het oude gezegde “you get what you pay for” Kan van toepassing zijn bij de aankoop van een auto-of designerhandtas, maar in de gezondheidszorg is die zin gewoon niet van toepassing. De Affordable Care Act (ACA) zorgt ervoor dat verzekeringsmaatschappijen niet langer het aanbieden van minder dure verzekeringsplannen aan de gezonde patiënten die zelden een bezoek aan de arts, en dat ze niet ontkennen of het opblazen van de dekking voor patiënten die ziek zijn.,
het uitgangspunt van ACA is om iedereen betaalbare gezondheidszorg te bieden — ongeacht hoeveel zorgbezoeken — maar er is geen eenvoudig one-plan-fits-all-model dat iedereen kan volgen. Behalve er is dit: hiërarchische conditie categorieën (HCC), een risico aanpassing model dat bestaat al jaren, maar heeft verhoogde zichtbaarheid sinds Medicare Advantage plannen begonnen RAF scores voor terugbetaling vereisen. Vandaag is het op de radar van elke codeer leider, en elke commerciële betaler, wat dat betreft. Om HCC te begrijpen, heb je een basisbegrip nodig van risicoaanpassing (Ra) en vice versa., We zullen het hier uitleggen.
Bekijk onze 19 minuten durende webinar over de ABC ’s van HCC’ s!
Risk Adjustment (RA) 101
Het Risk Adjustment (RA) model maakt gebruik van de demografische gegevens en diagnoses van een patiënt om een risicoscore te bepalen, wat een relatieve maatstaf is voor hoe duur de patiënt naar verwachting zal zijn. Gezonde patiënten hebben een Onder-gemiddelde Risk Adjustment Factor (RAF) score, zodat de inkomsten uit de verzekeringspremie worden overgedragen van gezonde patiënten naar patiënten met een boven-gemiddelde RAF score.,
onder dit betalingsmodel kunnen twee patiënten in dezelfde praktijk een verschillend betalingspercentage hebben. Dit is gebaseerd op een verscheidenheid van factoren die de hoeveelheid risico/werk die betrokken zijn om de gezondheid van een patiënt te handhaven bepalen.
Op de meest fundamentele manier is de” Robin Hood ” van betaalmodellen voor de gezondheidszorg – waarbij het cumulatieve risico van elke patiënt wordt beoordeeld en een bepaald bedrag aan zijn of haar zorg wordt toegewezen.,
met het RAF-programma en ACA-markthervormingen zijn verzekeringsmaatschappijen gericht op het leveren van hoogwaardige en redelijk geprijsde gezondheidsplannen, ongeacht de gezondheidstoestand van de patiënt. Precies hoe patiënten een RAF-score krijgen toegewezen die gedeeltelijk in rekening wordt gebracht op HCC ‘ s.
HCC-codering 101
Wat zijn HCC ‘ s? CMS maakt gebruik van HCC ‘ s om Medicare Advantage plannen te vergoeden op basis van de gezondheid van hun leden. Het betaalt nauwkeurig voor de voorspelde kostenuitgaven van patiënten door deze betalingen aan te passen op basis van demografische informatie en de gezondheidstoestand van de patiënt., De gebruikte risicobeoordelingsgegevens zijn gebaseerd op de diagnoseinformatie uit claims en medische dossiers die worden verzameld door artsenbureaus, ziekenhuisbezoeken en poliklinische instellingen.
laten we duidelijk zijn: dit is geen nieuw idee. Medicaid gemandateerd dit model in 1997 en begon het te gebruiken in 2004. Vanwege het bewezen succes van HCC ’s in het voorspellen van het gebruik van hulpbronnen door Medicare Advantage inschrijvingen, en omdat de algemene trend is om de leiding van CMS te volgen, het is een natuurlijke verwachting dat HCC’ s het model voor commerciële betalers vroeg in plaats van laat zal worden.,
hoe HCC ‘ s werken
ziekten en aandoeningen worden georganiseerd in lichaamssystemen of soortgelijke ziekteprocessen., De top HCC categorieën zijn:
- depressieve en bipolaire stoornissen
- Astma en longaandoeningen
- Diabetes
- Opgegeven hartritmestoornissen
- Congestief hartfalen
- Borst-en prostaatkanker
- Reumatoïde artritis
- Dikkedarm -, borst -, nier –
Patiënten worden vaak toegewezen aan meer dan één categorie, omdat de combinatie van demografische gegevens en risicofactoren kunnen cumuleren vertegenwoordigen meer dan een soort van ziekte of mogelijke ziekte., De risicoaanpassing identificeert patiënten die behoefte hebben aan ziektebeheer en stelt de financiële toewijzing vast die door CMS wordt verstrekt voor de jaarlijkse zorg van elke patiënt.
