hoewel het ontwerp een belangrijke rol speelt bij de selectie van zuurstofafgifteapparatuur, bepalen klinische beoordeling en prestaties uiteindelijk welk hulpmiddel moet worden gekozen.
door Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC
zuurstoftoediening wordt routinematig gebruikt bij de meerderheid van de patiënten die opgenomen zijn in de eerste hulp of de intensive care met ademhalingsproblemen., Indicaties voor zuurstoftoediening zijn hypoxemie, verhoogde werking van de ademhaling en hemodynamische insufficiëntie. Het algemene doel van toediening van zuurstoftherapie is het handhaven van adequate weefseloxygenatie terwijl het cardiopulmonale werk wordt geminimaliseerd. Tekenen van onvoldoende oxygenatie zijn tachypneu, bijkomende spierwerking, dyspneu, cyanose, tachycardie en hypertensie. Het beleid van de zuurstof kan ook voor chronisch beleid voor patiënten met vooraf cardiopulmonal ziekte worden gebruikt en kan tijdens diagnostische beoordeling of beoordeling worden beheerd.,
momenteel is er een breed scala aan zuurstofafgifteapparatuur beschikbaar voor de respiratoire therapeut om te gebruiken voor toediening. De keuze van zuurstofafgifteapparatuur hangt af van de zuurstofbehoefte van de patiënt, de werkzaamheid van het apparaat, de betrouwbaarheid, het gemak van therapeutische toepassing en de acceptatie van de patiënt. Hoewel het ontwerp een belangrijke rol speelt bij de selectie van deze hulpmiddelen, bepalen klinische beoordeling en prestaties uiteindelijk hoe en welk hulpmiddel moet worden geselecteerd.
zuurstofafgifteapparatuur varieert van zeer eenvoudige en goedkope ontwerpen tot complexer en duurder., Het zuurstofpercentage kan inconsistent of nauwkeurig zijn, afhankelijk van het gekozen type toedieningssysteem. Zuurstoftoediening kan worden geleverd via low-flow of high-flow systemen, met vochtigheid of niet, en met een reservoir of niet. Monitoring van de effectiviteit van de zuurstoftoevoer omvat analyses van arterieel bloedgas, controle van de zuurstofverzadiging en klinische beoordeling. Zuurstof kan als toxisch worden beschouwd als de percentages hoger zijn dan 60%, en in de chronische koolstofdioxide retentie patiëntenpopulatie kan het de beademingsaandrijving verminderen en levensbedreigende hypercarbia veroorzaken., Het kan absorptieatelectase ook veroorzaken door stikstofgas uit te spoelen wanneer het in hoge concentraties wordt geleverd.2
zuurstofafgifte apparaten zijn historisch ingedeeld in drie basistypen op basis van hun ontwerp: low-flow, reservoir, en high-flow. Wat het bereik van de inspiratoire zuurstoffractie (FiO2) betreft, kunnen zuurstofsystemen worden onderverdeeld in systemen met een laag zuurstofgehalte (<35%), een matige afgifte (35% -60%) of een hoge afgifte (>60%). Sommige apparaten kunnen een breed scala aan zuurstofpercentages leveren.,3 bij het kiezen van een zuurstoftoevoerapparaat moet de respiratoire therapeut twee belangrijke vragen beantwoorden. Ten eerste, hoeveel zuurstof kan het apparaat leveren? Ten tweede, is de FiO2 levering consistent, of kan het variëren met veranderende ademhalingspatronen?
een overzicht van de verschillende zuurstofafgifteapparatuur, klinische indicaties en gebruik zal volgen.
low-flow levering
typische low-flow zuurstofsystemen bieden aanvullende zuurstof vaak minder dan de totale minutenbeademing van de patiënt., Omdat de minieme ventilatie van de patiënt de stroom overschrijdt, wordt de door het apparaat afgegeven zuurstof verdund met omgevingslucht en is de geïnspireerde zuurstofafgifte minder dan verwacht. Low-flow zuurstofafgiftesystemen bestaan uit nasale canule, nasale katheters en transtracheale katheters.
