waarom empirische therapie?

Abstract

waarom empirische therapie? Omdat het werkt! Empirische antimicrobiële therapie is een redelijke, pragmatische benadering om de onheilspellende dreiging van gramnegatieve sepsis bij febriele neutropenische kankerpatiënten te beperken. Empirische behandeling van occulte schimmelinfectie bij patiënten met neutropenie en aanhoudende koorts is effectief, ondanks de initiële breedspectrum antimicrobiële dekking, maar de rol van preventieve behandeling moet nog worden vastgesteld.,

Inleiding

begin jaren zestig werd waargenomen dat gramnegatieve bacteriëmie bij neutropene patiënten (voornamelijk als gevolg van acute leukemie, op dat moment) een buitengewoon hoog sterftecijfer van ongeveer 90% vertoonde.1 meer in het bijzonder werd aangetoond dat sepsis als gevolg van Pseudomonas aeruginosa of Escherichia coli dodelijk was in ongeveer de helft van de gevallen binnen 48 uur nadat de eerste bloedkweek was genomen.,2,3 bovendien werd aangetoond dat infectie bij neutropene patiënten gepaard gaat met minder duidelijke tekenen en symptomen van infectie en vaker resulteert in bacteriëmie.De moeilijkheid om bacteriëmie te documenteren bij het begin van koorts bij neutropene patiënten leidde tot het idee om breedspectrumantibiotica toe te dienen zodra de koorts zich ontwikkelde zonder te wachten op verdere klinische of microbiologische aanwijzingen voor infectie. Schimpff et al.,5 behandelde patiënten die bewezen een infectie te hebben als gevolg van gramnegatieve staafjes empirisch met carbenicilline plus gentamicine, en een succespercentage van 53% waarnamen, wat een duidelijke verbetering was. Rond dezelfde tijd, Klastersky et al.6 behandelde vergelijkbare gevallen met gramnegatieve sepsis met hetzelfde regime en zag ook een gunstige respons in 67% van de gevallen. Interessant is dat de responspercentages in beide onderzoeken optimaal waren voor infecties veroorzaakt door P. aeruginosa, respectievelijk 14/21 (66%) en 9/14 (64%)., Dit kan een weerspiegeling zijn van de uitstekende antimicrobiële activiteit van de combinatie van carbenicilline en gentamicine bij infecties veroorzaakt door P. aeruginosa, wat de frequente synergetische activiteit van deze twee antibiotica in vitro weerspiegelt.

het belang van antimicrobieel synergisme voor het resultaat van infecties bij neutropene patiënten is in veel studies geverifieerd en werd de belangrijkste rechtvaardiging voor combinatietherapie van febriele neutropene patiënten.Meer recent werd bewijs geleverd voor de werkzaamheid van monotherapie die vergelijkbaar was met die verkregen door combinatietherapie.,8 de redenen voor deze observatie zijn onduidelijk en kunnen te maken hebben met de verbeterde intrinsieke werking van antibiotica zoals piperacilline/tazobactam, ceftazidim, cefepime of de carbapenems, ten opzichte van die van de middelen die 20 jaar geleden werden gebruikt. Het is ook mogelijk dat onze praktijk in het managen van febriele neutropenische patiënten is veranderd, zodat snelle, eerdere empirische therapie de norm is geworden. Efficiëntere cytostatische chemotherapie leidt tot betere remissie van de onderliggende ziekte en misschien het gebruik van middelen stimuleren granulopoiese kan ook hebben bijgedragen., Daarom kan de behoefte aan synergetische combinaties van antibiotica minder belangrijk zijn dan tot nu toe. Dit wordt ondersteund door de totale daling van het sterftecijfer toegeschreven aan gramnegatieve infecties bij neutropene patiënten, die nu <20% is. Niettemin is gramnegatieve bacteriëmie nog steeds geassocieerd met een sterftecijfer van 40% bij sommige groepen van febriele neutropenische patiënten 9 en antimicrobieel synergisme kan onder deze omstandigheden nog steeds belangrijk zijn.,

