autorzy: Elena A., i Jamie Aranda , MD, Departament Medycyny Ratunkowej, Medical College of Wisconsin
redaktor: Matthew Tews, do, MS, Profesor Medycyny Ratunkowej i usług szpitalnych, Medical College of Georgia
cele
- uzyskaj skoncentrowaną historię ginekologiczną i wykonaj badanie miednicy
- skonstruuj szeroką diagnozę różnicową bólu miednicy i krwawienia z pochwy
- omówienie zarządzania niestabilnym pacjentem z bólem miednicy i krwawieniem z pochwy
- omów leczenie najczęstszych i wschodzących etiologii bólu w miednicy i krwawienia z pochwy.,
przypadki
Przypadek #1
23-letnia G2P1011 w minionym tygodniu zgłasza się do oddziału ratunkowego z powodu bólu podbrzusza i upławy. Zauważyła też plamienia w ciągu ostatnich 2 tygodni. Jej ciśnienie 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98,8 F. pacjentka wygląda dobrze i nie jest w niebezpieczeństwie.
Przypadek #2
28-letnia G3P0121 ma krwawienie z pochwy i brzuch, które zaczęło się tydzień temu. Dziś rano ból nagle się pogorszył i pacjent czuje się oszołomiony. Wspomina też, że boli ją prawe ramię., Zapytana o próbkę moczu, pacjentka stwierdza, że ona i jej partner używają prezerwatyw i nalega, że nie ma możliwości, aby mogła być w ciąży. Jej ciśnienie 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp 99,6 F.
wprowadzenie
ostry ból miednicy jest definiowany jako ból miednicy trwający mniej niż 6 miesięcy. Może być pochodzenia ginekologicznego, położniczego,żołądkowo-jelitowego, moczowo-płciowego, a nawet naczyniowego (Tabela 1).,7033aea”>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., U pacjentki w ciąży ustalenie, czy ciąża jest pozamaciczna, ma ogromne znaczenie, ponieważ jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności matek w Stanach Zjednoczonych. U kobiet, u których występuje krwawienie z pochwy, należy określić datę ostatniej miesiączki (LMP), czas trwania miesiączki i ilość krwawienia. Normalna utrata krwi miesiączkowej wynosi 20-60 ml na cykl. Jeśli utrata krwi przekracza 80 ml i występuje w nieregularnych odstępach czasu, nazywa się menometrorrhagia., U noworodków krwawienie z pochwy może być normalne, jeśli wystąpi w ciągu pierwszych 10 dni życia i jest spowodowane odstawieniem od ekspozycji na estrogeny matki. Inne potencjalne przyczyny krwawienia z pochwy są wymienione w tabeli 2.,iv id=”9ca96d9a16″>
zakaźne
zakażenie przenoszone drogą płciową
zakażenie układu moczowego
pomimo szerokiej diagnostyki różnicowej, skoncentrowane, ale dokładne, badanie historii i fizykalne (w tym ginekologiczne, położnicze, społeczne i badanie miednicy) wraz z badaniami laboratoryjnymi i obrazowaniem pomogą określić pochodzenie bólu w miednicy i/lub krwawienie z pochwy.,
działania początkowe i badanie pierwotne
podobnie jak w przypadku każdego pacjenta z zaburzeniami erekcji, najpierw należy rozważyć drogi oddechowe, oddychanie i krążenie (ABC) u pacjenta z bólem miednicy i krwawieniem z pochwy. Krążenie może wymagać natychmiastowego zajęcia, jeśli krwawienie jest ciężkie lub jeśli występują objawy słabej perfuzji, takie jak zmiana mentacji, zawroty głowy lub trudności w oddychaniu. Jeśli krążenie jest niewystarczające do perfuzji mózgu pacjenta, może to prowadzić do problemów z drogami oddechowymi lub oddychaniem wymagających intubacji w celu ochrony dróg oddechowych, a także agresywnej resuscytacji objętościowej., U niestabilnego hemodynamicznie pacjenta priorytetem jest umieszczenie dwóch przewodów dożylnych o dużych otworach, a następnie resuscytacja płynami krystaloidowymi, a następnie produkty krwiopochodne (tj. zapakowane krwinki czerwone), jeśli nastąpiła wystarczająca utrata krwi.