De standaard neuscanule levert een FiO2 van 24-44% bij toevoerstromen variërend van 1-8 liter per minuut (LPM). De formule is FiO2 = 20% + (4 × zuurstof liter stroom). De FiO2 wordt beïnvloed door ademsnelheid, getijdenvolume en pathofysiologie.,4 hoe trager de inspiratoire stroming, hoe hoger de FiO2; hoe sneller de inspiratoire stroming, hoe lager de FiO2. Aangezien het geleverde zuurstofpercentage zeer inconsistent is tijdens ademnood, wordt een neuscanule niet aanbevolen voor acute ernstige hypoxemie of patiënten die ademen op een hypoxische aandrijving waar een te hoog zuurstofgehalte kan leiden tot ademhalingsdepressie. Een neuscanule Gebruikt geen extern reservoir van zuurstof en vertrouwt op de bovenste luchtweg van de patiënt als zuurstofreservoir., Een bevochtigingsapparaat wordt aanbevolen voor stromen groter dan 4 LPM om de bevochtiging van het droge geà nspireerde gas te verzekeren.5 zelfs met vochtigheid, toegevoegde stromen 6-8 LPM kan nasale droogheid en bloeden veroorzaken. De beste klinische indicaties voor de neuscanule zijn voor patiënten met een relatief stabiel ademhalingspatroon, die een laag zuurstofpercentage nodig hebben, of die aanvullende zuurstof nodig hebben tijdens een operatieve of diagnostische procedure, of voor chronische thuiszorg.
een neuskatheter is een zachte pasta tube met verschillende gaatjes aan de punt., Het wordt ingevoegd in een nare, die om de acht uur moet worden gewijzigd. Dit apparaat is vervangen door de neuscanule, maar het kan worden gebruikt voor een patiënt die een orale of nasale procedure ondergaat.
Transtracheale katheters leveren zuurstof rechtstreeks in de luchtpijp. Er zijn wash-out en opslag effecten die gasuitwisseling te bevorderen, evenals hoge-flow zuurstof. Transtracheale katheters met hoge stroom kunnen het werk van de ademhaling verminderen en de CO2-verwijdering bij de chronische zuurstofgebruiker vergroten., Transtracheale zuurstoftherapie verbetert de efficiëntie van zuurstofafgifte door het creëren van een zuurstofreservoir in de luchtpijp en het strottenhoofd. Bijgevolg bedraagt de gemiddelde zuurstofbesparing 50% in rust en 30% tijdens inspanning. Transtracheal oxygen vermindert dode ruimte ventilatie en geïnspireerde minuscule ventilatie terwijl het verhogen van alveolaire ventilatie licht, wat kan resulteren in een vermindering van de zuurstof kosten van de ademhaling. Als gevolg hiervan kunnen patiënten die dit apparaat gebruiken een betere inspanningstolerantie en verminderde dyspneu ervaren.,6 Dit toedieningssysteem wordt het best gebruikt voor thuiszorg en ambulante patiënten die lange perioden van mobiliteit nodig hebben en zich niet comfortabel voelen bij het dragen van een neuscanule.
Reservoirsystemen
Reservoirsystemen bevatten een mechanisme voor het verzamelen en opslaan van zuurstof tijdens inademing en uitademing. Patiënten trekken uit het zuurstofreservoir wanneer hun minuscule ventilatiestroom de toevoerstroom van het apparaat overschrijdt. Soorten reservoir apparaten omvatten canule en maskers.
Reservoirkanules verbeteren de efficiëntie van de zuurstoftoevoer. Deze apparaten zijn ontworpen om zuurstof te besparen., Vandaar, kunnen de patiënten goed oxygenated bij lagere stromen zijn. Literstromen tot 8 LPM zijn gemeld om patiënten met een hoge stroombehoefte voldoende zuurstof te geven. Er is geconcludeerd dat de reservoir canule zorgt voor een effectieve zuurstoflevering aan patiënten bij toevoerstromen aanzienlijk lager dan de standaard neus canule. Het reservoir kan zich onder de neuscanule bevinden of als hanger rond de nek van de patiënt hangen. Het apparaat is esthetisch aanvaardbaar voor patiënten en het wijdverspreide gebruik ervan bij patiënten die chronische zuurstoftherapie nodig hebben, kan aanzienlijke financiële besparingen opleveren.,7 vergelijkbaar met transtracheal zuurstof, is dit apparaat het best gebruikt bij chronische zuurstofgebruikers die een grotere mate van mobiliteit wensen dan traditionele zuurstofsystemen bieden.
om de afgegeven zuurstofconcentratie te verhogen, wordt vaak een maskerreservoir gebruikt. Het volume van het gezichtsmasker is ongeveer 100-300 cm3 afhankelijk van de grootte. Het kan een FiO2 van 40-60% leveren bij 5-10 liter.8 De FiO2 wordt beïnvloed door ademsnelheid, getijdenvolume en pathologie. Er moet een debiet van meer dan 5 LPM worden ingesteld om ervoor te zorgen dat het uitgeademde gas en de kooldioxideretentie worden verwijderd., Het masker is ook geïndiceerd bij patiënten met nasale irritatie of epistaxis. Het is ook nuttig voor patiënten die strikt mondademhalers zijn. Het masker kan echter opdringerig, ongemakkelijk en beperkend zijn. Het verstoort de communicatie, belemmert hoesten en belemmert eten. Het kan aspiratie in de semi-bewuste patiënt ook maskeren. Een eenvoudig masker moet worden toegediend voor slechts een paar uur vanwege de lage luchtvochtigheid geleverd en de uitdroging effecten van het zuurstofgas., Dit apparaat wordt het best gebruikt voor noodgevallen op korte termijn, operatieve procedures, of voor die patiënten waar een neuscanule niet geschikt is.
