” Doctor, Wat is SCAD?”

ze was een 39-jarige meerslachtige vrouw toegelaten voor evaluatie van pijn op de borst die begon tijdens het kijken naar televisie. Pijn op de borst werd beschreven als matige intensiteit, substernale borstdruk, erger met inspanning. Geen recente koorts, rillingen, diarree of sociale stress. Ze had geen risico coronaire hartziekte (CAD) risicofactoren en geen familiegeschiedenis van vroege CAD. Bij opname waren haar vitale functies stabiel.,

elektrocardiogram (ECG) toonde sinusritme zonder ST-T veranderingen met betrekking tot ischemie. Laboratoriumresultaten toonden een verhoogd troponine niveau aan. Transthoracale echocardiogram toonde een normale linkerventrikel (LV) systolische functie, normale LV wandbeweging en geen significante valvulaire ziekte. Haar pijn op de borst verdween met sublinguale nitroglycerine.

Ik deelde haar mee dat ik bezorgd was dat ze SCAD (spontane coronaire dissectie) had en adviseerde een coronair angiogram. Mijn patiënt en de verpleegster waren beide verrast als geen van beiden had gehoord van de term “SCAD.,”

definitie, Epidemiologie, Pathofysiologie

figuur 1
klik op de afbeelding hierboven voor een grotere weergave.

SCAD is een niet-therosclerotische oorzaak van acuut coronair syndroom en plotselinge hartdood. SCAD wordt gedefinieerd als een niet-atrogene, niet-traumatische dissectie van een epicardiale coronaire arterie en/of intramurale hematoomvorming, die leidt tot gedeeltelijke of volledige occlusie van de coronaire arterie.,1,2

SCAD treft voornamelijk pre-en perimenopauzale vrouwen en is een veel voorkomende oorzaak van myocardinfarct tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode. De gemiddelde leeftijd voor SCAD bij vrouwen wordt gerapporteerd tussen 42 en 53 jaar.

predisponerende risicofactoren zijn onder meer fibromusculaire dysplasie, vrouwelijk geslacht en bindweefselziekte. Intense emotionele stress, intense fysieke inspanning vooral Valsalva activiteiten en hormonale fluctuaties worden geassocieerd met SCAD.,

SCAD wordt gekenmerkt door de spontane ontwikkeling van een intramuraal hematoom in de kransslagaderwand, dat het echte lumen vernauwt en myocardischemie en/of infarct veroorzaakt. Intimale dissectie kan aanwezig zijn.

twee mechanismen zijn voorgesteld voor de pathofysiologie van SCAD.3,4 de eerste mechanistische hypothese impliceert intimale scheur en media dissectie met de creatie van een vals lumen.

de tweede betreft mediadissectie, hematoomvorming en luminale compressie, maar geen intima scheur., In het tweede mechanisme wordt verondersteld dat arteriële bloedingen optreden binnen de vaso vasorum, wat leidt tot intramurale bloedingen en daaropvolgende luminale compressie.

Er wordt gesuggereerd dat in sommige gevallen het grote intramurale hematoom in het echte lumen scheurt. De linker anterior descending (LAD) slagader is de meest getroffen coronaire slagader in SCAD.

angiografisch zijn drie soorten SCAD geïdentificeerd (figuur 1).5 SCAD type 1 wordt geà dentificeerd door contrastkleurstofkleuring die dubbele of meerdere radiolucente lumen vertoont die door radiolucente flap worden gescheiden., Type 2 SCAD wordt geïdentificeerd door diffuse luminale vernauwing of stenose (gewoonlijk >20 mm) van de kransslagader zonder dissectie.

type 2 SCAD is het meest voorkomende type SCAD en is gemeld bij meer dan 60 procent van de SCAD-patiënten. Uitsluitend vertrouwen op de traditionele angiografische bevindingen van meerdere lumen of contrastkleuring van arteriële wanden zou resulteren in een gemiste diagnose bij meer dan de helft van de SCAD-patiënten.,

type 3 SCAD is zeldzaam en bootst atherosclerose na; Er is focale of tubulaire stenose (<20 mm) maar geen atherosclerose in de andere kransslagaders. Intracoronaire beeldvorming is meestal vereist om type 3 SCAD te bevestigen.

klinische presentatie en diagnose

klik op de afbeelding hierboven voor een grotere weergave.

patiënten vertonen gewoonlijk, maar niet altijd, typische symptomen van een myocardinfarct. Laboratorium-en ECG-afwijkingen omvatten verhoogde troponinespiegels en ST-segment afwijkingen., Invasieve coronaire angiografie is de “gouden standaard” gebruikt voor de diagnose van SCAD.

hoewel niet-invasieve cardiale computertomografie angiografie (CTA) SCAD kan visualiseren, kan het per ongeluk worden gemist of niet goed gevisualiseerd.6,7 IVUS en optical coherence tomography (Oct) zijn belangrijke ondersteunende beeldvormingsinstrumenten tijdens invasieve coronaire angiografie wanneer de diagnose onzeker is,8 maar dragen het extra risico van iatrogene dissectie en dienen niet routinematig te worden gebruikt.,

behandeling van SCAD

De behandeling is afhankelijk van de klinische presentatie van de patiënt, hemodynamische stabiliteit, coronaire flow en de aangetaste coronaire arterie. Voor klinisch stabiele patiënten met een behouden coronaire hartstroom wordt over het algemeen conservatief medisch beheer aanbevolen. Dit is gebaseerd op observaties dat SCAD schepen neigen te genezen, en intramurale hematomen oplossen in de tijd. De tijd cursus voor genezing gebeurt meestal met een maand.,1,2

conservatieve medische therapie met een lage dosis aspirine gedurende ten minste één jaar, bètablokkade (indien getolereerd) en op de richtlijn voor hartfalen gerichte medische therapie (indien systolische dysfunctie van de LV aanwezig is) wordt aanbevolen.

