Streszczenie
Tło. Poranny wzrost ciśnienia krwi w domu (BP) jest znaczącym bezobjawowym predyktorem uszkodzenia narządów docelowych w nadciśnieniu tętniczym. Naszym celem była ocena uwarunkowań różnic poranno-wieczornych w warunkach domowych (MEdiff) u pacjentów argentyńskich. Metody. Pacjenci leczeni z nadciśnieniem tętniczym w wieku 18 lat uczestniczyli w badaniu przekrojowym, po wykonaniu porannego i wieczornego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi w domu. MEdiff był rano minus wieczorem domu średnie wyniki., Zmienne zidentyfikowane jako odpowiednie predyktory zostały wprowadzone do wielowymiarowego modelu analizy regresji liniowej. Wyniki. Uwzględniono 367 leków z nadciśnieniem tętniczym. Średni wiek wynosił 66,2( 14,5), BMI 28,1 (4,5), cholesterol całkowity 4,89 (1,0) mmol/L, 65,9% kobiet, 11,7% palaczy i 10,6% diabetyków. Średnie MEdiff wynosiły odpowiednio 1, 1 (12, 5) mmHg skurczowe i 2, 3 (6, 1) mmHg rozkurczowe. Średnie odnotowane ciśnienie skurczowe wynosiło odpowiednio 131,5 (14,1) mmHg I 73,8 (7,6) mmHg rozkurczowe. Średnie poranne i wieczorne BPs w domu wynosiły 133,1 (16,5) w porównaniu do 132 (15,7) skurczowych i 75,8 (8.,4) w porównaniu do odpowiednio 73, 5 (8, 2) rozkurczowych. Znaczące wartości współczynnika beta stwierdzono w mediff skurczowym dla wieku i palenia tytoniu oraz w mediff rozkurczowym dla wieku, palenia tytoniu, cholesterolu całkowitego i blokerów kanału wapniowego. Wnioski. W kohorcie argentyńskich pacjentów leczniczych, podeszły wiek, palenie tytoniu, całkowity cholesterol i stosowanie blokerów kanału wapniowego były niezależnymi determinantami MEdiff w warunkach domowych.
1., Wprowadzenie
domowe monitorowanie ciśnienia krwi (HBPM) jest dobrze akceptowane wśród pacjentów i zostało uznane za lepsze od konwencjonalnych pomiarów ciśnienia krwi w zakresie diagnostyki i kontroli nadciśnienia tętniczego . Wykazuje dobrą odtwarzalność, zapewnioną przez średnie ciśnienie krwi (BP) na podstawie kilku odczytów wykonanych w ciągu kilku dni. Ponadto unika efektu białej sierści, jest wolny od odchylenia rozmycia obserwatora i, w porównaniu z biurowym BP, oferuje lepszą wartość prognostyczną w przewidywaniu śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV).,
występują dobowe wahania średnich wartości HBPM, a aktualne wytyczne zalecają wykonywanie pomiarów BP przynajmniej rano i wieczorem . Do tej pory te domowe wahania BP w ciągu dnia były związane z kilkoma czynnikami, takimi jak płeć męska, starszy wiek, stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, regularne picie alkoholu , bezdech senny , bezsenność , czas przed lub po popijaniu , czas przed lub po posiłku , palenie tytoniu i narażenie na choroby układu krążenia w przeszłości .
dobowy rytm HBPM może dostarczyć ważnych informacji prognostycznych., Na przykład badania podkreśliły samodzielną predykcyjną zdolność porannego nad wieczornym BP do subklinicznego uszkodzenia narządów docelowych . Wykazały one również, że różnice między porannym i wieczornym ciśnieniem tętniczym mogą być bardziej wyraźne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i że istnieją rozbieżności między grupami etnicznymi dotyczące tego, czy poranne lub wieczorne ciśnienie tętnicze jest wyższe z HBPM: zasadniczo badania północno-wschodniej Azji wykazały konsekwentnie wyższe poranne ciśnienie tętnicze, a badania europejskie wykazały wyższe wieczorne ciśnienie tętnicze w domu lub niewielką różnicę w średniej ., Ponadto wykazano, że u osób z porannym nadciśnieniem tętniczym, których wartości BP wieczorem były stosunkowo niższe niż w godzinach porannych, istnieje większe ryzyko udaru mózgu . Po drugiej stronie dobowego spektrum, wieczorny Dom BP ma również wysokie znaczenie prognostyczne .
różnica ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (MEdiff) jest potencjalnie przydatnym wskaźnikiem w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, obliczanym jako poranne minus wieczorne ciśnienie tętnicze w warunkach domowych., Wiadomo już, że jest znaczącym predyktorem przerostu lewej komory serca, niezależnie od średniego poziomu BP w domu.
w tym badaniu próbowaliśmy wyjaśnić determinanty Home MEdiff w standaryzowany sposób u argentyńskich pacjentów leczniczych skierowanych do instytucji kontroli BP.