jeśli podejrzewa się, że źródłem krwawienia jest potencjalna ciąża pozamaciczna, należy jak najszybciej ustalić stan ciąży u pacjentki. Jeśli wynik jest pozytywny, ważne jest, aby określić, czy ciąża jest wewnątrzmaciczna lub pozamaciczna, jak pęknięta ektopowa jest awaryjne chirurgiczne wymagające laparoskopii awaryjne., Identyfikacja lokalizacji ciąży może być dokonana za pomocą ultrasonografii nocnej u niestabilnej pacjentki. Jeśli ciąża wewnątrzmaciczna nie może być zidentyfikowana na USG przy łóżku, należy natychmiast skonsultować się z ginekologiem w celu ewentualnego postępowania chirurgicznego. Należy określić LMP i wiek ciążowy, ponieważ są one ważnymi składnikami historii pacjenta, aby pomóc w prowadzeniu leczenia.
jak najszybciej wykonać formalny test ciążowy na pacjentach w wieku rozrodczym z bólem miednicy i krwawieniem z pochwy. Warto zauważyć, że test ciążowy moczu wynosi 99.,4% wrażliwe na diagnozowanie ciąży w czasie pominiętego okresu. Fałszywe negatywy występują, gdy mocz jest rozcieńczony i gdy stężenie β-hCG w surowicy wynosi 10-50 mIU / ml.
Jeśli wynik testu ciążowego w moczu jest negatywny, a podejrzenie pozostaje wysokie, Kontynuuj Postępowanie w sprawie ciąży pozamacicznej jako wiodącej diagnozy jak powyżej. Jeśli inne potencjalne przyczyny bólu miednicy są podejrzewane na podstawie historii i pacjenta krwawienie z pochwy może być częścią ich miesiączki, następnie dalsze postępowanie powinno być określone na podstawie indywidualnych przypadków.,
wywiad i badanie fizykalne
w przypadku uzyskania wywiadu od pacjentki z bólem miednicy i / lub krwawieniem z pochwy, należy zadać kilka pytań.
wszystkie kobiety z problemami ginekologicznymi powinny być pytane o ich historię ginekologiczną niezależnie od tego, czy są w ciąży., Pytania, które należy zadać:
- ostatnia miesiączka, częstotliwość i ilość krwawień
- stosowanie antykoncepcji
- Jeśli obecnie aktywna seksualnie
- seks i liczba partnerów
- Dyspareunia
- Historia chorób przenoszonych drogą płciową i czy były leczone
- poprzednie ciąże i sposób porodu
- poprzednie zabiegi ginekologiczne
jeśli jest w ciąży, należy ustalić historię położniczą pacjentki, pytając o wcześniejszą ciążę, jak i obecną., GTPAL jest powszechnie stosowanym systemem, który podsumowuje te dane:
na przykład kobieta przychodzi z piątą ciążą. Ma troje żyjących Dzieci (Jedno urodzone w wieku 35 tygodni i dwa w wieku 38 i 39 tygodni). Miała też wcześniejszą aborcję. Według systemu GTPAL jest to G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (w skrócie G5P2113).
Po zebraniu wszystkich istotnych informacji od pacjenta, następnym krokiem jest wykonanie badania miednicy. Opiekun powinien być zawsze obecny podczas badania miednicy, nawet gdy egzaminator jest żywicielem płci żeńskiej., Przed wykonaniem egzaminu miednicy, wszystkie elementy egzaminu powinny być skonfigurowane. Poniżej znajduje się przykład typowej konfiguracji badania miednicy.
przygotowanie do badania miednicy
- wymazy na mokro, probówka i płyn.
