stare powiedzenie „dostajesz to, za co płacisz” może mieć zastosowanie przy zakupie samochodu lub torebki projektanta, ale w opiece zdrowotnej to zdanie po prostu nie ma zastosowania. Ustawa Affordable Care Act (Aca) zapewnia, że firmy ubezpieczeniowe nie oferują już tańszych planów ubezpieczeniowych zdrowym pacjentom, którzy rzadko odwiedzają lekarza, i że nie zaprzeczają ani nie zawyżają ochrony pacjentów, którzy są chorzy.,
założeniem ACA jest oferowanie niedrogiego ubezpieczenia zdrowotnego dla każdego — bez względu na to, ile wizyt pielęgnacyjnych — ale nie ma prostego modelu jednego planu dla wszystkich. Poza tym jest to: Hierarchical Condition Categories( HCC), model korekty ryzyka, który istnieje od lat, ale zwiększył widoczność, ponieważ plany Medicare Advantage zaczęły wymagać punktów RAF dla refundacji. Dziś jest na radarze każdego lidera kodowania i każdego płatnika komercyjnego. Aby zrozumieć HCC, potrzebujesz podstawowego zrozumienia korekty ryzyka (RA) i vice versa., Rozłożymy to tutaj.
obejrzyj nasze 19-minutowe webinarium na temat ABCs of HCCs!
Risk Adjustment (RA) 101
model Risk Adjustment (RA) wykorzystuje dane demograficzne i diagnozy pacjenta, aby określić wynik ryzyka, który jest względną miarą przewidywanego kosztu pacjenta. Zdrowi pacjenci mają współczynnik korygujący ryzyko poniżej średniej (RAF), więc przychody ze składki ubezpieczeniowej są przenoszone od zdrowych pacjentów do pacjentów z ponadprzeciętnym wynikiem RAF.,
w ramach tego modelu płatności dwóch pacjentów w tej samej praktyce może mieć inną stawkę płatności. Jest to oparte na różnych czynnikach, które określają ilość ryzyka / pracy związanej z utrzymaniem zdrowia pacjenta.
najbardziej podstawową metodą korekty ryzyka jest „Robin Hood” modeli płatności w opiece zdrowotnej – ocena skumulowanego ryzyka każdego pacjenta i wyznaczenie określonej kwoty pieniędzy na jego opiekę.,
dzięki programowi RAF i reformom rynku ACA firmy ubezpieczeniowe koncentrują się na dostarczaniu wysokiej jakości i niedrogich planów zdrowotnych niezależnie od stanu zdrowia pacjenta. Dokładnie jak pacjentom przypisany jest wynik RAF, który jest częściowo uwzględniony w HCCs.
kodowanie HCC 101
Co to są HCCs? CMS wykorzystuje HCCs do zwrotu Medicare Advantage plany na podstawie stanu zdrowia swoich członków. Płaci dokładnie za przewidywane wydatki na koszty pacjentów, dostosowując te płatności w oparciu o informacje demograficzne i stan zdrowia pacjenta., Stosowane DANE oceny ryzyka opierają się na informacjach diagnostycznych pobranych z oświadczeń i dokumentacji medycznej, które są gromadzone przez gabinety lekarskie, wizyty szpitalne i ambulatoryjne.
bądźmy szczerzy: to nie jest nowy pomysł. Medicaid zamówił ten model w 1997 roku i zaczął go używać w 2004 roku. Ze względu na udowodniony sukces HCCs w przewidywaniu wykorzystania zasobów przez osoby zapisujące się na Medicare Advantage oraz ponieważ ogólny trend polega na podążaniu za liderem CMS, naturalne jest oczekiwanie, że HCCs stanie się modelem dla płatników komercyjnych prędzej niż później.,
jak działają HCCs
choroby i stany są zorganizowane w układy organizmu lub podobne procesy chorobowe., Najlepsze kategorie HCC obejmują:
- główne zaburzenia depresyjne i dwubiegunowe
- astma i choroby płuc
- cukrzyca
- określone arytmie serca
- zastoinowa niewydolność serca
- rak piersi i prostaty
- reumatoidalne zapalenie stawów
- jelita grubego, piersi, nerek
pacjenci są często przypisani do więcej niż jednej kategorii, ponieważ połączenie informacji demograficznych i ryzyka Czynniki mogą kumulować się reprezentować więcej niż jeden rodzaj choroby lub potencjał choroby., Korekta ryzyka identyfikuje pacjentów potrzebujących leczenia choroby i ustanawia przydział finansowy zapewniony przez CMS na roczną opiekę nad każdym pacjentem.