2. Metody
2.1., Populacja badana
było to badanie przekrojowe, w którym dokonano retrospektywnego przeglądu dokumentacji medycznej w celu uzyskania danych od pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku ≥18 lat skierowanych na HBPM przez lekarzy leczonych do sekcji nadciśnienia tętniczego, oddziału chorób wewnętrznych, Hospital Italiano De Buenos Aires, Argentyna (badanie Hiba-Home). Wszyscy pacjenci otrzymywali stabilne leczenie przez co najmniej 4 tygodnie. Analizowany okres trwał od kwietnia 2008 do kwietnia 2010.,
skorzystaliśmy z elektronicznej bazy medycznej szpitala w celu uzyskania informacji o historii choroby, przyjmowaniu leków i nałogach palenia tytoniu każdego uczestnika. Nadciśnienie tętnicze klasyfikowano jako konwencjonalne ciśnienie skurczowe wynoszące co najmniej 140 mmHg lub 90 mmHg rozkurczowe i średnie ciśnienie w domu wynoszące co najmniej 135 mmHg skurczowe lub 85 mmHg rozkurczowe zgodnie z międzynarodowymi limitami. Palenie zostało zdefiniowane jako codzienne używanie wyrobów tytoniowych. Wskaźnik masy ciała (BMI) to masa ciała w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach do kwadratu., Wcześniejsze choroby układu krążenia obejmowały chorobę niedokrwienną serca, migotanie przedsionków lub zastoinową niewydolność serca. Wcześniejsze zaburzenia naczyniowo-mózgowe obejmowały przemijający napad niedokrwienny lub udar. Poziom cholesterolu i glukozy we krwi oznaczano metodą enzymatyczną na próbkach krwi żylnej w ciągu 6 miesięcy przed podaniem HBPM. Cukrzyca była samodzielną diagnozą, poziom glukozy we krwi na czczo wynosił 7,0 mmol / L (126 mg/dL) w dwóch pomiarach lub losowo ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) lub stosowanie leków przeciwcukrzycowych.
2.2., Pomiary ciśnienia w domu
zgodnie z protokołem już opublikowanym przez naszą grupę , pacjenci rejestrowali swoje poranne, popołudniowe i wieczorne ciśnienie tętnicze w domu przez 4 do 5 kolejnych dni w powielony sposób z 1-minutową różnicą między odczytami, po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej za pomocą urządzenia oscylometrycznego (Omron HEM-705CP, Omron Corp., Tokio, Japonia), wcześniej zatwierdzonego zgodnie ze standardami Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (BHS), przy użyciu odpowiedniego rozmiaru mankietu., Pracownicy technicy zostali poinstruowani, jak wykonać te pomiary, i przywieźli do domu znormalizowaną ulotkę ze wskazaniami, które przypominały im, aby wykonywali pomiary w następujący sposób: (1) po przebudzeniu przed śniadaniem, przed zażyciem leków przeciwnadciśnieniowych i po porannym oddawaniu moczu, (2) po południu w ciągu 4 godzin od godziny 14: 00 i (3) wieczorem przed kolacją, nie przed 20: 00 we wszystkich przypadkach Pomiary były wykonywane bez mówienia lub krzyżowania nóg podczas procedury i przy użyciu, gdy to możliwe, zawsze nieominentnego ramienia., Na potrzeby tego badania, pomiary poranne i wieczorne analizowano oddzielnie, a pomiary popołudniowe włączono do całkowitych średnich BP.
2.3. Metody statystyczne
wszystkie dane są wyrażone jako średnia ± SD lub procent. Dla porównania środków i proporcji zastosowaliśmy odpowiednio test i statystykę. Uznaliśmy to za istotne statystycznie. Skonstruowaliśmy model, w którym statystycznie istotne zmienne związane z home MEdiff w analizach univariable zostały wprowadzone do analizy regresji liniowej wielopoziomowej.
3. Wyniki
3.1., Charakterystyka uczestników
3.2. Stan kontroli BP
3.3. Różnica poranno-wieczorna
Po wyłączeniu palaczy w analizie, ogólny MEdiff osiągnął statystyczną istotność zarówno dla skurczowego (), jak i rozkurczowego () BPs.
