Inleiding
urticariële vasculitis (UV) is een vorm van vasculitis die de kleine bloedvaten aantast en klinisch wordt gekenmerkt door urticariële laesies en histologisch door leukocytoclastische vasculitis., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV is een belangrijk criterium voor hypocomplementemisch urticarieel vasculitis syndroom (HUVS), een zeldzame auto-immuunziekte met goed gedefinieerde anatomische en klinische criteria die voorkomt bij 5% van de patiënten met chronische urticaria.
UV komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen (bij wie het zeldzaam is) en de incidentie pieken in het vierde levensdecennium.2 Het komt ook vaker voor bij vrouwen (60% -80% van de gevallen).,
de pathogenese wordt vermoedelijk gemedieerd door een type III overgevoeligheidsreactie, met de vorming van immuuncomplexen die endogeen kunnen zijn (als gevolg van de productie van autoantilichamen van immunoglobuline G) of exogeen (geïnduceerd door geneesmiddelen of bepaalde virale infecties). Het doel van deze autoantilichamen wordt gevonden in de subeenheid C1q van complementcomponent C1. Tussen 30% en 75% van de patiënten met UV hebben circulerende immuuncomplexen, die het complementsysteem via de klassieke route activeren.,
klinisch wordt UV gekenmerkt door urticariële plaques die langer dan 24 uur aanhouden en verdwijnen en purpura of hyperpigmentatie achterlaten; de laesies kunnen ook pijn of een branderig gevoel veroorzaken. Patiënten kunnen angio-oedeem, artralgie, buikpijn of pijn op de borst, koorts, long-of nierziekte, episcleritis of uveïtis ontwikkelen. Systemische manifestaties komen vaker voor bij hypocomplementemische UV, in vormen van UV geassocieerd met systemische ziekte (SLE, gemengde bindweefselziekte, reumatoïde artritis, familiale Mediterrane familiekoorts, juveniele chronische artritis, enz.) , en in HUVS.,1,2
het doel van deze studie was het beschrijven van de klinische en histologische kenmerken van UV bij patiënten gezien op de afdeling dermatologie van ons ziekenhuis en het bestuderen van de bloedsupplement niveaus, de aanwezigheid van geassocieerde systemische ziekte, en de gebruikte behandelingen.
patiënten en Methodespatiënten
we bestudeerden patiënten met UV die werden gezien op de afdeling dermatologie van het Hospital Universitario Virgen del Rocio in Sevilla, Spanje tussen 1 januari 1998 en 31 December 2008; de criteria voor inclusie waren de aanwezigheid van urticariële laesies met histologische kenmerken van leukocytoclastische vasculitis.,
methoden
we hebben een retrospectieve, beschrijvende studie uitgevoerd van de epidemiologische en klinische kenmerken van UV en de toegediende behandelingen op basis van informatie uit patiëntkaarten en laboratorium-en biopsiegegevens. Hypocomplementemie werd gedefinieerd als C3-spiegels van minder dan 90 mg/dL (normaal, 90-80 mg/dL), C4-spiegels van minder dan 10 mg/dL (Normaal, 10-40 mg/dL) en C1q-spiegels van minder dan 10 mg/dL (Normaal, 10-25 mg / dL)., De studievariabelen waren leeftijd, geslacht, klinische kenmerken, bloedsupplementniveaus, antinucleaire antilichaamspiegels (ANA), aanwezigheid van geassocieerde systemische ziekte en behandeling. Er werd een beschrijvende analyse van de onderzoeksvariabelen uitgevoerd en kwalitatieve variabelen werden gerapporteerd aan de hand van absolute en relatieve frequenties. Kwantitatieve variabelen werden uitgedrukt als mediane waarden (interkwartielbereik ). De Fisher exact-test werd gebruikt om significante verschillen te testen (P
.05) in kwalitatieve variabelen tussen patiënten met normale en lage complementniveaus.,Resultaten
vijftien patiënten (60% vrouwen en 40% mannen) werden in de studie geïncludeerd. De mediane leeftijd bij de diagnose was 51 jaar (IQR, 23-56 jaar) en de mediane duur van de ziekte was 24 maanden (IQR, 12-60 maanden). Tabel 1 geeft een samenvatting van patiëntengegevens, complementniveaus en geassocieerde systemische ziekte.
