Zijn verwijde galwegen een reden tot bezorgdheid? /Gut

of het galkanaal verwijdt na cholecystectomie is een grijze oude kastanje die dateert uit Oddi en heftig werd besproken in het tijdperk van intraveneuze cholangiografie, maar is nu nog steeds van praktisch belang. In dit nummer rapporteren Majeed et al (zie blz. 741) een zorgvuldige, maar ongecontroleerde studie van Sheffield waarin deze kwestie wordt onderzocht., Negenenvijftig patiënten die cholecystectomie ondergingen, hadden hun gemeenschappelijke leverkanaal diameters ultrasonografisch gemeten vóór en drie, zes, 12 en 60 maanden na de operatie. Die met kanalen van>5 mm preoperatief werden uitgesloten. Er werd een lichte gemiddelde toename vastgesteld en wat misschien nog belangrijker is, was dat ongeveer 5% van de proefpersonen na zes maanden en een jaar buizen had die groter waren dan de willekeurige cut-off limiet van 6 mm. na vijf jaar leek slechts één van de 48 risico ‘ s de toename in omvang te handhaven., Men vraagt zich af of de techniek en interpretatie van de radioloog na vijf jaar identiek waren aan die van het begin. Bovendien was de ultrasone machine aan het einde van de studie minstens negen jaar oud. Men gaat ervan uit dat de beeldkwaliteit gedurende deze periode voldoende goed is gebleven voor het doel. Het ontbreken van een controlegroep laat deze vragen open.

De auteurs melden dat de fout van de methode ongeveer 1 mm bedraagt, aangezien de meeste ultrasone machines in stappen van hele millimeter meten, en dus een toename van 15,2% na één jaar buiten beschouwing laten., Het is echter onwaarschijnlijk dat de fout systematisch in dezelfde richting gaat. Bovendien is bekend dat de diameter van de galwegen toeneemt met de leeftijd, schattingen variërend van 0,3 mm per decennium tot meer dan 1 mm.1-3 dus alleen al op grond van leeftijd, de kanalen moeten hebben verwijd de helft van deze hoeveelheid over de vijf jaar van de studie.

Dit roept nog twee vragen op: ten eerste, wat is het belang van dit onderzoek voor patiënten en ten tweede, hoe verhoudt het zich tot andere studies over hetzelfde fenomeen?,Bolton en Le Quesne verklaarden bondig dat ” het aantonen van een verwijd kanaal bij een patiënt die cholecystectomie heeft ondergaan, van geen onmiddellijke betekenis is, tenzij het kaliber van het kanaal op het moment van de operatie bekend is.”In de klinische praktijk neemt een patiënt met postcholecystectomie zelden haar preoperatieve ultrasone films of kanaaldiametermetingen mee. Het gebruikelijke probleem is een patiënt met een kanaal van ongeveer 1 cm bij wie noch preoperatieve kanaal grootte noch of het kanaal werd onderzocht bekend zijn. Het kennen van de huidige kanaalgrootte in zo ‘ n individu is van zeer weinig waarde., Hamilton et al, 5 die een endoscopische retrograde cholangiopancreatoraphy (ERCP) studie in pre – en postcholecystectomie patiënten deden, verklaarde verder dat, “methoden voor het evalueren van de galwegen die zich baseren op de meting van galgang diameter. . .zijn. . .van beperkte waarde in het onderzoek van post-cholecystectomie patiënten.”

Majeed en zijn collega ‘ s geven toe dat een aantal eerdere studies “een trend naar een geringe mate van verwijding van het kanaal hebben aangetoond.”Leveren deze vele studies een overtuigende dataset op ten gunste van dilatatie van postcholecystectomie?, Helaas, gedetailleerde inzage van eerdere studies suggereert dat hun kwaliteit was vaak zeer slecht en zeker de methodologie was zo variabel dat het onmogelijk is om iets dat kan worden genoemd een echte meta-analyse uit te voeren. Hughes en collega ‘ s6 vertoonden geen verandering, terwijl Hunt en Scott bij 21 patiënten die vijf jaar na cholecystectomie werden onderzocht, een stijging van 12,5% in de gemeenschappelijke diameter van de hepatische kanalen vertoonden.3 zoals in alle andere studies betrof een gemiddelde toename echter een groot aantal veranderingen, waaronder een aantal die in omvang waren afgenomen., Grahamet al ‘S7 en Muelleret al’ S8 papers zijn echt niet van voldoende kwaliteit om te analyseren, maar toonden wel aan dat slechts een minderheid van de galwegen aanzienlijk verwijden. De groep van Hammarstrom rapporteerde een gemiddelde toename van 27% in de doorsnede van de gemeenschappelijke hepatische kanalen van gemiddeld 62,8 maanden postoperatief, maar zij merkten ook op dat degenen met een grote toename ouder waren dan degenen wiens kanalen normaal waren of niet erg sterk stegen.,De studie van Gylstorff en Faber10 is oninterpretabel omdat symptomatische patiënten werden opgenomen, van wie sommige stenen hadden behouden en hoewel Hamilton et al ‘ s studie5 66% Grotere galwegdiameter aantoonde bij post-in tegenstelling tot precholecystectomie-patiënten, waren dit niet dezelfde patiënten en waren het dus geen controles in dezelfde zin als die in andere studies.

De feiten lijken daarom het volgende te zijn: galwegen verwijden vaak na cholecystectomie, maar bij meer dan 90% is dit gering. Een paar patiënten met een grotere dilatatie hebben de neiging om ouder te zijn en de redenen hiervoor zijn niet bekend., Men kan er daarom niet van uitgaan dat bij een postcholecystectomie-patiënt een verwijd kanaal simpelweg het resultaat is van de operatie en “de reservoir capaciteit” van de galblaas wordt overgenomen door het kanaal systeem.

het laatste punt moet zijn dat een patiënt met overtuigende symptomen van postcholecystectomie, ongeacht de diameter van het kanaal, cholangiografie met hoge resolutie nodig heeft, of het nu gaat om ERCP, MRCP of endoscopische echografie. Het omgekeerde is ook waar dat bij een asymptomatische patiënt wiens kanaal toevallig verwijd blijkt te zijn, verder onderzoek niet nodig is.,