3.4. Determinanty różnicy Poranno-wieczornej
w analizach jednowymiarowych analizowane zmienne to wiek, płeć, pochodzenie etniczne, nałóg palenia tytoniu, skurczowe i rozkurczowe w biurze, BMI, cukrzyca, choroby układu krążenia i naczyń mózgowych w wywiadzie, liczba i klasa leków przeciwnadciśnieniowych oraz cholesterol całkowity., Spośród tych istotnych zmiennych prognostycznych, które zostały później włączone do wielozmiennego modelu regresji liniowej, były wiek (, skurczowe i, rozkurczowe), palenie tytoniu (, skurczowe i, rozkurczowe), cholesterol całkowity (, rozkurczowe) i stosowanie blokerów kanału wapniowego (, rozkurczowe).
w wieloczynnikowej analizie naszego badania niezależnymi determinantami podwyższonego ciśnienia skurczowego były wiek i palenie tytoniu, a rozkurczowego MEdiff były wiek, palenie tytoniu, cholesterol całkowity i blokery kanału wapniowego. Wyznaczniki te wyjaśniły 6,2% i 8.,5% wariancji skurczowej i rozkurczowej różnicy BP rano-wieczorem w domu (Tabela 2).
4. Dyskusja
celem naszego badania była ocena determinant MEdiff w warunkach domowych u argentyńskich pacjentów, którzy zostali skierowani do sekcji nadciśnienia tętniczego naszego szpitala w celu wykonania HBPM. Naszym głównym odkryciem u 367 osób było to, że starszy wiek, palenie tytoniu, cholesterol całkowity i stosowanie blokerów kanału wapniowego były niezależnymi determinantami domowego MEdiff., Według naszej najlepszej wiedzy, są to pierwsze dane tego rodzaju zebrane od grupy południowoamerykańskiej, obejmującej głównie kaukaskie osobniki z miejskiej klasy średniej, głównie samice.
4.1. Profil PORANNO-wieczornego ciśnienia tętniczego w domu
w badanych badaniach stwierdziliśmy, że z wyjątkiem osób palących, u których ciśnienie tętnicze w domu miało wyższy profil wieczorowy, ciśnienie rozkurczowe w domu było znacznie wyższe rano niż wieczorem, a po wykluczeniu palaczy z naszej kohorty zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi było znacznie wyższe rano., Wyniki te są podobne do tych badań przeprowadzonych w Azji Północno-Wschodniej, ale różnią się od tych w Europie .
różnice etniczne zostały wcześniej częściowo wyjaśnione przez różnicę w godzinach pomiaru BP w godzinach wieczornych: na przykład Japońskie wytyczne zalecały pomiar BP w godzinach wieczornych w domu przed pójściem spać zamiast stosowania ustalonego czasu, tak że pomiary Azjatyckie miały tendencję do wykonywania później niż w badaniach zachodnich., Inne czynniki związane z tymi różnicami były związane z nawykami stylu życia, które zwykle zmniejszają ciśnienie krwi, takimi jak japoński zwyczaj nocnej kąpieli, która może obniżyć ciśnienie krwi przez co najmniej 1 godzinę i picie napoju alkoholowego wieczorem .
w naszym badaniu pacjenci zostali poinstruowani, aby wykonać pomiary przed kolacją, aby zapobiec poposiłkowemu wpływowi na wieczorne pomiary BP, które już charakteryzowało się HBPM po obiedzie, ale może wystąpić po kolacji, będąc odzwierciedleniem tego samego procesu patofizjologicznego., Godziny spożywania posiłków w Argentynie są zwykle między 8 a 11 po południu. pod tym względem ramy czasowe używane przez nas jest nieznacznie później niż w Europie, ale nadal odzwierciedla bardziej aktywny okres w ciągu dnia niż w Japonii.
ponieważ branie nocnego prysznica lub picie alkoholu są bardzo rzadkie w naszym otoczeniu, założylibyśmy, że nie było związku między wieczornym spadkiem ciśnienia krwi a tymi okolicznościami w naszej kohorcie pacjentów., Jednak, ponieważ nasze wyniki były bardziej podobne do japońskich, można się spodziewać, że inne czynniki mogły odegrać rolę w obniżeniu wieczornego BP w domu lub zwiększeniu porannego BP w domu inne niż wyżej wymienione nawyki stylu życia i harmonogram HBPM.
