ureterische calculi of stenen zijn die welke in de ureter liggen, op elk punt van de ureteropelvische splitsing (UPJ) tot de vesicoureterische splitsing (VUJ). Zij zijn de klassieke oorzaak van nierkoliek-type buikpijn. Zij zijn een subtype van de bredere pathologie van urolithiasis.
op deze pagina:
Epidemiologie
De “ooit” – prevalentie van ureterische calculi is relatief hoog en komt voor bij ongeveer 12% van de mannen en 7% van de vrouwen1. Het risico is verhoogd met een verleden van ureterische calculi en met positieve familiegeschiedenis., De meeste patiënten zijn aanwezig tussen de leeftijd 30 en 60 jaar 2, met een piekincidentie tussen de leeftijd 35-45. De eerste calculus presentatie die zich voordeed na de leeftijd van 50 is ongewoon.
klinische presentatie
patiënten met ureterische calculi kunnen peristaltische pijn (nierkoliek), hematurie, misselijkheid en braken vertonen.
de kwaliteit en locatie van pijn zijn afhankelijk van de locatie van de calculi binnen de urineleider., Calculi binnen de ureteropelvic junction kan leiden tot diepe flank pijn als gevolg van zwelling van de renale capsule, zonder straling naar de lies, terwijl de pijn van bovenste ureterale calculi uitstraalt naar de flank en lumbale gebieden. Calculi in het midden-ureter resulteren in pijn die anteriorly en caudally die blindedarmontsteking (aan de rechterkant) en diverticulitis (aan de linkerkant) kan nabootsen, terwijl pijn van distale ureteric calculi straalt naar de lies via verwezen pijn van de genitofemorale of ilioinguinale zenuwen.,
Calculi in de ureterovesical junction kan ook irriterende leading symptomen zoals dysurie en urinefrequentie veroorzaken.
pathologie
tot 80% van de nierstenen wordt gevormd door calciumstenen 3. Andere soorten zijn struviet, urinezuur en cystine stenen. Bij specifieke patiëntengroepen kunnen (zelden) mucoproteïne (matrix), xanthine of indinavir (en andere geneesmiddelgerelateerde) stenen worden aangetroffen.
Calculi-vorming is waarschijnlijk het gevolg van twee mechanismen. De eerste is waar steenvormende stoffen zoals calcium of urinezuur supersatureren de urine begin kristalvorming., Het andere mechanisme is afhankelijk van steenvormende stoffen die in het renale medullaire interstitium een Randall plaque 4 vormen en uiteindelijk eroderen in het papillaire urotheel, waardoor een calculus ontstaat.
naast een voorgeschiedenis van eerdere ureterische calculi en familiegeschiedenis, zijn andere risicofactoren voor ureterische calculi onder meer lage vochtinname, frequente urineweginfecties en geneesmiddelen die in de urine kunnen kristalliseren.
Radiografische kenmerken
gewone radiografie
een gewone abdominale (KUB) film kan grote radiopake calculi identificeren., Kleinere stenen en / of radiolucente stenen kunnen echter onopgemerkt blijven. Obstructie/hydronefrose kan niet adequaat worden beoordeeld.
voor een eerste onderzoek met een lage dosis wordt in sommige centra voor specifieke patiëntengroepen gewone film met ultrageluid gebruikt. Voor de follow-up is gewone film nuttig wanneer een steen is aangetoond op abdominale röntgenfoto en / of CT-scanogram.
CT
non-contrast CT (CT KUB) is de gouden standaard voor beeldvormende ureterische stenen, met de overgrote meerderheid (99%) radiodense., Stenen >1 mm in grootte worden gevisualiseerd, met de specificiteit van spiraalvormige CT tot 100% 5.
Het scannen van de patiënt in de buikligging heeft de voorkeur, omdat dit zekerheid geeft of een steen in de ureterovesische verbinding geraakt blijft of vrij in de blaas is overgegaan 9. Een steen zal altijd afhankelijk vallen en zitten langs de anterieure blaaswand zodra het vrij is van ostium in een naar voren gebogen patiënt., Als alternatief zullen sommige centra de patiënt’ omdraaien ‘ en het bekken opnieuw scannen als een steen wordt geïdentificeerd bij de ureterovesical junction/blaasbasis op de liggende scan. De keuze is vaak een van de praktische aspecten afhankelijk van de lijst toezicht en betrokken personeel.
CT KUB kan ook secundaire tekenen van obstructie van de urinewegen detecteren, waaronder ureterohydronefrose en perinefrische stranding.
bij patiënten met weinig bekkenvet kan het moeilijk zijn om een ureterische calculus te onderscheiden van een fleboliet., Twee tekenen zijn nuttig gebleken:
- comet-staart teken: voorkeur voor een fleboliet
- zachte-weefselrand teken: voorkeur voor een ureterische calculus
echografie
terwijl CT de gouden standaard test is, zijn er recente aanwijzingen dat screening patiënten met echografie op de spoedeisende hulp CT kan helpen voorkomen bij meer dan de helft van de patiënten die leiden tot een verminderde cumulatieve stralingsdosis zonder toename van complicaties, pijnscores, bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames 8.
echografie kan worden gebruikt bij patiënten die bestraling moeten vermijden, zoals zwangere vrouwen., Het is ook nuttig voor het beoordelen van complicaties, zoals hydronefrose of pyonefrose en in het helpen van percutane nefrostomie tube insertion in septische patiënten. Kenmerken zijn onder meer:
- echogene foci
- akoestische schaduw
- twinkle artefact op color Doppler
- color comet-tail artefact
behandeling en prognose
De meeste patiënten met acute nierkoliek als gevolg van ureterische calculi kunnen conservatief worden behandeld met hydratatie en analgesie totdat de calculi overgaan. NSAID’s zijn even effectief als opioïden 6., Ziekenhuisopname kan nodig zijn wanneer orale analgesie onvoldoende is, bij patiënten met een solitaire nier of bij patiënten met urosepsis of acuut nierfalen.
Calculusgrootte en locatie, evenals ureteranatomie zijn belangrijke factoren bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van spontane calculus passage 7. Spontane passage na 20 weken is gemeld met de volgende percentages (axiale dimensie) 11:
- 0-3 mm: 98%
- 4 mm: 81%
- 5 mm: 65%
- 6 mm: 33%
- >6.,5 mm: 9%
echter, zelfs kleine calculi kunnen onmogelijk passeren als ze zich bevinden op de ureteropelvic junction of bij patiënten met ureterale vernauwingen. Passage van calculi kan worden vergemakkelijkt door tamsulosine en nifedipine.
in calculi >10 mm of bij falende conservatieve behandeling, kunnen urologische procedures zoals extracorporale schokgolf lithotripsie (ESWL), ureteroscopische lithotripsie of percutane nefrostomie nodig zijn.,
zodra de calculus is gepasseerd, moet worden verzonden voor analyse om mogelijke onderliggende oorzaken van steenziekte te evalueren en een beter plan voor toekomstige preventie.
praktische punten
het is een goede praktijk om te rapporteren of de calculus zichtbaar is op het scanogram van het onderzoek om vast te stellen of een gewone röntgenfoto voldoende is voor vervolgdoeleinden in plaats van een CT-studie met hogere straling.
differentiële diagnose
- vreemd lichaam
- ureterale wandkalficiatie