68-letnia kobieta z bólem biodra 3 lata po pierwotnym

01 września 2013

6 min Czytaj

Dodaj temat do alertów e-mailowych

otrzymuj wiadomość e-mail, gdy pojawią się nowe artykuły

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy pojawią się nowe artykuły .,

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś do swoich alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail

zostały pomyślnie dodane do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie byliśmy w stanie przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z customerservice@slackinc.,com.
Powrót do Healio

68-letnia kobieta z postępującym bólem pachwiny po pierwotnej prawej endoprotezoplastyce stawu biodrowego wykonanej w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów 3 lata wcześniej. Procedura indeksowania była nieskomplikowana, a komponenty obejmowały w pełni porowatą powłokę, wciągającą trzpień bez cementu ze stopu kobaltu 12 mm, kubek bez cementu ze stopu tytanu 54 mm,wysoce usieciowaną neutralną wkładkę polietylenową i głowicę udową ze stopu kobaltu 36 mm+0. Pacjentka początkowo wyzdrowiała z ustąpieniem objawów i bez komplikacji.,

w badaniu fizykalnym stwierdzono łagodny chód koksalgiczny sprzyjający prawej nodze. Jej tylne nacięcie chirurgiczne biodra było nienaruszone bez otaczającego ciepła i rumienia. Zakres ruchu był niczym niezwykły, ale bolesny w skrajnych zakresach ruchu, a także przy prostym podnoszeniu nóg.

badania diagnostyczne

porównano z 6-tygodniowymi filmami pooperacyjnymi (ryc. 1) i wykazały dobrze ustalone składniki kości udowej i panewki octowej z objawami osteolizy bliższej kości udowej., Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) była zwiększona do 99 mm / H (normalna <27), a białko C-reaktywne (CRP) w surowicy krwi wynosiło 199, 5 mg/L (normalna <8). Biorąc pod uwagę zwiększenie ESR i CRP w połączeniu z wczesną osteolizą, odsysano prawe biodro i uzyskano mętny płyn. Liczba białych krwinek w płynie maziowym (WBC) wynosiła 322 WBC/uL, a posiewy nie wykazywały wzrostu.

biorąc pod uwagę negatywną ocenę infekcji i historię kliniczną, podejrzewano korozję na skrzyżowaniu głowa-szyja. Stężenie jonów metali w surowicy było zauważalne dla kobaltu w surowicy 49.,8 części na miliard (ppb) (normalny <0,7) i chrom w surowicy 9,8 ppb (normalny <0,3). Sekwencja redukcji artefaktów metalowych (MARS) wykazała kilka dobrze określonych mas otaczających biodro z umiarkowanym otaczającym obrzękiem mięśniowym (ryc. 2).

Rysunek 1. 6-tygodniowe badanie RTG stawu biodrowego pooperacyjnego pokazuje akceptowalne ustawienie elementów. Nachylenie Acetabular wynosi 54° (A)., 3-letnie badanie radiologiczne AP stawu biodrowego wykazało dobrze ustalone składniki kości udowej i panewkowej z dowodem osteolizy proksymalnej kości udowej najlepiej widoczne w strefie Gruena 7 (B).

Rysunek 2. Widok osiowy prawego biodra z sekwencją redukcji artefaktu metalowego-MRI pokazuje trzy stosunkowo dobrze określone masy. Dominująca masa (biała strzałka) jest heterogeniczna, o wymiarach około 4,1 x 4,4 x 11 cm i osadzona w prawym mięśniu biodrowym z umiarkowanym otaczającym obrzękiem mięśniowym.,

Zdjęcia: Frank R i koledzy

Jaka jest twoja diagnoza?

patrz odpowiedź na następnej stronie.

korozja na modularnym złączu głowa-szyja w pierwotnym THA

biorąc pod uwagę zarówno podwyższony poziom jonów metali w surowicy, a w szczególności różnicowy wzrost stężenia kobaltu w surowicy nad chromem, jak również wyniki MRI zgodne z niekorzystną lokalną reakcją tkankową (ALTR), wykonano diagnozę korozji na modularnym stożku głowy-szyja jej łożyska metal-polietylenowego THA., Korozja spowodowała następnie ALTR w mięśniach i tkankach miękkich otaczających składniki, co ostatecznie spowodowało ból i trudności z ambulacją.

diagnoza korozji może być trudna. W tym przypadku u pacjenta wystąpiły objawy, zwykłe wyniki radiograficzne i wyniki laboratoryjne surowicy, które były podejrzane o zakażenie stawów okołoporodowych, jednak aspiracja, w tym liczba WBC płynu maziowego, różnicowanie i hodowla wykluczyły to., Ponadto, pacjenci z powierzchnią nośną metal-polietylen nie są klasycznie uważani za narażonych na ryzyko wystąpienia ALTR. Jednak ostatnie serie przypadków sugerują, że jest to potencjalna przyczyna bólu pooperacyjnego, szczególnie jeśli zastosowano modułową szyję, chociaż może to wystąpić w przypadku standardowego komponentu kości udowej, jak zaobserwowano w tym przypadku.