- Duży wymaz (zwykle używany do oczyszczania pochwy z krwi / wydzieliny w celu wizualizacji szyjki macicy lub źródła krwawienia).
- rzeżączka i chlamydia wymazy i probówki.
- galaretka smarowa do wzierników i bimanuałów.
- Wziernik ze źródłem światła.,
wykonując badanie miednicy, zawsze zaczynaj od wizualizacji zewnętrznych narządów płciowych i odbytu w celu wykrycia zmian. Dokładnie zbadaj pochwę i szyjkę macicy, zwłaszcza u krwawiącego pacjenta, aby ocenić rany szarpane lub zmiany, które mogą powodować krwawienie. Szukaj oznak produktów poczęcia wystających z szyjki macicy lub w kanale pochwy. Zbierz próbki szyjki macicy i wyślij je do laboratorium, nawet jeśli początkowo nie masz zamiaru przeprowadzać badań, ponieważ nie chcesz niepotrzebnie powtarzać inwazyjnego badania., Testy wspólne przeprowadzone na próbkach wskazują na bakteryjne zapalenie pochwy, drożdże i trichomonas (mokra Góra), a także chlamydię i rzeżączkę. Mokre próbki są zazwyczaj pobierane z tylnego fornixa, podczas gdy wymazy endokerwisowe lub z pochwy są odpowiednie do testu amplifikacji kwasu nukleinowego rzeżączki i chlamydii (NAAT). Mokry mount zazwyczaj wyniki, gdy pacjent jest jeszcze w ED, podczas chlamydia i rzeżączka trwać do trzech dni, aby wynik., Jeśli podejrzewasz, że twój pacjent jest narażony na wysokie ryzyko tych zakażeń, możesz zalecić i zapewnić empiryczne leczenie antybiotykami.
Po badaniu wziernikowym przeprowadza się badanie bimanualne w celu oceny adnexa, szyjki macicy i macicy. Ciało pacjenta habitus może ograniczyć tę część badania ginekologicznego, szczególnie jeśli są otyli. Należy pamiętać, że badanie bimanual jest przeciwwskazane u ciężarnych pacjentów z łożyskiem previa., Jeśli podejrzewasz, że pacjentka jest w ciąży i prawdopodobnie w drugim trymestrze ciąży z nieznaną lokalizacją łożyska( możliwa previa), odrocz tę część badania położnikowi lub do czasu zakończenia badania ultrasonograficznego i poznania lokalizacji łożyska.
leczenie
w tym rozdziale omówiono leczenie najczęstszych przyczyn bólu w obrębie miednicy i / lub krwawienia z pochwy. Wymienione zalecenia dotyczące leczenia powinny być zawsze sprawdzane przy użyciu zaktualizowanych wytycznych postępowania i danych dotyczących wrażliwości szpitalnej., Więcej szczegółów na temat postępowania w ciąży pozamacicznej, zapalnej chorobie narządów miednicy mniejszej/ropniu jajowodów i skręcie jajników można znaleźć w programie M4.
etiologie zakaźne
Schematy antybiotyków dla zakaźnych przyczyn bólu miednicy przedstawiono w tabeli 3.
zapalenie szyjki macicy z powodu rzeżączki lub chlamydii
rozważ zarówno rzeżączkę, jak i chlamydię u pacjentów z dolegliwościami miednicy i zachowaniami seksualnymi wysokiego ryzyka. W przypadku zakażenia rzeżączką objawy nie mogą być ograniczone do układu moczowo-płciowego. Możliwe są również infekcje gardła, odbytu i oka., U kobiet zakażenia układu moczowo-płciowego (zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej) z nieprawidłową wydzieliną z pochwy, krwawieniem międzymiesiączkowym,dyzurią, dyspareunią lub bólem podbrzusza. W zapaleniu szyjki macicy może występować wydzielina śluzowo-śluzowa z os szyjki macicy. Podczas leczenia empirycznie w ED, zapewnić pokrycie dla obu organizmów.,
Perły
- dodanie azytromycyny nie tylko obejmuje zakażenie chlamydialne, ale także zapewnia podwójne pokrycie rzeżączki ze względu na jej odporność na środki przeciwdrobnoustrojowe;
- nieleczona infekcja u kobiet może prowadzić do PID, ciąży pozamacicznej i niepłodności;
- pamiętaj, aby polecić leczenie swojemu partnerowi.