klik op de afbeelding hierboven voor een grotere weergave.

het gebruik van statines moet worden geïndividualiseerd op basis van richtlijnen voor primaire preventie van CAD. Chronische anticoagulatie is niet geïndiceerd, tenzij er een andere medische reden is voor systemische anticoagulatie.,

patiënten die conservatief worden behandeld, moeten als patiënten worden gecontroleerd gedurende ten minste drie dagen omdat sommige patiënten complicaties ontwikkelen die noodrevascularisatie noodzakelijk maken. Bij patiënten met hemodynamische instabiliteit, maligne aritmieën, recidiverende angina of betrokkenheid van de linker hoofdader dient revascularisatie sterk te worden overwogen. Revascularisatie kan worden uitgevoerd met PCI of CABG.

de prognose op lange termijn voor SCAD-patiënten is goed, hoewel recidief kan optreden.,9 Het is belangrijk op te merken dat revascularisatie van de kransslagaders de herhaling van toekomstige SCAD-gebeurtenissen niet voorkomt. Systemische hypertensie9 en coronaire arteriële tortuosity10 zijn in verband gebracht met terugkerende voorvallen.

een multidisciplinair teamgebaseerd beheer kan nodig zijn afhankelijk van de klinische presentatie van de patiënt, coëxistente extracoronaire vasculaire arteriopathieën en comorbiditeiten.,1

extracoronaire arteriële screening wordt sterk aanbevolen vanwege de hoge associatie van extracoronaire vasculaire arteriopathieën zoals andere geïsoleerde dissecties, fibromusculaire dysplasie (MKZ), aneurysma ‘ s, tortuositeit en dilatatie.MKZ is de meest voorkomende arteriopathie geassocieerd met SCAD.

elektrocardiogram van de patiënt bij opname
Klik op de afbeelding hierboven voor een grotere weergave.

Post-PCI linker anterior dalende slagader
Klik op de afbeelding hierboven voor een grotere weergave.,

Screening dient te worden uitgevoerd met CTA of magnetische resonantie angiografie (Hoofd, nek, buik en bekken). Mental Health counseling kan nodig zijn voor patiënten met emotionele stress geassocieerd met SCAD. Alle patiënten moeten worden doorverwezen naar cardiale revalidatie. Hoewel patiënten worden geadviseerd om extreme fysieke inspanning, waaronder competitieve sporten, te vermijden, wordt matige fysieke activiteit aangemoedigd.

zwangerschap wordt niet aanbevolen na een episode van SCAD. Als zwangerschap wordt overwogen, dienen maternaal-foetale geneesmiddelen en cardiologie tijdens de zwangerschap te worden betrokken., Migraine is een gemeenschappelijke comorbiditeit bij patiënten met SCAD.

patiënten met migraine dienen vasoconstrictieve geneesmiddelen te vermijden en een verwijzing naar neurologie kan noodzakelijk zijn. Verwijzing naar medische genetica kan gerechtvaardigd zijn, vooral als er een familiegeschiedenis is van vroege plotselinge hartdood of erfelijke bindweefselaandoeningen.

onze patiënt onderging coronaire angiografie, die een significante diffuse vernauwing van de mid-LAD vertoonde met betrekking tot type 2 SCAD (Figuur 2).,

vanwege het myocardgebied met een risico op ischemie werd een klinische beslissing genomen om PCI uit te voeren, die werd uitgevoerd met overlappende medicinale stents. Er werd gestart met aspirine en clopidogrel, zonder statinebehandeling.

haar coronaire angiogram beelden werden verzonden naar de Mayo Clinic SCAD Registry die de SCAD diagnose bevestigde. Hoofd en nek CTA onthulde MKZ in de distale linker wervelslagader. Borst buik en bekken CTA onthulde geen met betrekking tot vasculaire bevindingen. Ze had geen pijn op de borst bij haar éénjarige cardiovasculaire follow-up.,

concluderend is het belangrijk om rekening te houden met de vrouwelijke overheersende hart-en vaatziekten bij vrouwen met pijn op de borst. Deze aandoeningen omvatten Takotsubo cardiomyopathie en SCAD. SCAD dient overwogen te worden bij jongere en middelbare vrouwen zonder traditionele risicofactoren voor atherosclerotische CAD die symptomen vertonen met betrekking tot acuut coronair syndroom.

zorgverleners en patiënten/gemeenschap voorlichting over vrouwen-overheersende hart-en vaatziekten is belangrijk.,11

NKECHI Ijioma, MD, FACC, is een interventioneel cardioloog aan Altru Health System in Grand Forks, ND, en klinisch assistent professor aan de Universiteit van North Dakota. Ze spreekt haar dank uit aan Sharonne N. Hayes, MD, FACC, en Marysia S. Tweet, MD, FACC, bij Mayo Clinic, voor hun expert review.,erimenopauze, coronaire vaatafwijkingen, elektrocardiografie, aritmieën, cardiaal, atherosclerose, overlijden, plotseling, cardiaal, pijn op de borst, registers, hartfalen, hematoom, prognose, primaire preventie, aneurysma, postpartumperiode, buik, Sport, koorts, lichaamsbeweging, comorbiditeit, bekken, hemodynamica, bindweefselziekten, Migraine stoornissen, verwijzing en consultatie, gezondheidspersoneel, percutane coronaire interventie, Counseling, kleuring en etikettering, Patiëntenzorgteam, bindweefsel, Neurologie, Diabetes Mellitus, Type 2

< terug naar lijst