patiëntgegevens, Bloedsupplementniveaus en geassocieerde systemische ziekten bij patiënten met urticariële Vasculitis.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
erythemateuze oedemateuze laesies met purpurische randen aan de bovenkant van de arm.
de laesies duurden meer dan 24 uur bij 14 patiënten (93%), waaronder alle 7 patiënten met lage complementconcentraties. Ze veroorzaakten pijn of een branderig gevoel bij 2 patiënten (13%) en linker hyperpigmentatie of purpura na verdwijning bij 9 (60%) (Fig. 3).
residuele purpurische plaques en erythemateuze, oedemateuze laesies op het been.,
In 2 gevallen (13%) gingen de laesies gepaard met angio-oedeem. Twaalf patiënten (80%) hadden 1 of meer extracutane symptomen, waarvan de meest voorkomende artralgie en koorts waren.
klinische bevindingen volgens Complementniveaus.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
alle 7 patiënten met lage complementniveaus waren vrouwen en 6 van hen (88%) hadden een geassocieerde systemische ziekte. De 2 gevallen van angio-oedeem traden op bij patiënten met hypocomplementemie; 1 had HUV ‘ s en de andere had een gemengde bindweefselziekte.
ANA-positiviteit werd waargenomen bij 5 patiënten (33%), die allen een geassocieerde systemische aandoening hadden., Dezelfde 5 patiënten hadden ook lage complementniveaus, wat een significant verband aantoont tussen ANA positiviteit en hypocomplementemie (P=.002).
alle 15 patiënten hadden histologische bevindingen consistent met leukocytoclastische vasculitis (Fig. 4).
drie (37,5%) van de 8 patiënten bij wie een directe immunofluorescentiestudie werd uitgevoerd (53%) hadden een positief resultaat. Hiervan hadden 2 korrelafzettingen van C3 op de dermaal-epidermale kruising, in beide gevallen geassocieerd met hypocomplementemie en systemische ziekte (SLE in het ene geval en gemengde bindweefselziekte in het andere)., De derde patiënt had lineaire IgM-afzettingen bij de dermale-epidermale verbinding. Directe immunofluorescentie was negatief in de overige onderzochte gevallen.
zeven patiënten (46,66%) hadden UV als enige manifestatie van de ziekte en 8 patiënten (53%) hadden geassocieerde systemische betrokkenheid. De systemische ziekte ging in 1 geval vooraf aan UV en ontwikkelde zich tegelijkertijd in de andere 7. De meest voorkomende geassocieerde ziekte was SLE (3 gevallen, 37,5%); de andere ziekten (aanwezig bij 1 patiënt elk, 12.,5%) waren gemengde bindweefselziekte, reumatoïde artritis, familiaire mediterrane koorts, juveniele chronische artritis en HUV ‘ s.
Tabel 3 toont de geneesmiddelen die gebruikt worden om UV te behandelen in onze serie. Acht patiënten (53,33%) reageerden op een combinatie van antihistaminica en orale corticosteroïden, 2 (13,33%) op colchicine, 1 (6,66%) op indomethacine en 1 (6,66%) op dapson. De overige 3 patiënten (20%) kregen rituximab-of cyclofosfamide-infusies om de onderliggende ziekte te behandelen.