rzęsistkowica
ostra infekcja objawia się ropną, cuchnącą, cienką wydzieliną z pieczeniem, świądem, bólem podbrzusza i dyspareunią. U pacjentów może również wystąpić krwawienie pooperacyjne. Błony śluzowe sromu i pochwy pojawiają się rumieniowate., Czasami występują zielonkawe, pieniste, nieprzyjemne wydzieliny. „Szyjka truskawkowa” występuje rzadko. Trichomonady ruchome są widoczne na mokrej górze i rozpoznanie może być również dokonane przez dodatnią hodowlę, NAAT lub szybki test sondy antygenowej., Rzęsistkowica jest leczona tylko lekami 5-nitroimidazolowymi (metronidazol lub tinidazol):
Perły
- polecaj leczenie partnerom i nie zalecaj stosunku płciowego przez 7-10 dni;
- powszechnie współistnieje z bakteryjnym zapaleniem pochwy (takie samo leczenie);
- również test na chlamydię i rzeżączkę, gdy rzęsistkowica jest obecna lub podejrzewana;
- rzęsistkowica jest związana z niekorzystnymi skutkami w czasie ciąży.
bakteryjne zapalenie pochwy (BV)
spowodowane wzrostem pH pochwy (>4,5, normalny zakres wynosi 4,0-4.,5) z powodu zmiany flory pochwy. Około 50-75% kobiet jest bezobjawowych, ale inne występują z cienką, szarawą wydzieliną z pochwy i / lub zapachem, który jest opisany jako ” rybi.”Jeśli pacjent skarży się również na dyzurię, pieczenie, swędzenie lub inne objawy, należy rozważyć mieszane zapalenie pochwy (>1 patogen).
zgodnie z kryteriami Amsel do rozpoznania BV
- cienka, szarawa wydzielina
- pH pochwy> 4.,5
- pozytywny „test węchu” (rybi zapach, gdy KOH jest dodawany do próbki absolutorium)
- komórki wskazujące na mokrej górze (>20%)
Perły
- poinstruuj pacjenta, aby unikał alkoholu podczas przyjmowania metronidazolu, a także 1 dzień po zakończeniu leczenia, aby uniknąć disulfiramu podobnego do reakcje (nudności, wymioty, uderzenia gorąca, tachykardia, duszność);
- BV technicznie nie jest uważane za sti, chociaż niektóre praktyki seksualne zwiększają ryzyko BV.,
- BV jest leczony 7-dniowym cyklem metronidazolu; schemat metronidazolu 2 gm PO w pojedynczej dawce nie jest już zalecany ze względu na mniejszą skuteczność
drożdże (kandydoza sromu i pochwy)
u pacjentów z objawami zapalenia pochwy (świąd, pieczenie, bolesność, dyzuria lub dyspareunia). Pacjenci z większym ryzykiem to pacjenci z cukrzycą, stosujący antybiotyki, stosujący doustne środki antykoncepcyjne, ciąża i immunosupresja. Candida jest widoczna na mokrej górze. PH pochwy jest zazwyczaj normalne. Leczenie ma na celu złagodzenie objawów.,
- drożdże nie są uważane za STI;
- autodiagnoza jest często niedokładna.