jednym z najbardziej prawdopodobnych czynników wpływających na dobowy wzór BP w domu w tym badaniu mógł być fakt, że wszyscy pacjenci byli pod wpływem leków., Rodzaj, dawkowanie, czas i profile farmakokinetyczne stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych mogą częściowo wyjaśniać te różnice ciśnienia tętniczego, zwłaszcza, że pacjenci zostali poinstruowani, aby zmierzyć ciśnienie tętnicze rano w domu przed przyjęciem leku. Leki te i cechy związane z czasem mogły również wyolbrzymić MEdiff w tych badaniach, które wykazały podobny wzór rano-wyżej-niż-wieczorem,taki jak Japońskie badanie Ishikawa et al. u leczonych pacjentów, u których średnie wartości MEdiff były wyraźnie wyższe niż u nas (7,9 mmHg w porównaniu do 1,1 mmHg, resp.,), fakt, który może być częściowo wyjaśniony przez różne przyczyny związane z narkotykami, a mianowicie leki wieczorne.
zazwyczaj leki są przyjmowane raz dziennie, głównie rano, a szczyt działania przeciwnadciśnieniowego obserwuje się wieczorem. Jednak żadne z badań nie określiło czasu przyjmowania leków ani skojarzeń z prostymi i długo działającymi środkami, ani harmonogramu leczenia.
4.2. Blokery kanału wapniowego (CCBs)
w naszym badaniu CCBs pojawił się jako jedyna grupa leków, które niezależnie determinują domowe mediff rozkurczowe.,
dane dotyczące wpływu leków przeciwnadciśnieniowych w poszczególnych grupach na samorealizację MEdiff są bardzo ograniczone. W poprzednich badaniach Ikeda i wsp. wykazano, że grupa z porannym nadciśnieniem stosowała większe dawki amlodypiny w porównaniu z grupą kontrolną i Kawabe i in. , w miejskiej populacji Japońskich nadciśnieniowców, stwierdzono, że wyższe rano ciśnienie w domu było zauważalne u pacjentów, którzy przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe tylko rano, przy czym leki CCBs są częściej stosowane (67%).
, , w protokole opartym na średnich odczytach z 3 kolejnych dni, stwierdzono związek tylko z β-blokerami i autorzy postawili hipotezę, że to odkrycie było prawdopodobnie spowodowane wpływem na dominującą aktywację α-współczulną rano. Johansson et al. w badaniu Finn-home stwierdzono, że stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych było niezależnym czynnikiem predykcyjnym MEdiff, ale nie zapewniało analizy według typów leków.,
w przypadku zmienności BP w warunkach domowych z dnia na dzień dowody są również dość ograniczone i wykazują korzystny wpływ CCBs (w szczególności amlodypiny), ale nie β-blokerów, co jest zgodne z danymi dotyczącymi zmienności BP w warunkach biurowych i ambulatoryjnych, co oznacza, że istnieją wspólne mechanizmy wpływające na zmienność BP w warunkach domowych, jak w przypadku zmienności BP w warunkach biurowych i ambulatoryjnych .,
nasze dane są w sprzeczności z tymi korzystnymi wpływami CCBs na zmienność BP w domu, które przypisano wielu cechom wewnętrznym, takim jak ich wpływ rozszerzający naczynia na obwodowe tętnice mięśniowe, zmniejszony opór obwodowy, zwiększona wrażliwość na baroreflex, zmniejszona sztywność tętnic i długi okres półtrwania eliminacji. Zaprzeczają one również wynikom β-blokerów i hipotezy aktywacji α-współczulnej., Ponieważ tylko jedno badanie mogło ustalić skojarzenie dotyczące czasu i Żadne z badań nie dostarczyło dokładnych danych dotyczących właściwości farmakokinetycznych leku i czasu trwania terapii, możemy tylko przypuszczać, że leki nocne, które są stosunkowo powszechne w naszym otoczeniu, mogły odegrać rolę w wynikach, ale nie można wyciągnąć dalszych wniosków, dopóki nie zostaną zebrane dalsze dane.
4.3. Cholesterol całkowity
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, które wykazało związek między cholesterolem całkowitym a domowym mediffem rozkurczowym. Lee i in., wcześniej wykazano większą częstość występowania zespołu metabolicznego u pacjentów z porannym nadciśnieniem w porównaniu z grupą kontrolną (59,5% w porównaniu z 49,5%), ale kiedy analizowano oddzielne składniki zespołu metabolicznego, dyslipidemia nie różniła się znacząco między pacjentami z porannym nadciśnieniem a grupą kontrolną.
jednakże, cholesterol całkowity jest powiązany z innymi formami zmienności, takimi jak zmienność w ramach wizyty BP i zmienność dobowa / nocna krótkotrwała BP oceniana za pomocą ABPM u pacjentów z CKD .