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., De klinische presentatie varieert van cutane manifestaties alleen tot huidziekte met bijbehorende systemische ziekte; de aanwezigheid van een onderliggende systemische ziekte komt vaker voor bij hypocomplementemische UV. Aangezien ons ziekenhuis een bevolking van ongeveer 600.000 inwoners heeft, lijkt het feit dat er slechts 15 gevallen van UV werden geregistreerd over een periode van 10 jaar, op basis van onze ervaring, de hypothese te ondersteunen dat UV een onderdiagnose is.1-4 in een studie bij 47 patiënten met UV, Tosoni et al.,1 merkte op dat niet alle patiënten voldeden aan de klassieke diagnostische klinische criteria, een bevinding die zou kunnen verklaren waarom UV wordt gediagnosticeerd. Minder dan de helft van de patiënten had laesies die langer dan 24 uur duurden, minder dan 9% meldde een branderig gevoel en slechts 6% had residuele purpura of hyperpigmentatie na het verdwijnen van de laesies., Op basis van hun bevindingen stelden deze auteurs voor dat de duur en individuele kenmerken van laesies niet als belangrijke criteria mogen worden beschouwd omdat ze gevoelig zijn voor subjectieve interpretatie, en stelden zij in plaats daarvan voor dat alle chronische urticariële laesies die ongevoelig zijn voor behandeling met antihistaminica, biopsie zouden moeten krijgen. Onze bevindingen zijn in overeenstemming met de meeste studies die tot nu toe zijn uitgevoerd in die zin dat vrijwel alle patiënten (93%) laesies hadden die langer dan 24 uur duurden en resterende purpura of hyperpigmentatie achterlieten.,5,6
meer dan de helft van de patiënten in onze serie had geassocieerde systemische betrokkenheid. Dit percentage is veel hoger dan de cijfers uit andere studies5,6 en het is mogelijk dat het verschil grotendeels te wijten is aan het feit dat 7 van de 8 patiënten in onze serie al gediagnosticeerd waren met een systemische aandoening toen ze UV ontwikkelden. De aanwezigheid van systemische ziekte kan de index van verdenking van UV hebben verhoogd wanneer deze patiënten urticaria-achtige laesies ontwikkelden., Het is van belang dat een van de kinderen in onze serie familiale mediterrane koorts had (v726a mutatie in het mefv gen); we vonden geen dergelijke associaties in ons literatuuronderzoek.7-9
UV kan ook deel uitmaken van HUVS, een syndroom dat Voor het eerst wordt beschreven door McDuffie et al.10 in 1973 waarvoor Schwartz et al.11 enkele jaren later werden grote en kleine criteria vastgesteld. Extracutane manifestaties moeten aanwezig zijn om een diagnose van HUV ‘ s te kunnen stellen; dit is niet het geval bij hypocomplementemische UV, waarbij patiënten alleen of zowel cutane als extracutane betrokkenheid van de huid kunnen hebben., Slechts 106 gevallen van HUV ‘ s zijn gepubliceerd sinds het syndroom voor het eerst werd gekarakteriseerd, en 100 hiervan waren bij volwassenen.12,13 van de nota in onze reeks was een vrouwelijke patiënt die zowel de grote als kleine criteria voor dit zeldzame syndroom voldeed.
Er waren meer vrouwen dan mannen in onze reeks; deze bevinding is consistent met eerdere rapporten, die bovendien hebben opgemerkt dat hypocomplementemische UV bijna uitsluitend vrouwen treft.1,2,5 in onze studie waren alle patiënten met lage serumcomplementniveaus vrouwen.
UV ontwikkelt zich meestal bij patiënten tussen 40 en 50 jaar., Van belang was het feit dat onze serie 2 kinderen omvatte, omdat pediatrische gevallen zeldzaam waren in de onderzoeken die we beoordeelden.Beide kinderen hadden een geassocieerde systemische ziekte (familiaire mediterrane koorts in het ene geval en chronische juveniele artritis in het andere geval).
