Czy rozszerzenie dróg żółciowych jest powodem do niepokoju? / Gut

czy przewód żółciowy rozszerza się po cholecystektomii jest chrypliwym starym kasztanowcem datowanym na Oddi i gorąco dyskutowanym w erze cholangiografii dożylnej, ale nadal ma znaczenie praktyczne. W tym numerze Majeed et al (patrz strona 741) raport ostrożne, ale niekontrolowane badanie z Sheffield analizując to pytanie., Pięćdziesięciu dziewięciu pacjentów poddanych cholecystektomii miało średnicę wspólnego przewodu wątrobowego mierzoną ultrasonograficznie przed zabiegiem oraz trzy, sześć, 12 i 60 miesięcy po zabiegu. Wykluczono osoby z kanałami >5 mm przedoperacyjnie. Stwierdzono nieznaczny średni wzrost, a co ważniejsze, być może, około 5% badanych w ciągu sześciu miesięcy i jednego roku miało kanały większe niż arbitralny limit odcięcia 6 mm. w ciągu pięciu lat tylko jeden z 48 zagrożonych wydawało się utrzymać wzrost wielkości., Zastanawia się, czy technika i interpretacja radiologa w ciągu pięciu lat były identyczne z tymi na początku. Ponadto, pod koniec badania maszyna ultrasonograficzna miała co najmniej dziewięć lat. Zakłada się, że jakość obrazu pozostała wystarczająco dobra do tego celu przez cały ten okres. Brak grupy kontrolnej pozostawia te pytania otwarte.

autorzy zgłaszają błąd metody jako około 1 mm, ponieważ większość urządzeń ultradźwiękowych mierzy w krokach o całe milimetry, a zatem dyskontuje wzrost wielkości o 15,2% w ciągu jednego roku., Jest jednak mało prawdopodobne, aby błąd systematycznie zmierzał w tym samym kierunku. Ponadto wiadomo, że średnica dróg żółciowych wzrasta wraz z wiekiem, szacuje się, że wynosi od 0,3 mm na dekadę do ponad 1 mm. 1-3 więc ze względu na wiek, kanały powinny mieć rozszerzone o połowę tej ilości w ciągu pięciu lat badania.

rodzi to kolejne dwa pytania: po pierwsze, jakie jest znaczenie tego badania dla pacjentów, a po drugie, jak wypada ono w porównaniu z innymi badaniami tego samego zjawiska?,

Bolton i Le Quesne stwierdzili zwięźle,że 4 „pokazanie rozszerzonego przewodu u pacjenta, który przeszedł cholecystektomię, nie ma bezpośredniego znaczenia, chyba że kaliber przewodu w czasie operacji jest znany.”W praktyce klinicznej pacjent z bólem pocholecystektomii rzadko przynosi ze sobą przedoperacyjne filmy ultrasonograficzne lub pomiary średnicy kanałów. Zwykle problemem jest pacjent z kanałem o długości około 1 cm, u którego nie są znane ani przedoperacyjne rozmiary kanału, ANI to, czy kanał był badany. Znajomość aktualnej wielkości kanału u takiej osoby ma bardzo małą wartość., Hamilton et al, 5, który zrobił endoskopowego Retrograde cholangiopancreatoraphy (ERCP) badanie u pacjentów przed-i pocholecystektomii, dalej stwierdził ,że ” metody oceny dróg żółciowych, które opierają się na pomiarze średnicy przewodów żółciowych. . .są. . .o ograniczonej wartości w badaniu pacjentów po cholecystektomii.”

Majeed i współpracownicy przyznają, że wiele wcześniejszych badań wykazało tendencję do niewielkiego stopnia rozszerzania się kanałów.”Czy te liczne badania składają się na przekonujący zestaw danych na korzyść dylatacji pocholecystektomii?, Niestety, szczegółowe zapoznanie się z poprzednimi badaniami sugeruje, że ich jakość była często bardzo niska, a z pewnością metodologia była tak zmienna, że niemożliwe jest przeprowadzenie czegokolwiek, co można by nazwać prawdziwą metaanalizą. Hughes i współpracownicy 6 nie wykazali zmian, podczas gdy Hunt i Scott wykazali wzrost o 12,5% średnicy wspólnego przewodu wątrobowego u 21 pacjentów zbadanych pięć lat po cholecystektomii.Jednakże, podobnie jak we wszystkich innych badaniach, średnie zwiększenie obejmowało szeroki zakres zmian, w tym kilka, które zmniejszyły się., Prace grahameta ala7 i Muellereta ala8 nie mają wystarczającej jakości do analizy, ale wykazały, że tylko niewielka część dróg żółciowych znacznie się rozszerza. Grupa hammarstroma odnotowała średni 27% wzrost średnicy wspólnego przewodu wątrobowego średnio o 62,8 miesiąca po operacji, ale zauważyła również, że osoby o dużym wzroście były starsze niż osoby, których kanały były prawidłowe lub nie zwiększyły się zbytnio.,Badanie Gylstorffa i Fabera10 nie jest interpretowane, ponieważ uwzględniono pacjentów z objawami, z których niektórzy mogli mieć zachowane kamienie i chociaż badanie Hamiltona i wsp. 5 wykazało 66% większą średnicę dróg żółciowych u pacjentów po zabiegu – w przeciwieństwie do pacjentów przedcholecystektomii, nie byli to ci sami pacjenci, a zatem nie byli grupą kontrolną w tym samym sensie, co w innych badaniach.

fakty wydają się być następujące: drogi żółciowe mają tendencję do rozszerzania się po cholecystektomii, ale w ponad 90% jest to niewielkie. Kilku pacjentów z bardziej znaczącym rozszerzeniem jest starszych i przyczyny tego nie są znane., Nie można więc zakładać, że u pacjenta pocholecystektomii Rozszerzony przewód jest po prostu wynikiem operacji i” pojemności zbiornika ” pęcherzyka żółciowego przejmowanego przez system przewodów.

ostatnim punktem musi być to, że pacjent z przekonującymi objawami pocholecystektomii, bez względu na średnicę przewodu, potrzebuje cholangiografii o wysokiej rozdzielczości, czy to ERCP, MRCP, czy endoskopowego USG. Converse jest również prawdą, że u bezobjawowego pacjenta, którego przewód przypadkowo został rozszerzony, dalsze badania nie są wymagane.,