de sleutel is specificiteit
Dit nieuwe model heet CMS-HCC en is gebaseerd op ernstige of chronische aandoeningen. Artsen moeten grondig verslag uitbrengen over de risicoaanpassingsdiagnose van elke patiënt en moeten gebaseerd zijn op de documentatie uit het klinisch medisch dossier van een persoonlijke ontmoeting. Dat betekent dat de RAF niet volledig kan worden bepaald aan de hand van Testresultaten of de medische geschiedenis van de patiënt., Elke specifieke diagnose wordt gebruikt om de RAF te bepalen, en de score wordt gebruikt om niet alleen de vergoeding van de betaler te berekenen, maar ook te voorspellen potentiële toekomstige kosten verbonden aan elke patiënt.
ter informatie…artsen kunnen de documentatiestandaard bereiken door vlees te begrijpen. De zorgverlener moet alle actieve chronische aandoeningen documenteren, evenals aandoeningen die relevant zijn voor de huidige zorg van de patiënt. Vlees is een acroniem dat in HCC wordt gebruikt om ervoor te zorgen dat de meest nauwkeurige en volledige informatie wordt gedocumenteerd:
Monitor-signs and symptoms, disease process.,evalueer-testresultaten, medicijnen, respons van de patiënt op de behandeling.beoordeling / Bestelling van het adres tests, patiëntenvoorlichting, beoordeling records, begeleiding van patiënt en familieleden.
Treat-meds, therapieën, procedures, modaliteit.
Het is aan uw programmeurs om ervoor te zorgen dat elk medisch dossier van de patiënt nauwkeurig wordt gecodeerd en dat alle factoren, zoals ondersteunende documentatie over de status van elke aandoening, volledig worden weergegeven. Diagnose kan niet worden afgeleid testresultaten, maar het kan worden toegewezen aan elke aandoening gedocumenteerd op het verslag., Verder moet de documentatie aantonen dat de aandoening wordt gecontroleerd, geëvalueerd of behandeld. Elke diagnose moet ook een beoordeling en plan. De behandeling en het zorgniveau moeten worden gemotiveerd en de gezondheidstoestand van de patiënt moet in aanmerking worden genomen. Alle chronische aandoeningen moeten ten minste eenmaal per jaar worden gecontroleerd en gerapporteerd.
om HCC succesvol te laten zijn, moet de zorgverlener alle diagnoses rapporteren die van invloed zijn op de evaluatie, zorg en behandeling van de patiënt, met inbegrip van co-existerende aandoeningen, chronische aandoeningen en uitgevoerde behandelingen.,
actiestappen voor programmeurs vandaag
het belangrijkste doel van HCC is om een beter gezondheidsmanagement mogelijk te maken, samen met nauwkeurige terugbetalingen van plannen voor Medicare Advantage. Om dat doel te bereiken, moeten medische programmeurs up-to-date zijn over best practices en geschoold zijn over HCC. Aangezien het grootste deel van de last in het documenteren van de RAF op de provider wordt geplaatst, zal het hebben van deskundige medische coders ervoor zorgen geschikte diagnosecodes worden gerapporteerd samen met volledige klinische documentatie.,
het rapporteren van een volledig beeld van de risicoaanpassingsfactor via HCC verhoogt de nauwkeurigheid van de patiëntscore en vermindert idealiter de noodzaak om medische dossiers of claims van auditverleners op te vragen. Wanneer dit correct gebeurt, stroomlijnt HCC het proces om schone claims te maken en snelle terugbetalingen mogelijk te maken.
de Bottom Line
HCC codering is de grote equalizer. Vóór de opkomst van het model voor risicoaanpassing was de terugbetaling uitsluitend gebaseerd op demografische factoren., Aangezien de kosten per patiënt sterk kunnen variëren, kunnen risicoaanpassingen nu worden gebruikt om patiënten op gelijke schaal te evalueren. Het opent een wereld van nieuwe kansen voor programmeurs en providers en kan de terugbetalingen efficiënter maken. En dat is goed nieuws voor de prestaties van uw omzetcyclus.
voor meer informatie over HCC-codering krijgt u direct toegang tot ons webinar, de ABC ’s van HCC’ s. Klik hieronder!