- leczenie flukonazolem może być przedłużone w przypadku powikłanej kandydozy
choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej (PID)
u pacjentów z upławy, ostrym obustronnym bólem podbrzusza, dyspareunią i krwawieniem po stosunku. Na badaniu występuje ruch szyjki macicy i tkliwość przydechowa, a także śluzowata wydzielina z szyjki macicy. WBCs są widoczne na mokrej górze. Niektórzy mają również leukocytozę w morfologii. Leczenie obejmuje drogę PO/IM dla łagodnego do umiarkowanego PID.,
- dodać Metronidazol do schematu leczenia, jeśli nie jesteś pewien, czy konieczne jest rozszerzenie zasięgu beztlenowego, ponieważ cefalosporyny trzeciej generacji zapewniają ograniczony zasięg beztlenowy.
zakażenie układu moczowego (zum)
u pacjentów może wystąpić dyzuria, parcie na mocz, częstość występowania, ból w obrębie miednicy i krwiomocz. Należy wykonać badanie moczu i Posiew moczu.,
Perły
- w razie dyskomfortu zaleca się OTC phenazopyridine (Azo OTC) PO TID w razie potrzeby;
- bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży powinna być zawsze traktowana, ponieważ jest związana z niekorzystnymi wynikami ciąży.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Masa adnexal może być palpated podczas badania. Badania mogą wykazywać leukocytozę. Jeśli podejrzewa się skręcenie jajnika, zamów USG miednicy i niezwłocznie skonsultuj się z ginekologiem. Nie zwlekaj z konsultacją, jeśli podejrzenie jest wysokie, ponieważ ostateczna diagnoza jest stawiana na sali operacyjnej; ultrasonografia nie wyklucza skręcenia jajnika. Uzyskać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. Rozważ również ropień tubo-jajnika i zapalenie wyrostka robaczkowego w różnicowym. Ostateczne leczenie jest chirurgiczne.,
ciąża pozamaciczna
u pacjentek z brakiem miesiączki, nieregularnym plamieniem, bólem miednicy, pominiętym okresem, PID w wywiadzie, wcześniejszą ciążą pozamaciczną. Ból staje się ostrzejsze z pękniętej ektopowej i może prowadzić do omdlenia. Pacjenci mogą skarżyć się na ból barku z powodu drażnienia krwi przepony. Na egzaminie Oceń tkliwość brzucha lub przydechu. Czasami masa adnexal może być palpated. Uzyskaj poziom beta hCG i USG miednicy, aby zlokalizować płód.,
pęknięta ciąża pozamaciczna jest chirurgicznym nagłym zdarzeniem, podczas gdy leczenie prostej ciąży pozamacicznej jest chirurgiczne (metodą laparoskopii) lub Medyczne (metotreksat; Jednorazowa iniekcja domięśniowa w przypadku pozamacicznej < 4 cm średnicy). U pacjentów otrzymujących metotreksat poziom beta hCG jest powtarzany, a jeśli nie zmniejsza się, konieczne jest powtórzenie dawkowania metotreksatu, jednak zazwyczaj jest to zarządzane przez OB/GYN w obserwacji ambulatoryjnej.,
Perły
- rozważ tę diagnozę u niestabilnej hemodynamicznie kobiety z bólem miednicy i plamieniem;
- zauważ, że gdy poziom hCG wynosi 1500-2000 mIU / mL, powinieneś być w stanie zobaczyć wewnątrzmaciczny worek ciążowy na USG przezpochwowym. Ciąża o nieokreślonej lokalizacji u nas z beta hCG w tym zakresie dotyczy ciąży pozamacicznej.
