faalt vanaf het begin, vormt de zwangerschap een significant risico voor de gezondheid van een vrouw, en het onderscheiden van een normale en een abnormale zwangerschap kan een uitdaging zijn voor een arts. De tijd van een positieve urine zwangerschapstest (UPT) tot een bevestigde levensvatbare zwangerschap kan een paar weken zijn, waarin er krampen, spotting en gebrek aan vroege zwangerschapstekens kunnen zijn, die allemaal kunnen leiden tot angst voor een patiënt.
het belangrijkste doel voor de arts is om de locatie en levensvatbaarheid van de zwangerschap te bevestigen., Het diagnosticeren van een normale intra-uteriene, een abnormale intra-uteriene, of abnormaal gelegen zwangerschap kan ingewikkeld zijn en is integraal voor het beheer van de zwangerschap. Bepaalde voorwaarden (bijvoorbeeld, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, molaire zwangerschap) kan niet alleen niet leiden tot een levende geboorte, maar ook aanzienlijke moederlijke morbiditeit en mortaliteit op te leggen, tenzij direct behandeld. De term vroege zwangerschap verlies of falen (EPF) verwijst naar een niet-levensvatbare, intra-uteriene zwangerschap met ofwel een lege zwangerschapszak of een zwangerschapszak met een embryo of foetus zonder hartactiviteit binnen de eerste 12 6/7 weken van de zwangerschap.,1 tezelfdertijd kan voortijdige aanname van de niet-levensvatbaarheid van een zwangerschap leiden tot overdiagnose van EPF en onomkeerbare behandelingsmaatregelen in geval van zeer vroege maar potentieel levensvatbare zwangerschappen. Dat kan schadelijk zijn wanneer de zwangerschap gewenst is. Aangezien het valselijk diagnosticeren van een zwangerschap als mislukt potentieel schadelijker gevolgen heeft dan vertraging in het diagnosticeren van een mislukte zwangerschap, is het specificiteitsdoel voor de criteria voor de diagnose van niet-levensvatbaarheid 100%.,2 De formulering van dit doel in de context van verschillende grote multicenter studies noopte tot het uitdagen van de voorafgaande diagnostische cutoffs en tijdlijnen. Het gevolg was een recente wijziging in de richtsnoeren voor de diagnose van EPF, waardoor enerzijds de criteria strenger werden omschreven en anderzijds langere wachttijden werden toegestaan voordat de definitieve vaststelling van de niet-levensvatbaarheid werd uitgevoerd.,3,4 hier bekijken we de huidige richtlijnen en beschikbare literatuur over vroege zwangerschapsdiagnose (tot 12 6/7 weken zwangerschap), lokalisatie en identificatie van levensvatbaarheid evenals management opties en counseling.
Zwangerschapsdiagnose
in de meeste gevallen wordt de diagnose zwangerschap gesteld met een positieve zwangerschapstest (met urine of bloed) bij vrouwen in de reproductieve leeftijd., Dit kan worden gedaan wanneer een vrouw een zwangerschap anticipeert of zij normale zwangerschapsgerelateerde symptomen ontwikkelt (zoals amenorroe, misselijkheid en het braken, en borstgevoeligheid) of abnormale zwangerschapsgerelateerde symptomen (ongebruikelijke vaginale aftappen, rug of lagere buikpijn) of zelfs tekenen van klinische instabiliteit (levensgevaarlijke vaginale aftappen, syncopale episode, enz.).