kluczem jest specyficzność
Ten nowy model nosi nazwę CMS-HCC i opiera się na poważnych lub przewlekłych schorzeniach. Lekarze muszą dokładnie przedstawić diagnozę korygującą ryzyko każdego pacjenta i muszą opierać się na dokumentacji medycznej klinicznej z spotkania twarzą w twarz. Oznacza to, że RAF nie może być całkowicie określony na podstawie wyników badań lub historii choroby pacjenta., Każda konkretna diagnoza służy do określenia RAF, a wynik służy nie tylko do obliczenia zwrotu płatnika, ale także do przewidzenia potencjalnych przyszłych kosztów związanych z każdym pacjentem.
tylko dla twojej wiadomości…
lekarze mogą osiągnąć standard dokumentacji poprzez zrozumienie mięsa. Świadczeniodawca musi udokumentować wszystkie aktywne choroby przewlekłe, jak również warunki, które są istotne dla bieżącej opieki pacjenta. Mięso jest akronimem używanym w HCC, aby zapewnić, że najbardziej dokładne i kompletne informacje są dokumentowane:
Monitor-objawy, proces chorobowy.,
ocena-wyniki badań, leki, odpowiedź pacjenta na leczenie.
ocena / adres-zamawianie badań, edukacja pacjenta, dokumentacja przeglądowa, poradnictwo pacjenta i członków rodziny.
leczenie-leki, terapie, procedury, modalność.
do Twoich koderów należy upewnienie się, że każda dokumentacja medyczna pacjenta jest dokładnie zakodowana, a wszystkie czynniki, takie jak dokumentacja potwierdzająca stan każdego schorzenia, są w pełni reprezentowane. Diagnozy nie można wywnioskować wyników badań, ale można ją przypisać do każdego stanu udokumentowanego na płycie., Ponadto, dokumentacja musi wykazywać, że warunek jest monitorowany, oceniane, lub traktowane. Każda diagnoza powinna mieć również ocenę i plan. Leczenie i poziom opieki muszą być uzasadnione, a stan zdrowia pacjenta brany pod uwagę. Wszystkie choroby przewlekłe muszą być monitorowane i zgłaszane co najmniej raz w roku.
aby HCC się powiodło, dostawca musi zgłosić wszystkie diagnozy, które mają wpływ na ocenę pacjenta, opiekę i leczenie, w tym współistniejące Stany, Stany przewlekłe i wykonane zabiegi.,
kroki działania dla koderów dzisiaj
głównym celem HCC jest umożliwienie lepszego zarządzania zdrowiem wraz z dokładnymi zwrotami z planów Medicare Advantage. Aby osiągnąć ten cel, Programiści medyczni muszą być na bieżąco z najlepszymi praktykami i wykształceni w zakresie HCC. Ponieważ większość obciążeń związanych z dokumentowaniem RAF spoczywa na usługodawcy, posiadanie kompetentnych koderów medycznych zapewni odpowiednie kody diagnostyczne wraz z pełną dokumentacją kliniczną.,
raportowanie pełnego obrazu współczynnika korygującego ryzyko za pomocą HCC zwiększa dokładność wyniku pacjenta i idealnie zmniejsza potrzebę żądania dokumentacji medycznej lub roszczeń dostawcy audytu. Po prawidłowym wykonaniu, HCC usprawnia proces tworzenia czystych reklamacji i umożliwia szybkie zwroty.
w dolnej linii
kodowanie HCC jest świetnym korektorem. Przed powstaniem modelu korekty ryzyka zwrot opierał się wyłącznie na czynnikach demograficznych., Ponieważ koszty mogą się znacznie różnić między pacjentami, dostosowanie ryzyka można teraz wykorzystać do oceny pacjentów na równą skalę. Otwiera to świat nowych możliwości dla koderów i dostawców i może zwiększyć efektywność zwrotów. I to jest dobra wiadomość dla wydajności cyklu przychodów.
aby uzyskać więcej informacji na temat kodowania HCC, Uzyskaj natychmiastowy dostęp do naszego webinarium, ABCs of HCCs. Kliknij poniżej!