanych mikrobiologicznie u pacjentów z gorączką neutropeniczną. Większość z nich jest spowodowana przez Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazo-ujemne i powstaje pytanie, czy powinny one być pokryte empirycznie glikopeptydem, czy glikopeptydy powinny być dodane empirycznie dopiero po utrzymującej się gorączce bez wyjaśnienia wskazującego, że początkowy schemat nie powiódł się?, Odpowiedź na to pytanie jest zdecydowanie negatywna, 10,11 nie tylko dlatego, że infekcje spowodowane przez gronkowce koagulazo-ujemne są stosunkowo leniwe i większość z nich może być skutecznie leczona, gdy zdiagnozowano na podstawie posiewu krwi. Doustne paciorkowce viridans, głównie z grupy Streptococcus mitis, są drugą najczęstszą przyczyną bakteriemii u pacjentów z neutropenią., Zakażenia wywołane przez te bakterie mogą być ciężkie, zwłaszcza u dzieci, ale są one odpowiednio objęte antybiotykami o szerokim spektrum działania, zwykle stosowanymi w leczeniu empirycznym, takimi jak piperacylina/tazobaktam, ceftazydym, cefepim, imipenem i meropenem.,

trudno jest odpowiedzieć na pytanie, czy leczenie empiryczne jest wymagane w przypadku zakażeń bez bakteriemii, ponieważ zakażenie zdefiniowane mikrobiologicznie wykazano w<30% przypadków leczonych empirycznie z powodu gorączki neutropenicznej i jest trudne do przewidzenia, a mimo to zdecydowana większość przypadków reaguje z szybkim odroczeniem i kliniczną poprawą, co sugeruje, że w większości przypadków występowały utajone zakażenia bakteryjne.,12

utrzymująca się gorączka u pacjentów z neutropenią, nie odpowiadających na początkowe leczenie empiryczne (lub jego późniejszą modyfikację), jest często związana z utajonym zakażeniem grzybiczym; w tych okolicznościach częstość występowania zakażenia grzybiczego może wynosić 30%.Leczenie empiryczne liposomalną amfoterycyną B, worykonazolem lub kaspofunginą wiąże się z 7% wskaźnikiem niepowodzenia udokumentowanego mikrobiologicznie, tj., wykazano zakażenie grzybicze pomimo empirycznej terapii przeciwgrzybiczej; sugeruje to, że ∼75% utajonych zakażeń grzybiczych, związanych z uporczywą gorączką i neutropenią, mogło zostać skutecznie wyeliminowane.Te korzystne wyniki i dobrze rozpoznane trudności w uzyskaniu szybkiego rozpoznania zakażenia grzybiczego u pacjentów z neutropenią doprowadziły do szerokiej akceptacji empirycznego leczenia przeciwgrzybiczego., Jednak praktyka ta koniecznie powoduje nadmierne leczenie drogimi i / lub potencjalnie toksycznymi lekami u wielu pacjentów, i dlatego zaproponowano, że pacjenci z przewlekłą neutropenią powinni być leczeni środkami przeciwgrzybiczymi tylko w obecności cech klinicznych, innych niż tylko gorączka, które są silnie sugerujące zakażenie grzybicze. Jest to tak zwane podejście prewencyjne.,Jak dotąd nie ma jednoznacznych dowodów na to, że wstępna terapia przeciwgrzybicza jest tak bezpieczna jak podejście empiryczne, a w rzeczywistości jedyne kontrolowane badanie dostępne wydaje się wskazywać w przeciwnym kierunku.Chociaż empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe lub przeciwgrzybicze nigdy nie było testowane w badaniu kontrolowanym placebo (i jest prawdopodobne, że tak się nie stanie), istnieją silne dowody na to, że praktyki te ratują życie znacznej części pacjentów z gorączką neutropeniczną., Istotne, choć kontrowersyjne, zagadnienie, które może wymagać przeprowadzenia dobrze zaplanowanego badania klinicznego, może stanowić ograniczenie stosowania terapii empirycznej poprzez odpowiednią profilaktykę u pacjentów, u których może wystąpić gorączka neutropeniczna. Chociaż empiryzm medyczny jest z definicji negacją medycyny opartej na dowodach, może to być jedyny sposób na złagodzenie powikłań i śmiertelności u pacjentów z gorączką neutropeniczną, dopóki nasze diagnostyczne zbrojarium nie stanie się dokładniejsze i terminowe lub chyba że można bezpiecznie zapobiec gorączce neutropenicznej.

deklaracje przejrzystości

brak deklaracji.,