uprzednia reakcja alergiczna na wewnątrznaczyniowy kontrast jodowy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka nawracającej reakcji po przyszłym podaniu kontrastu. Do 35% pacjentów wystąpi nawrót, jeśli nie podano profilaktyki premedykacyjnej. Co ważne, pacjenci z łagodną reakcją wskaźnikową mają bardzo małe ryzyko (< 1%) wystąpienia umiarkowanej lub ciężkiej reakcji w przyszłości (2).,
stosowanie premedykacji w celu zapobiegania nawracającym reakcjom alergicznym na wewnątrznaczyniowy kontrast jodowy pozostaje kontrowersyjne. Jedno randomizowane kontrolowane badanie wykazało, że premedykacja zmniejszyła częstość reakcji alergicznych u pacjentów o średnim ryzyku (Z lub bez wcześniejszej reakcji alergicznej w wywiadzie) narażonych na starszy kontrast jodem o wysokiej osmolicy (3)., Badanie to nie ma bezpośredniego zastosowania we współczesnej praktyce, ponieważ środek kontrastowy (wysoki kontrast osmolarny) nie jest już stosowany klinicznie i ponieważ badani pacjenci obejmowały wszystkich pacjentów, a nie pacjentów z wcześniejszą reakcją alergiczną w wywiadzie, którzy są kierowani do premedykacji w nowoczesnej praktyce., Drugie mniejsze randomizowane kontrolowane badanie zbadało zapobieganie reakcjom typu alergicznego u pacjentów narażonych na nowoczesny kontrast z jodem o niskiej osmolicy, jednak badanie to ponownie włączało pacjentów o średnim ryzyku, a nie tylko pacjentów z wcześniejszą reakcją typu alergicznego w wywiadzie (4). Badanie to wykazało, że u pacjentów o średnim ryzyku profilaktyka premedykacyjna zmniejszyła ogólny odsetek reakcji typu alergicznego (4,7% vs. 1,7%) i łagodnych reakcji (1,9% vs. 0,2%), ale nie wykazała statystycznie istotnego zmniejszenia umiarkowanych lub ciężkich reakcji., Pozostaje otwarte pytanie, czy badanie to nie wykazało zmniejszenia umiarkowanych lub ciężkich reakcji, ponieważ profilaktyka premedykacyjna nie jest skuteczna w tym zakresie, lub czy badanie było niewystarczające do uchwycenia różnicy w tych niezbyt częstych zdarzeniach. Wreszcie, ważne jest, aby pamiętać, że co najmniej 2% pacjentów z przeszłością reakcji typu alergicznego nadal doświadcza nawracającej reakcji („Reakcja przełomowa”) pomimo otrzymania premedykacji profilaktyki. W większości przypadków ciężkość reakcji przełomu będzie podobna do reakcji indeksowej.,
Zakład Radiologii UCSF stosuje praktyczne, ale zachowawcze podejście do leczenia pacjentów z wcześniejszą reakcją alergiczną w wywiadzie na kontrast wewnątrznaczyniowy z jodem, stratyfikowany według ciężkości wcześniejszej reakcji.
u pacjentów z wcześniejszą łagodną reakcją w wywiadzie (ograniczona pokrzywka/swędzenie, ograniczony obrzęk skóry, ograniczone „swędzenie/drapanie” gardła, przekrwienie błony śluzowej nosa lub kichanie/zapalenie spojówek/wyciek z nosa), nie zaleca się profilaktyki premedykacyjnej lub premedykacji składającej się wyłącznie z leków przeciwhistaminowych przed planowanym badaniem obrazowym(protokół poniżej)., Zalecenie to opiera się na następujących przesłankach: 1) łagodne reakcje alergiczne zazwyczaj nie wymagają leczenia, 2) pacjenci z łagodną reakcją alergiczną mają bardzo małe ryzyko (< 1%) wystąpienia umiarkowanych lub ciężkich reakcji w przyszłości, 3) skuteczność profilaktyki kortykosteroidami w zapobieganiu tego typu reakcjom jest niepewna., W rzeczywistości, w jednym badaniu retrospektywnym, u pacjentów z łagodną reakcją kontrastu typu alergicznego w wywiadzie obserwowano mniejszy odsetek reakcji przełomowych, gdy otrzymywali tylko leki przeciwhistaminowe w porównaniu z kortykosteroidami w monoterapii lub kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi (2).,
u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła umiarkowana lub ciężka reakcja alergiczna na kontrast jodem w wywiadzie lub u pacjentów, u których nasilenie wcześniejszej reakcji kontrastu typu alergicznego nie jest znane, należy silnie rozważyć doustną profilaktykę premedykacyjną kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi rozpoczynającą się 12 godzin przed spodziewanym podaniem kontrastu, jak opisano poniżej., U pacjentów, u których należy uzyskać szybsze obrazowanie, opisany poniżej protokół przyspieszonej premedykacji wykazał równoważność bardziej tradycyjnego dłuższego Protokołu w niedawnej retrospektywnej serii pojedynczej instytucji (5). Z kilku powodów zaleca się, aby lekarze kierujący przepisywali schemat premedykacji, chociaż inne ustalenia mogą być możliwe w zależności od indywidualnych okoliczności.,
Pediatryczny ( > 50 kg)
- premedykacja kortykosteroidem lub lekami przeciwhistaminowymi:
metyloprednizolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (do 32 mg) dożylnie 5 godzin i 1 godzinę przed badaniem obrazowym ***
I - difenhydramina (Benadryl®) 1 mg/kg (do 50 mg) dożylnie 1 godzinę przed badaniem obrazowym
pacjenci z wcześniejszą ciężką reakcją w wywiadzie będą obrazowani w zakładzie, w którym dostępny jest szybki dostęp do wyższego poziomu opieki (Moffitt-long Hospital, Mount Zion Hospital, Mission Bay Hospital).,
* Cetyryzyna jest selektywnym antagonistą receptora histaminowego H1. Stosowanie cetyryzyny (Zyrtec®) zamiast wcześniej zalecanej difenhydraminy przeciwhistaminowej (Benadryl®) jest preferowane u dorosłych ze względu na działania niepożądane związane z difenhydraminą (senność). Zastąpienie difenhydraminy (50 mg PO lub dożylnie 1 godzinę przed badaniem obrazowym) cetyryzyną jest dopuszczalne w sytuacjach, w których pacjent lub lekarz prowadzący ma silne preferencje wobec tego leku przeciwhistaminowego.