Rysunek 3., Zdjęcia śródoperacyjne w czasie rewizji plastyki stawu biodrowego całkowitego (THA) pokazują materiał o wyglądzie casteous wokół torebki biodrowej i otaczających ją elementów (A) oraz korozję stożka między komponentem kości udowej a modularną głową kości udowej (B).

poziom jonów metali w surowicy może być pomocny w potwierdzeniu diagnozy; typowy jest poziom kobaltu w surowicy, który jest wyższy niż chrom w surowicy., Ważne jest jednak, aby uznać, że wartość progowa, która jest podejrzana dla łożyska niemetalowego (MoM), jest inna niż ta, którą lekarz może wykorzystać do diagnozy problematycznego łożyska MoM. W szczególności, każde wzniesienie powyżej jednej części na miliard jest podejrzane o korozję. Zastosowanie MARS-MRI może być wykorzystane do diagnozowania ALTR, zazwyczaj wykazując wysięk, torbiel lub masy stałej, a w zaawansowanych przypadkach, zniszczenie tkanek miękkich., Uzyskanie prawidłowej diagnozy w tego typu przypadkach ma kluczowe znaczenie, ponieważ znaczne uszkodzenie tkanek miękkich (zwłaszcza mięśni porywacza) może wystąpić, jeśli leczenie nie jest terminowe.

Dyskusja i zarządzanie

kliniczne implikacje korozji w otoczeniu zarówno MoM, jak i ostatnio łożysk metalowo-polietylenowych i modułowych elementów szyjki kości udowej stają się coraz bardziej zrozumiałe. Powszechnie wiadomo, że proces mechanicznie wspomaganej korozji szczelinowej (MACC), połączenie korozji ciernej i szczelinowej, jest związany z implantami modułowymi.,

kilka raportów połączyło rozpuszczalne i pyłowe zanieczyszczenia, które wynikają z korozji złącza modułowego do podwyższonego poziomu jonów metali w surowicy, osadzania się cząstek w tkance peryprotetycznej i ostatecznie do rozwoju ALTRs. Podczas gdy niektórzy pacjenci z łagodną korozją zachowają milczenie kliniczne, inni pacjenci mogą rozwinąć ból biodra wtórny do wysięku i uszkodzenia mięśni tkanek miękkich otaczających biodro. Podczas gdy wielkość głowy może odgrywać rolę w predyspozycji do MACC, zjawisko to zaobserwowano również w połączeniu z głowicami 28-mm i 32-mm.,

Rysunek 4. Zdjęcie śródoperacyjne w czasie rewizji pokazuje znaczny, martwiczo-pojawiający się materiał, który został oczyszczony i usunięty. Śródoperacyjny zamrożony odcinek zawierał acelularną tkankę i nie wykazywał ostrego stanu zapalnego.

Rysunek 5. Czop został oczyszczony z widocznych szczątków, A Głowica udowa została wymieniona na ceramiczną głowicę udową z tytanową tuleją (aby usunąć jedno źródło kobaltu z połączenia modułowego)., Ważne jest, aby pamiętać, że ceramiczna Głowica udowa musi być używana z metalowym rękawem, jeśli stożek ma być ponownie użyty w celu zmniejszenia ryzyka złamania głowy kości udowej.

oceniając wszelkie dolegliwości bólowe należy najpierw wykluczyć zakażenie lub je wykluczyć, szczególnie jeśli w ciągu pierwszych 5 lat po zabiegu wystąpi niepowodzenie lub ból. Badanie przesiewowe rozpoczyna się od ESR i CRP, po którym następuje aspiracja stawu biodrowego, jeśli wartości te są podwyższone lub jeśli kliniczne podejrzenie zakażenia jest wysokie., Chociaż mamy, w ogóle, okazało się maziowej liczenia płynu WBC i różnicowe być wiarygodne w diagnostyce infekcji, w przypadkach, gdy istnieje Mom łożyska lub korozji, wartości te mogą być fałszywie podwyższone wtórnie do resztek komórkowych w stawie. W związku z tym, w tych scenariuszach klinicznych, prosimy laboratorium, aby wykonać ręczne liczenie, które jest często bardziej dokładne i polegać tylko na próbkach, w których można również wykonać różnicę.,

chociaż nasza wiedza na temat leczenia w tych przypadkach jest ograniczona, ten pacjent został z powodzeniem leczony synowektomią, wymianą wkładki modułowej i konwersją na ceramiczną głowicę udową, która wykorzystuje tytanową tuleję do usunięcia jednego źródła kobaltu (ryc. 3-5). Chociaż nasze wstępne wyniki leczenia w ten sposób były akceptowalne w krótkotrwałej obserwacji, nie jest jasne, czy dobrze umocowany trzon powinien zostać usunięty, jeśli występuje korozja na skrzyżowaniu głowa-szyja., W tym przypadku usunięcie dobrze umocowanego, trzonu trzonu czuło się związane z możliwością wystąpienia znacznej zachorowalności.

pooperacyjnie pacjentka odzyskała przytomność i ból ustąpił. Konieczna będzie długoterminowa obserwacja tego pacjenta i podobnych przypadków, aby zrozumieć, czy modułowa wymiana łożyska przy użyciu ceramicznej głowicy udowej i tytanowego rękawa jest odpowiednia do długotrwałego leczenia.