humaan choriongonadotrofine
de zwangerschapstest bij het huidige gebruik is gebaseerd op de detectie van humaan choriongonadotrofine (hCG) in de urine of het bloed van een vrouw., hCG is een 237 aminozuur glycoproteïne hormoon grotendeels geproduceerd door syncytiotrophoblastcellen en samengesteld uit alfa-en bèta-subeenheden. De belangrijkste functie is het stimuleren van progesteron productie door het corpus luteum tot ongeveer 14 weken zwangerschap. In normale singleton zwangerschap hCG begint te stijgen zo vroeg als 6-12 dagen na de ovulatie en bereikt zijn piek van 100.000 bij ~ 10 weken zwangerschap, waarna het langzaam afneemt tot een plateau van 20.000 mIU / mL in het midden van het tweede trimester, waar het blijft tot levering.,5,6
hoewel bèta-hCG de overheersende vorm van hCG is in de urine van zwangere vrouwen, zijn zwangerschapstesten ontworpen om zowel hCG als bèta-hCG te detecteren. De gevoeligheid van over-the-counter tests varieert sterk tussen merken en varieert van 0,4 tot 6,3 IU/L (ondanks de door de fabrikant beweerde gevoeligheid van 25 IU / L).8
De meeste serumtesten zijn nu ontworpen om hCG en hCG-beta gelijk te meten. De gevoeligheden van de huidige kwantitatieve zwangerschapstesten zijn ~25 IU/L en 1 IU / L voor enzyme-linked assays en fluoroimmunoassays, respectievelijk., De bovengrens van het referentiebereik is ~3 IE/l bij niet-zwangere vrouwen <50 jaar oud en ~5,4 IE/L bij vrouwen >50 jaar oud.9
echografie evaluatie van vroege zwangerschap
gebruik van echografie (E / S) in verloskunde en gynaecologie dateert uit 1958 toen Donald et al. gepubliceerd hun ervaring op de identificatie van abdominale massa ‘ s met behulp van U/S in de Lancet.,10 sindsdien is de evaluatie van de VS bijna universeel geworden in ontwikkelde landen als onderdeel van routine prenatale zorg en wordt gebruikt om zwangerschap te diagnosticeren, de locatie en levensvatbaarheid vast te stellen, en foetale anatomie en groei en placentale positie te beoordelen. Echografie is een voorkeursmodaliteit geworden voor de beoordeling van de levensvatbaarheid van de zwangerschap sinds 1987, toen de transvaginale benadering voor dit doel op grote schaal beschikbaar werd.Sindsdien zijn criteria voor een niet-levensvatbare zwangerschap voorgesteld.
een zwangerschap wordt levensvatbaar genoemd als deze kan resulteren in een levend geboren pasgeborene.,2,12 de twee belangrijkste criteria waaraan moet worden voldaan om een zwangerschap levensvatbaar te zijn zijn een normale locatie in de baarmoeder en een potentieel levensvatbare foetus.
locatie
tijdige identificatie van de normale locatie van een zwangerschap in de baarmoeder is cruciaal. De diagnose van intra-uteriene zwangerschap wordt meestal gemaakt met U/ S, gebaseerd op de identificatie van een intra-uteriene zwangerschapszak gelegen in de richting van de fundus met ten minste dooierzak of foetale pool met of zonder een hartslag (figuur 1).,
bevindingen van een zwangerschapszak maar zonder dooierzak of foetale pole werden traditioneel niet beschouwd als exclusief van een abnormaal gelokaliseerde zwangerschap vanwege de mogelijkheid dat de gevisualiseerde zak een pseudosac is in verband met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dit paradigma en dus de term pseudosac zelf, echter, zijn onlangs betwist als gevolg van het overwicht van gelegenheden wanneer een ronde vochtophoping in de baarmoeder in combinatie met een positieve zwangerschapstest waren indicatief voor een intra-uteriene zwangerschap.,13,14
levensvatbaarheid
criteria voor levensvatbaarheid kunnen variëren bij verschillende zwangerschapsleeftijden. In een levensvatbare Singleton zwangerschap, correlatie tussen zwangerschap dating, hCG niveau, en u/S bevindingen is beschreven, hoewel er enige variabiliteit in de mijlpalen. Het embryo zal naar verwachting met ten minste 0,2 mm/dag groeien en de zwangerschapszak ten minste 1 mm/dag.15
in veel gevallen is een hCG-meting met één punt niet kenmerkend voor de levensvatbaarheid van de zwangerschap of de locatie ervan; eerder is de hCG-trend veel nuttiger om deze te onderscheiden., Bij een normale intra-uteriene zwangerschap zal hCG naar verwachting met ten minste 53% stijgen over een periode van 48 uur, en een afwijking van die trend kan wijzen op een niet-levensvatbare intra-uteriene of een abnormaal gelokaliseerde zwangerschap. Belangrijk is dat observatie van een normale stijging niet noodzakelijk de mogelijkheid van een abnormale intra-uteriene of abnormaal gelokaliseerde zwangerschap uitsluit.18 zodra een levensvatbare IUP is bevestigd, hoeft hCG niet verder te worden trended., Om de correlatie tussen het hCG-niveau en de bevindingen van de U/S te beschrijven, kwam de term “discriminerende zone” (tabel) naar voren en wordt gebruikt om de hCG-waarde te bepalen waarboven een intra-uteriene zwangerschapszak consistent wordt gezien op U/S bij normale zwangerschappen.13 de discriminerende zone is instellingsspecifiek en ligt gewoonlijk tussen 1500 en 3500 mIE/mL. Echter, zorg moet worden genomen om het gebruik van discriminerende zone personaliseren, omdat er bepaalde klinische scenario ‘ s die resulteren in afwijking van de hCG curve en u/S bevindingen van het verwachte patroon., Een voorbeeld is vroege meerling-ordezwangerschappen, die niet noodzakelijkerwijs hetzelfde verband hebben tussen het hCG-niveau en de U/S-Bevindingen en een hoger discriminerend hCG-niveau (~3000 mIE/mL).