aborcja
poronienie samoistne jest definiowane jako utrata ciąży przed 20 tygodniem ciąży lub utrata płodu ważącego< 500 gm. Około 75% z nich występuje przed 8 tygodniami., Najczęściej występującym objawem jest krwawienie z towarzyszącym bólem miednicy lub bez niego., Są to definicje rodzajów aborcji:
zagrożone: VB w ciągu pierwszych 20 tygodni, zamknięty os szyjki macicy, brak przejścia tkanki
nieuniknione: Rozszerzona szyjka macicy
niekompletne: częściowe Przejście tkanki
kompletne: przejście całej tkanki płodu przed 20 tygodniami
nieodebrane: śmierć płodu < 20 tygodni bez przejścia tkanki przez 4 tygodnie po śmierci płodu
septyczne: dowody zakażenia w dowolnym stadium zakażenia.aborcja (gorączka, ból miednicy, drenaż)ocena aborcji obejmuje badanie miednicy, badania laboratoryjne (w tym hCG, czynnik Rh i ua) i USG.,
leczenie
- Rh-ujemne kobiety powinny otrzymywać immunoglobulinę anty-Rho (D) (50-300 ug).
- rozważ rozszerzenie i łyżeczkowanie lub leczenie (np. misoprostol) w porozumieniu z położnikiem.
aborcja septyczna wymaga antybiotyków:
- Ampicylina/sulbaktam 3 GM IV lub
- klindamycyna 600 mg IV PLUS
- Gentamycyna 1-2 mg/kg IV
Pearl
- wszystkie odzyskane produkty poczęcia (POC) powinny być wysłane na patologię.,
przerwanie łożyska
przerwanie łożyska to przedwczesne oddzielenie łożyska od błony śluzowej macicy. Rozważ przerwanie u wszystkich kobiet w ciąży w najbliższym czasie, u których występuje bolesne krwawienie z pochwy. Po ustabilizowaniu się pacjenta wykonaj USG w celu oceny łożyska previa (badanie bimanual byłoby przeciwwskazane, jeśli zostanie wykryte łożysko previa). USG nie jest wrażliwy na przerwanie łożyska, ale może pomóc w diagnozie. Monitorowanie płodu jest konieczne w celu wykrycia zaburzeń płodowych spowodowanych zaburzeniem łożyska., W zależności od stopnia przerwania może to być samoograniczające się lub wymagać natychmiastowego porodu cesarskiego. Zarządzaj w porozumieniu z ginekologiem.
- prawie 50% przypadków odklejenia łożyska występuje bez bólu brzucha;
- nie polega na ilości krwawienia z pochwy, aby oszacować stopień odklejenia.
Mittelschmerz
u pacjentów występuje ból miednicy i plamienie w połowie cyklu miesiączkowego. Ból jest jednostronny i związany z owulacją. Dzieje się tak u pacjentów, którzy nie przyjmują doustnych tabletek antykoncepcyjnych., Wykonaj miednicy i bimanual egzaminy do oceny dla innych patologii i uzyskać test ciążowy moczu. Polecam łagodne leki przeciwbólowe (NLPZ, paracetamol) i uspokajające.
mięśniaki macicy
u kobiet po menopauzie mogą występować bóle miednicy i krwawienia z pochwy. Kilka jędrnych MAS może być wyczuwalne nad macicą. Polecam NLPZ, ambulatoryjne USG i skierowania ginekologii, ponieważ leczenie może obejmować histerektomii lub embolizacji tętnicy macicznej dla stabilnych pacjentów z uporczywym krwawieniem.,
- rak endometrium u kobiet > 45 lat. W tej populacji pacjentów należy wykonać ambulatoryjną biopsję endometrium.
podsumowanie przypadku
Przypadek #1:
uzyskujesz historię ginekologiczną i położniczą swojej pacjentki, która przyznaje się do zdiagnozowania chlamydii w przeszłości, ale nie pamięta, czy była leczona. Raz była w ciąży i poroniła. Obecnie jest aktywna seksualnie z dwoma męskimi partnerami. Podczas badania miednicy zauważysz ropną wydzielinę z szyjki macicy i tkliwość ruchu szyjki macicy., Obawiasz się, że twój pacjent ma zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) i zbierasz próbki szyjki macicy do badania mokrej góry i rzeżączki / chlamydii. Wynik testu ciążowego moczu jest negatywny.