tachtig procent van de patiënten in onze serie had één of meer extracutane symptomen, de meest voorkomende waren koorts (40%) en artralgie (27%); deze bevindingen vallen samen met rapporten uit de grotere series die we analyseerden.,1,5,6 het is interessant op te merken dat de patiënten met lage complementniveaus een grotere neiging hadden dan die met normale niveaus om pijn, een branderig gevoel, of systematische symptomen zoals koorts en artralgie te ervaren. Andere auteurs hebben ook opgemerkt dat deze hogere prevalentie van extracutane symptomen bij patiënten met hypocomplementemische UV.Histologisch wordt UV gekarakteriseerd door kenmerken die overeenkomen met leukocytoclastische vasculitis. Biopsie van actieve laesies is de diagnostische test van keuze voor UV, en histologisch bewijs van leukocytoclastische vasculitis wordt gevonden in de meeste gevallen.,14,15 in 70% van de gevallen omvatten directe immunofluorescentiebevindingen lineaire of granulaire afzettingen van immunoglobulinen, complement of fibrine in het gebied van het keldermembraan of het vasculaire endotheel.16-18 in onze reeks hadden slechts 3 (37%) van de 8 patiënten voor wie directe immunofluorescentieresultaten beschikbaar waren afzettingen op de dermale-epidermale kruising; hiervan hadden 2 geassocieerde systemische betrokkenheid en lage complementniveaus. Deze laatste bevinding komt overeen met rapporten van andere auteurs dat patiënten met positieve directe immunofluorescentieresultaten vaak lage bloedsupplementniveaus hebben.,5,6
Complementniveaus zijn zeer belangrijk bij UV. Zeven (47%) van de patiënten in onze reeks hadden lage complementniveaus en, zoals reeds vermeld, is dit percentage hoger dan dat in studies van Grotere steekproeven wordt gemeld.1,5,6,18 de meest getroffen complementcomponenten zijn C1( C1q), C2, C3 en C4, die alle componenten van de klassieke weg zijn. Verscheidene auteurs hebben verklaard dat hypocomplementemie een marker van systemische ziekte is.1,5,6 in onze studie had 53% van de patiënten een auto-immuunsysteemziekte, die gepaard gaat met een verhoogd risico op hypocomplementemie., In feite hadden 6 (88%) van de 7 patiënten met lage complementniveaus een geassocieerde systemische betrokkenheid; dit percentage is veel hoger dan de cijfers die door Mehregan et al werden gerapporteerd.5 en Dincy et al.6 de waarschijnlijke reden is dat de meeste van de patiënten in onze serie eerder gediagnosticeerd waren met een onderliggende systemische ziekte waarbij complementniveaus doorgaans laag zijn. SLE is een van de systemische ziekten die het vaakst geassocieerd worden met UV. In feite, heeft de overlapping van symptomen tussen UV en SLE sommige auteurs ertoe gebracht om te postuleren dat zij varianten van dezelfde ziekte zouden kunnen zijn.,
UV is moeilijk te behandelen en de behandeling wordt vaak bepaald door de ernst van de symptomen en door de onderliggende systemische ziekte. Antihistaminica zijn de eerstelijnsdrug voor de behandeling van UV met slechts huidbetrokkenheid. Cinnarizine, dat antihistamine, vasoactive, en aanvulling remmende eigenschappen heeft, is ook gebruikt.,2 antihistaminica hebben echter geen controle over de ontsteking veroorzaakt door immuuncomplexen; in dergelijke gevallen zijn andere behandelingen nodig, zoals orale corticosteroïden, indomethacine, colchicine, dapson en hydroxychloroquine; van deze corticosteroïden bereiken symptomatische verlichting bij het grootste deel van de patiënten.2,5 in verschillende gevallen, zoals blijkt uit onze resultaten, kunnen patiënten behandeling nodig hebben met immunosuppressiva zoals cyclofosfamide of azathioprine, of met geneesmiddelen zoals rituximab of intraveneus IgG.,Een dergelijke behandeling is voornamelijk noodzakelijk bij patiënten met een geassocieerde systemische aandoening.
conclusies
de klinische kenmerken van UV in onze serie zijn vergelijkbaar met die beschreven in eerdere studies, met laesies die de neiging hadden langer dan 24 uur aan te houden en resterende pigmentatie na Resolutie achter te laten. Van belang in onze reeks was het hoge percentage hypocomplementemische patiënten met geassocieerde systemische ziekte., Dit benadrukt het belang van het meten van complementniveaus bij patiënten met UV, aangezien lage niveaus meestal geassocieerd worden met een hogere frequentie van extracutane symptomen en daarom een indicatie zijn van onderliggende systemische ziekte. Ten slotte zou de aanwezigheid van een auto-immune systemische ziekte de verdenking van UV bij patiënten met urticaria-achtige laesies moeten verhogen.de auteurs verklaren dat er voor dit onderzoek geen experimenten op mensen of dieren zijn uitgevoerd.,de auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum voor de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd en dat alle in het onderzoek opgenomen patiënten voldoende informatie hebben ontvangen en schriftelijk hun geïnformeerde toestemming hebben gegeven om aan dat onderzoek deel te nemen.
recht op Privacy en geïnformeerde toestemming
De auteurs verklaren dat er in dit artikel geen persoonlijke patiëntengegevens voorkomen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.