vroeg zwangerschapsfalen
De term “vroeg zwangerschapsverlies” of EPF verwijst naar een niet-levensvatbare, intra-uteriene zwangerschap met een draagzak die leeg is of een embryo of foetus bevat zonder hartactiviteit binnen de eerste 12 6/7 weken van de dracht. EPF komt voor bij 15% van alle klinisch erkende zwangerschappen en het vaakst het gevolg van een spontane chromosomale afwijking van het embryo., Afhankelijk van de klinische presentatie en U/S bevindingen kan EPF worden onderverdeeld in verschillende categorieën.
- Anembryonische zwangerschap, ook bekend als een beschadigd ovum: deze EPF wordt gekenmerkt door geen embryo-ontwikkeling zodra een zwangerschapszak 25 mm bereikt (figuur 3A).
- embryonaal / foetaal overlijden is ook bekend als gemiste abortus. Dit wordt gekenmerkt door een IUP met een embryo dat ofwel nooit een hartslag heeft ontwikkeld of die eerder een hartslag had, maar er nu geen heeft (figuur 3B).
- spontane abortus wordt gekenmerkt door een eerder waargenomen IUP, gevolgd door krampen en bloedingen., Een spontane abortus kan ofwel volledig zijn, als de baarmoeder verdrijft de producten van conceptie (POCs) op zijn eigen, of onvermijdelijk, met een open os en zwangerschapszak in het onderste segment van de baarmoeder.eerdere aanbevelingen hadden geen foutpositief percentage van 0% en daarom waren een aantal levensvatbare zwangerschappen bestemd om te worden behandeld alsof het om verliezen ging. Traditionele gegevens over EPF gebruikt een kroon-stuitlengte van 5 mm Zonder hartactiviteit, of een lege zwangerschapszak van 16 mm als diagnostische criteria.11,12 recente prospectieve studies, echter, bleek een 8.,3% vals-positief percentage met deze Kroon-stuitlengte en 4,4% vals-positief percentage met deze zwangerschapszak diameter. In deze studies was het noodzakelijk om een 0% vals-positief tarief, een kroon–stuitlengte van 5,3 mm Zonder hartactiviteit, of een lege zwangerschapszak van 21 mm te bereiken. dezelfde groep vond ook dat een lege zwangerschapszak 7 dagen vanaf de eerste identificatie van de sac 100% Diagnostisch van EPF was.,1,3,4 in antwoord, heeft het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynaecologen (ACOG) in Mei 2015 een bijgewerkt Praktijkbulletin met diagnostische criteria van EPF met richtlijnen van de Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) vrijgegeven. De nieuwe richtlijnen maken diagnose van EPF mogelijk in de situaties die zijn samengevat in Tabel 2 (uit AGOG Bulletin #150, mei 2015). De nieuwe criteria voor EPF zijn minder streng, waardoor de wachttijd voorafgaand aan EPF-diagnose wordt verlengd en zo het fout-positieve percentage wordt geminimaliseerd. Bij twijfel over de diagnose wordt een seriële U/S-beoordeling aanbevolen.,
bepaalde E / S bevindingen kunnen wijzen op een niet-levensvatbare zwangerschap. Aan de bovenstaande lijst kunnen aanvullende bevindingen met betrekking tot EPF worden toegevoegd: foetale bradycardie, expanded amnion sign en afwijkingen in de dooierzak (size >6 mm, abnormale locatie, Aantal of echogeniciteit).15,19,20 belangrijk, zowel ACOG als de SRU staat, ” dit zijn de radiologische criteria slechts en vervangen klinisch oordeel niet.,”Andere factoren om rekening mee te houden zijn de risico’ s van het uitstellen van de diagnose bij medisch complexe patiënten, de wens van de patiënt om de zwangerschap voort te zetten, of de wens van de patiënt om 100% zekerheid te bereiken voorafgaand aan de interventie. Een discussie met de patiënt over de mogelijke resultaten moet worden gehouden, en moet leiden tot verdere diagnostische en klinische behandeling.