het niet opnieuw ademende gezichtsmasker wordt aangegeven wanneer een FiO2 >40% gewenst is en voor acute desaturatie. Het kan een FiO2 leveren tot 90% bij debietinstellingen groter dan 10 liter. Zuurstof stroomt in het reservoir bij 8-15 liter, het wassen van de patiënt met een hoge concentratie zuurstof. Het belangrijkste nadeel is dat het masker goed op het gezicht moet worden verzegeld, wat ongemakkelijk en droog is., Er is ook een risico op CO2-retentie als de masker reservoir zak wordt toegestaan om in te storten op inspiratie. Bevochtiging is moeilijk met dit apparaat, vanwege de hoge stroom vereist en de mogelijkheid van de luchtbevochtiger knallen. Dit apparaat wordt het best gebruikt in acute cardiopulmonale noodsituaties waar hoge FiO2 noodzakelijk is. De duur ervan moet minder dan vier uur zijn, secundair aan onvoldoende vochtafgifte en aan variabel FiO2 voor patiënten die een nauwkeurig hoog zuurstofpercentage nodig hebben.,9
hoge-flow-afgifte
Hoge-flow-zuurstofafgiftesystemen leveren een bepaalde zuurstofconcentratie bij een flow die gelijk is aan of groter is dan de inspiratoire flow-vraag van de patiënt. Vaak wordt een lucht-entrainment of een mengsysteem gebruikt. Zolang de geleverde flow de totale flow van de patiënt overschrijdt, kan een exact geleverde FiO2 worden bereikt.
een Venturimasker mengt zuurstof met de lucht in de ruimte, waardoor met hoog debiet verrijkte zuurstof met een gewenste concentratie ontstaat. Het zorgt voor een nauwkeurige en constante FiO2 ondanks verschillende ademhalingssnelheden en getijdenvolumes., De FiO2-leveringsinstellingen zijn doorgaans ingesteld op 24, 28, 31, 35 en 40% zuurstof. Het Venturimasker wordt vaak gebruikt wanneer de arts zich zorgen maakt over het vasthouden van CO2 of wanneer de ademhaling inconsistent is. De toevoeging van bevochtiging is niet nodig met dit apparaat, secundair aan de grote hoeveelheid omringende entrainment die optreedt om ervoor te zorgen de exacte FiO2 wordt geleverd.10 Het Venturimasker wordt vaak gebruikt in de COPD-patiëntenpopulatie waar het risico op het uitschakelen van de hypoxische drive van de patiënt van belang is.,
een aërosolgenerator levert 21 tot 100% FiO2, afhankelijk van de opstelling. De stroom wordt meestal ingesteld op 10 LPM en de gewenste FiO2 wordt geselecteerd door het aanpassen van een entrainment collar op de top van de aerosol container. Het vochtigheidsapparaat is aangesloten op de stroommeter, en brede buis verbindt dit met het masker van de patiënt. Buizen met brede boring en de reservoirzak worden in lijn geplaatst om te fungeren als een zuurstofreservoir om ervoor te zorgen dat een exacte hoge FiO2 wordt geleverd. Dit apparaat voegt water toe aan de patiënt en kan helpen bij het vloeibaar maken van bewaarde afscheidingen., Deze zuurstofafgifteoptie is ideaal voor patiënten met tracheotomie, omdat het de geà nspireerde lucht zuurstof geeft, bevochtigt en zelfs verwarmt indien nodig. Ze kunnen worden aangesloten op een masker, tracheotomie masker, en zelfs een T-stuk. Als de doorstroming van de patiënt groter is dan de totale doorstroming (omgevingsinvloed en 10 LPM), kan de patiënt CO2 vasthouden en kan de FiO2 lager zijn dan gewenst.Tijdens inhalatie moet een aerosolnevel uit het masker of reservoir worden gezien. Om een nauwkeurige toediening van zuurstof via dit systeem te garanderen, moet een zuurstofanalysator worden gebruikt., Dit apparaat kan worden gebruikt om een nauwkeurige zuurstoftoevoer te garanderen en ook bevochtiging van kunstmatige luchtwegen te handhaven.