4.4., Wiek
starszy wiek okazał się w tym badaniu wyznacznikiem zarówno dla skurczowego, jak i rozkurczowego poziomu MEdiff. Jest to zgodne z ustaleniami innych autorów i może odzwierciedlać kluczowe mechanizmy fizjologiczne związane ze zmiennością BP, takie jak zwiększona sztywność tętnic i niewydolność autonomiczna z powodu upośledzonej wrażliwości na baroreflex współczulnego, co utrudnia odpowiedź przeciwną aktywacji α-adrenergicznej, zwłaszcza rano . Wzrost BP we wczesnych godzinach jest zależny od aktywności α-adrenergicznej i jest związany z cichą chorobą naczyń mózgowych u osób w podeszłym wieku., W związku z tym wykrywanie różnic między porankiem a wieczorem za pomocą samodzielnego pomiaru BP może być pomocne w zapobieganiu uszkodzeniom narządów docelowych w tej szczególnej populacji.
4.5. Palenie tytoniu
w naszym badaniu palenie było niezależnym wyznacznikiem zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego poziomu MEdiff w domu i wiązało się ze spadkiem poziomu MEdiff. Ciśnienie skurczowe w domu w tej grupie było znacznie wyższe wieczorem niż rano.
pod tym względem informacje z poprzednich badań są zgodne z tymi wynikami., Badanie J-MORE wykazało, że istnieje zmniejszone ryzyko przesadnego MEdiff u palaczy, a częstość palenia była niższa w najwyższym kwartylu MEdiff. W badaniu Finn-Home wyniki sugerują, że palenie w ciągu dnia może podnieść ciśnienie tętnicze w domu wieczorem i w konsekwencji obniżyć wartości MEdiff.
spożycie tytoniu ma różne zachowania w ciągu dnia, ponieważ każdy człowiek ma inny rytm snu i zwyczaje w ciągu dnia, jeśli chodzi o zapalanie papierosa., Jednak wieczorem typu palaczy obu płci są bardziej prawdopodobne, aby być obecne i kiedykolwiek palaczy ze względu na uzależnienie od nikotyny niż typy rano .
Patofizjologicznie efekt może być częściowo wyjaśniony przez kilka mechanizmów, takich jak zwiększona sztywność tętnicza i odbicie fali aorty i przesadna odpowiedź ciśnienia w ciągu dnia z powodu aktywacji współczulnej wytwarzanej podczas palenia papierosów i częściowej niezdolności do refleksyjnego przeciwdziałania efektowi adrenergicznemu z powodu upośledzenia baroreflex .
4.6., Ograniczenia badań
ze względu na szpitalny charakter naszego badania, trudno uogólnić obecne wyniki dla całej społeczności. Ponadto, pacjenci powiązani z naszym planem zdrowotnym to głównie Miejskie argentyńskie osoby Średniej klasy pochodzenia europejskiego (w większości przypadków włoskie i hiszpańskie), które mogą nie odzwierciedlać innych grup etnicznych żyjących w Ameryce Południowej.
ponieważ informacje o nałogach palenia i przyjmowaniu leków uzyskano z elektronicznego rejestru lekarskiego, liczba palaczy i leków stosowanych przez pacjentów mogła być niedoszacowana., Ponadto nie kontrolowano czasu palenia tytoniu i przyjmowania leków.
interpretacja wyników powinna być dokładnie przeanalizowana ze względu na przekrojowy charakter badania, który wyklucza związki przyczynowo-skutkowe, a także dlatego, że przesadna odpowiedź w MEdiff domowym może być odzwierciedleniem dwóch oddzielnych zjawisk, wzrostu porannego BP i / lub spadku wieczornego BP.
, wykazano, że nowe wskaźniki zmienności domowej, takie jak zmienność niezależna od średniej, różnica między maksymalnym i minimalnym BP oraz średnia zmienność rzeczywista, nie poprawiają znacząco profilowania ryzyka poza poziomem BP. Wartość dodana MEdiff w stratyfikacji ryzyka nie została jeszcze scharakteryzowana. Konieczne będą dalsze badania w celu oceny klinicznego znaczenia tego parametru i określenia, która metoda zmienności BP w domu jest najbardziej wiarygodna w przewidywaniu ryzyka sercowo-naczyniowego.,
podsumowując, w kohorcie argentyńskich pacjentów leczniczych, u których czas i dawkowanie leczenia nie były kontrolowane, starszy wiek, palenie tytoniu, cholesterol całkowity i stosowanie blokerów kanału wapniowego były niezależnymi determinantami mediff w warunkach domowych. Ciśnienie było wyższe rano, z wyjątkiem palaczy.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.