omdat het toekennen van een geschatte datum van bevalling vaak een uitdaging is vanwege onbekende/onnauwkeurige LMP, zijn de meeste criteria in de grafiek gebaseerd op bevindingen van de U/S en hun veranderingen in de tijd in plaats van op de zwangerschapsduur., Daarom moet de patiënt worden gevolgd met seriële hCG-spiegels en de e/S in 7-14 dagen herhalen. Bovendien, als er geen IUP wordt gezien, wordt de diagnose zwangerschap met onbekende locatie (PUL) gesteld en moet de patiënt worden geïnformeerd over de waarschuwingssignalen voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
informatieverschaffing:
geen van de auteurs rapporteert een belangenconflict dat moet worden gerapporteerd met betrekking tot de inhoud van dit artikel.
- Doubilet PM. Echografie evaluatie van het eerste trimester. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
- Doubilet PM, et al., Diagnostische criteria voor niet-levensvatbare zwangerschap vroeg in het eerste trimester. Ultrasound Q, 2014. 30(1):3-9.
- Abdallah Y, et al. Zwangerschapszak en embryonale groei zijn niet nuttig als criteria om miskraam te definiëren: een multicenter observationele studie. Echografie Verloskundige Gynaecol, 2011. 38(5):503-9.
- Abdallah Y, et al. Beperkingen van de huidige definities van miskramen met behulp van gemiddelde zwangerschapszak diameter en kroon-romp lengte metingen: een multicenter observationele studie. Echografie Verloskundige Gynaecol, 2011. 38(5):497-502.
- Barnhart KT, et al., Symptomatische patiënten met een vroege levensvatbare intra-uteriene zwangerschap: HCG curven opnieuw gedefinieerd. Verloskundige Gynaecol, 2004. 104(1):50-5.
- Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Tijdstip van implantatie van de conceptus en verlies van zwangerschap. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
- Korevaar TIM, et al., Referentiebereiken en determinanten van de totale hCG-niveaus tijdens de zwangerschap: de Generation R-Studie. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
- Cervinski MA, et al. Kwalitatieve point-of-care en over-the-counter urine hCG apparaten differentieel detecteren de hCG varianten van de vroege zwangerschap., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
- Montagnana M, et al. Humaan choriongonadotrofine in zwangerschapsdiagnostiek. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.klinische toepassing van ultrasone technieken in de obstetrische en gynaecologische diagnose. J Verloskundige Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
- Brown DL, et al., Diagnose van vroege embryonale dood door endovaginale sonografie. J Ultrasound Med, 1990. 9 (11): p. 631-6.
- Pennell RG, et al. Prospectieve vergelijking van vaginale en abdominale sonografie in normale vroege zwangerschap. J Ultrasound Med, 1991. 10 (2): blz. 63-7.,
- Doubilet PM, et al. Diagnostische criteria voor niet-levensvatbare zwangerschap vroeg in het eerste trimester. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. De dubbele zak teken van vroege intra-uteriene zwangerschap: gebruik bij uitsluiting van buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Radiologie, 1982. 143(1):223-6.
- Hamza A, et al. Diagnostische methoden van buitenbaarmoederlijke zwangerschap en vroege zwangerschap verlies: een overzicht van de literatuur. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
- Goldstein I, et al., Evaluatie van normale zwangerschapszak groei: verschijning van embryonale hartslag en embryo lichaamsbewegingen met behulp van de transvaginale techniek. Verloskundige Gynaecol, 1991. 77(6):885-8.
- Bree RL, et al. Transvaginale sonografie in de evaluatie van normale vroege zwangerschap: correlatie met HCG-niveau. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
- Chung K, Allen R. Het gebruik van seriële humaan choriongonadotrofinespiegels om een levensvatbare of niet-levensvatbare zwangerschap vast te stellen. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.Horrow mm. vergrote vruchtwaterholte: een nieuw sonografisch teken van vroege embryonale dood., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
- Bromley B, et al. Kleine zakgrootte in het eerste trimester: een voorspeller van slechte foetale uitkomst. Radiologie, 1991. 178(2):375-7.