**Cetyryzyna (Zyrtec®) jest selektywnym antagonistą receptora histaminowego H1., Wcześniejsze protokoły premedykacji u pacjentów pediatrycznych z reakcjami alergicznymi na kontrast jodem w wywiadzie zalecały stosowanie difenhydraminy (Benadryl®) zamiast cetyryzyny. Zaletą cetyryzyny jest to, że nie jest ona związana z efektem ubocznym senności, który towarzyszy stosowaniu difenhydraminy (Benadryl®). W przypadku rodzin lub odsyłających dostawców, którzy preferują stosowanie difenhydraminy (Benadryl®), dawkowanie u dzieci jest następujące: difenhydramina 1 mg / kg doustnie 1 godzinę przed badaniem obrazowym.,
***wcześniejsze zalecenia UCSF dotyczące profilaktyki kortykosteroidów zalecały stosowanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol®) lub prednizonu na 12 i 2 godziny przed badaniem obrazowym. Uprościliśmy to zalecenie, aby zawierać tylko metyloprednizolon z dwóch powodów: 1) Aby uprościć zalecany protokół premedykacji poprzez włączenie tylko jednego leku, i 2) odpowiednie randomizowane badanie kontrolne z wykorzystaniem prednizonu zrobiło to z dawkowaniem na 13, 7 i 1 godzinę przed podaniem kontrastu (Nie 12 i 2 godziny zgodnie z wcześniejszymi i bieżącymi protokołami UCSF)., W sytuacjach, w których pacjent lub lekarz prowadzący zdecydowanie preferuje stosowanie prednizonu zamiast metyloprednizolonu w profilaktyce kortykosteroidów, najlepiej podawać go jako prednizon 50 mg doustnie 13, 7 i 1 godzinę przed badaniem obrazowym.
kluczowe punkty
- uprzednia reakcja alergiczna na wewnątrznaczyniowy kontrast jodowy jest największym czynnikiem ryzyka wystąpienia kolejnej reakcji, przy czym do 35% pacjentów doświadcza nawracających reakcji w przypadku braku profilaktyki premedykacyjnej.,
- pacjenci z łagodnym wskaźnikiem nasilenia reakcji mają bardzo niskie ryzyko wystąpienia umiarkowanej lub ciężkiej reakcji w przyszłości.
- stosowane obecnie Schematy profilaktyki Premedykacyjnej opierają się na ekstrapolacjach z badań w różnych populacjach pacjentów i słabym poparciu dla ich stosowania z nowoczesnym materiałem kontrastowym o niskiej osmoliczności jodem.
- u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła reakcja alergiczna o łagodnym nasileniu w wywiadzie, nie należy brać pod uwagę ani premedykacji, ani leków przeciwhistaminowych, jak opisano powyżej.,
- u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką reakcją alergiczną w wywiadzie, należy rozważyć premedykację doustną kortykosteroidem i lekami przeciwhistaminowymi, rozpoczynającą się 12 godzin przed podaniem kontrastu (jak opisano powyżej). U pacjentów, u których podstawy kliniczne wymagają wcześniejszego obrazowania, należy rozważyć schemat przyspieszonej premedykacji (opisany również powyżej) rozpoczynający się 5 godzin przed podaniem kontrastu.
- reakcje”przełomowe” występują u co najmniej 2% pacjentów z wcześniejszą reakcją typu alergicznego w wywiadzie, którzy otrzymują profilaktykę premedykacyjną., Pacjenci z ciężką wcześniejszą reakcją w wywiadzie będą obrazowani w placówce z szybkim dostępem do wyższego poziomu opieki (Moffitt-Long Hospital, Mt. Zion Hospital, Mission Bay Hospital).
- ACR Manual on Contrast Media Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. American College of Radiology
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Natychmiastowe łagodne reakcje na CT z użyciem środków kontrastowych zawierających jod: strategia ponownego podawania kontrastu bez kortykosteroidów. Radiologia. 2018 Maj 16
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Wstępne leczenie kortykosteroidami w celu złagodzenia reakcji na dożylny materiał kontrastowy. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al. Wstępne leczenie kortykosteroidami w celu zapobiegania niepożądanym reakcjom na niejonowe środki kontrastowe. AJR Am J Roentgenol 1994;162: 523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Premedykacja pacjentów z powodu wcześniejszej pokrzywkowej reakcji na środek kontrastowy z jodem. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Dowody przemawiające za i przeciw profilaktyce kortykosteroidami u pacjentów z grupy ryzyka. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.