een relatief nieuw zuurstoftoevoerapparaat is een high-flow neuscanule (hfnc) systeem. Nasale zuurstof is toegediend bij stromen variërend van 10-60 liter. Wanneer deze zuurstof wordt opgewarmd tot lichaamstemperatuur en verzadigd tot volledige vochtigheid via moleculaire bevochtiging, ondanks de hoge stromen, wordt het comfortabel geacht., High-flow oxygen (HFO) bestaat uit een verwarmde, bevochtigde, high-flow neuscanule die tot 100% verwarmde en bevochtigde zuurstof kan leveren bij een maximale stroom van 60 LPM via neustangen of canule.
een lucht / zuurstofmixer kan nauwkeurige zuurstofafgifte bieden, onafhankelijk van de inspiratoire stroombehoeften van de patiënt. Op basis van verschillende bank-en patiëntmodellen kan een positieve eind-expiratoire druk worden gegenereerd.12 in deze modellen, voor ongeveer elke 10 liter stroom geleverd, ongeveer 1 cm/H2O positieve druk wordt verkregen.,Hoge-flow zuurstof kan helpen escalatie tot meer invasieve respiratoire interventies te voorkomen en kan helpen de beademing te vergemakkelijken. Het wordt het best gebruikt om milde tot matige hypoxemie te behandelen, om hulp met mucokinesis te helpen, en om een nauwkeurig percentage van de zuurstoflevering in patiënten met een inconsistent ademhalingspatroon te verstrekken. HFO levering is klinisch gebruikt in een breed spectrum van patiëntenzorg arena ‘ s. Het is toegediend aan patiëntenpopulaties in kritieke zorg eenheden, spoedeisende hulp afdelingen, en end-of-life scenario ‘ s, en onlangs is gemigreerd in de thuiszorg omgeving.,
conclusie
concluderend kan worden gesteld dat toediening van zuurstof een veel voorkomende klinische interventie is bij patiënten met ademhalingsproblemen. Het optimaliseren van de resultaten hangt vaak af van het selecteren van de juiste zuurstoftoediening. Bij het selecteren van een zuurstoftoevoerapparaat moet de respiratoire therapeut het volgende in zijn aanbeveling opnemen: het doel van zuurstofafgifte, de toestand en etiologie van de patiënt en de prestaties van het apparaat dat wordt geselecteerd., Er zijn een overvloed aan zuurstofafgifteapparaten voor de respiratoire therapeut om uit te kiezen om het gewenste klinische eindpunt te bereiken — selectie hangt af van de klinische pathofysiologie en de fysiologische reactie van de patiënt. Klinische beoordeling en monitoring zijn essentieel om de veiligheid van de patiënt te waarborgen en om de gewenste klinische resultaten te bereiken bij het toedienen van zuurstof.Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC, is de onderwijscoördinator en decaan van wellness, respiratory care services, voor Lehigh Valley Health Network in Allentown, Pa., Neem voor meer informatie contact op met
- American Association of Respiratory Care: Clinical practice guideline in the acute care hospital. Respir Care 36: 1410, 1991.
- American Association of Respiratory Care: Clinical practice guideline in the home care or extended hospital. Respir Care 37: 918, 1992. Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respiratoire zorg – een gids voor de klinische praktijk. 4e ed. Philadelphia, Lippincott-Raven Pub co, 1997; pp. 381-395.,
- zuurstoftherapie voor volwassenen in de acute zorginstelling-2002 revisie & update. Respir Care 2002; 47: 717-720. McCoy, R. Oxygen conserving devices and techniques, Respir Care 2000; 45: 95-103 .
- Christopher KL, Transtracheal oxygen catheters Clin Chest Med 24: 489-510 2003.
- Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B. Oxygen therapy for COPD patients: current evidence and The Long Term Oxygen Trial. Borst 2010: 31: 334-342.,
- Branson, RD> de moeren en bouten van toenemende arteriële oxygenatie: hulpmiddelen en technieken. Respir Care 38: 672-678 1993. Corrado a, Renda T, Bertini S, Long term oxygen therapy in COPD: evidences and open questions of current indications. Monaldi Arch Chest Dis 2010: 73: 34-43.
- Woolner DF, Larkin J. anaylsis of the performance of a variable Venturi-type oxygen mask. Anaesth Intensive Care 8: 44-50 1980. McPherson SP: Respiratory therapy equipment, Ed 5 St. Louis, MO 1995, Mosby.
- Roca, O, Riera, J, Torres, F et al., Hoge stroom zuurstof therapie bij Acute respiratoire falen. Respir Care; 2013 55 (4): 408-413.
- Parke R, McGuinness S, Eccleston M. nasale High-Flow therapie levert een lage positieve luchtwegdruk. Brits dag van anesthesie 2009 103 (6) 886-90. Frat, JP, Thille, AW, Mercat A, Girault, C et al. Hoge Zuurstofdoorstroming door nasale canule bij Acute Hypoxemische respiratoire falen. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196.