infecties veroorzaakt door Grampositieve bacteriën zijn de laatste twee decennia frequenter geworden en vertegenwoordigen in veel instituten 50% van de microbiologisch gedefinieerde infecties bij febriele neutropenische patiënten. De meeste worden veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis en andere coagulase-negatieve stafylokokken en de vraag rijst moeten ze empirisch worden behandeld met een glycopeptide, of moeten glycopeptiden pas empirisch worden toegevoegd nadat de koorts aanhoudt zonder een verklaring die erop wijst dat het initiële regime heeft gefaald?, Het antwoord op deze vraag is zeker negatief,10,11 niet in het minst omdat infecties veroorzaakt door coagulase-negatieve stafylokokken relatief indolent zijn en de meeste met succes kunnen worden behandeld wanneer gediagnosticeerd door bloedkweek. Orale viridans streptokokken, voornamelijk de Streptococcus mitis groep, zijn de op één na meest voorkomende oorzaak van bacteriëmie bij neutropene patiënten., Infecties als gevolg van deze bacteriën kunnen ernstig zijn, vooral bij kinderen, maar worden voldoende gedekt door de breedspectrumantibiotica die typisch worden gebruikt voor empirische therapie, zoals piperacilline/tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem en meropenem.,

op De vraag of empirische therapie is vereist voor niet-bacteraemic infecties is moeilijk te beantwoorden, omdat een microbiologisch gedefinieerd infectie is aangetoond in <30% van de gevallen behandeld empirisch voor febriele neutropenie en is moeilijk te voorspellen, maar de overgrote meerderheid van de gevallen reageren met snelle defervescence en klinische verbetering, wat suggereert dat occulte bacteriële infectie aanwezig was in de meeste gevallen.,

aanhoudende koorts bij neutropene patiënten die niet reageren op de initiële empirische therapie (of de daaropvolgende wijziging ervan), wordt vaak geassocieerd met occulte schimmelinfectie; in feite kan de incidentie van schimmelinfectie onder deze omstandigheden in het bereik van 30% liggen.13 empirische therapie met liposomaal amfotericine B, voriconazol of caspofungine wordt geassocieerd met een percentage van 7% microbiologisch gedocumenteerd falen, d.w.z., aangetoonde schimmelinfectie ondanks empirische antischimmeltherapie; dit suggereert dat ∼75% van de occulte schimmelinfecties, geassocieerd met aanhoudende koorts en neutropenie, met succes had kunnen worden uitgeroeid.Deze gunstige resultaten en de algemeen erkende moeilijkheid om een snelle diagnose van schimmelinfectie te krijgen bij neutropene patiënten hebben geleid tot een brede acceptatie van empirische antifungale therapie., Deze praktijk veroorzaakt echter noodzakelijkerwijs overbehandeling met dure en/of potentieel toxische geneesmiddelen bij veel patiënten, en daarom is voorgesteld dat aanhoudend febriele neutropene patiënten alleen met antischimmelmiddelen mogen worden behandeld in aanwezigheid van andere klinische kenmerken dan alleen koorts, die sterk wijzen op schimmelinfectie. Dit is de zogenaamde preventieve aanpak.,15 tot nu toe is er geen duidelijk bewijs dat preventieve antifungale therapie zo veilig is als de empirische benadering en, eigenlijk, lijkt de enige gecontroleerde studie die beschikbaar is in de andere richting te wijzen.

hoewel empirische antimicrobiële of antischimmeltherapie nooit is getest in een’ placebo ‘ gecontroleerde studie (en het is waarschijnlijk dat dit niet zal gebeuren), zijn er sterke aanwijzingen dat deze praktijken levensreddend zijn voor een aanzienlijk deel van de met koorts neutropene patiënten., Of het gebruik van empirische therapie kan worden verminderd door adequate profylaxe bij patiënten die waarschijnlijk febriele neutropenie zullen vertonen, is een pertinente, zij het controversiële kwestie, waarvoor mogelijk een goed ontworpen klinisch onderzoek nodig is. Hoewel Medisch empirisme per definitie een ontkenning is van evidence-based medicine, kan het de enige manier zijn om de complicaties en mortaliteit bij febriele neutropenische patiënten te verminderen, totdat ons Diagnostisch armamentarium nauwkeuriger en tijdig wordt of tenzij febriele neutropenie veilig kan worden voorkomen.

Transparantieverklaringen

geen aan te geven.,