obawiasz się, że Twoja pacjentka ma PID i zaoferujesz jej leczenie empiryczne. Przypominamy, że poważne powikłania PID obejmują ropień jajnika, ciążę pozamaciczną i niepłodność.
pamiętaj, że wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano PID, są narażeni na ryzyko rozwoju ropnia jajnika, nawet jeśli nie mają gorączki., Pacjenci z PID, u których występuje którykolwiek z poniższych objawów, powinni otrzymać obrazowanie (USG miednicy lub CT) w celu oceny ropnia jajnika: pacjenci w znacznym bólu, Ostro chorzy, pacjenci z gorączką, masa adneksalna odnotowana podczas badania, Brak odpowiedzi lub słaba odpowiedź na wcześniejszy antybiotyk na PID. Ci, którzy mieli ujemne USG lub CT 48 do 72 godzin temu i zostały rozpoczęte na odpowiednie antybiotyki, ale nadal pogorszyć powinny również uzyskać powtarzające się obrazowanie., W oparciu o te kryteria, ten pacjent nie wymaga obrazowania w tym czasie, ale instruujesz pacjenta, aby wrócił do ED, jeśli rozwinie się gorączka, pogorszenie bólu, wymioty lub jakiekolwiek inne nowe objawy i dostarczysz jej skierowanie do kliniki Ob/Gyn. Należy również zapoznać się z wytycznymi CDC dotyczącymi leczenia PID i podać pojedynczą dawkę 250 mg IM ceftriaksonu i przepisać 100 mg doksycykliny po dwa razy na dobę x 14 dni. Dajesz jej toradol na ból w ED i zalecasz, aby wzięła ibuprofen na dyskomfort w domu.,
Przypadek #2
martwisz się o tę pacjentkę z powodu jej niedociśnienia, tachykardii i zawroty głowy. Jest w stanie z tobą rozmawiać, jej drogi oddechowe są patentowe, a oddech w normie. Założysz dwie kroplówki, rozpoczniesz infuzję 1 litra soli fizjologicznej, umieścisz pacjenta na monitorze i pulsoksymetrze i zamówisz typ i krzyżyk. Wynik testu ciążowego moczu jest pozytywny. Pacjentka przyznaje, że nie miała okresu, a LMP było 6 tygodni temu. Jej stężenie ilościowe β-hCG w surowicy wynosi 4000 mIU / mL.,
obawiasz się, że Twoja ciężarna pacjentka z bólem brzucha, krwawieniem z pochwy i niestabilnością hemodynamiczną ma przerwaną ciążę pozamaciczną i natychmiast zgłoś się do ginekologa w celu przeprowadzenia badania.Wykonujesz szybkie badanie i zauważasz dużą ilość wolnego płynu w miednicy. Jej ciśnienie krwi poprawia się wraz z resuscytacją, a pierwsza jednostka PRBCs wlewa się. Pacjent ma Rh-ujemny, więc podaje się immunoglobulinę anty – Rho (D). Twoi chirurgiczni koledzy zabierają pacjenta na salę operacyjną.,
- jak w przypadku każdego innego pacjenta z zaburzeniami erekcji, zacznij od ABC
- zawsze uzyskaj test ciążowy u pacjentek w wieku rozrodczym, u których występuje ból w miednicy lub krwawienie z pochwy, nawet jeśli pacjentka nalega, że nie ma szans na ciążę
- wykonaj dokładną historię i badanie, które obejmuje historię ginekologiczną/położniczą i badanie miednicy z pobraniem próbek
- Zachowaj szeroki mechanizm różnicowy i wyklucz najbardziej krytyczne przyczyny bólu w miednicy i krwawienia z pochwy
- nie wahaj się wcześnie zaangażować w OB/GYN, jeśli twój pacjent jest niestabilny
li>