behandeling van spontane bacteriële PERITONITIS
SBP is een potentieel levensbedreigende complicatie bij patiënten met cirrose. Het wordt gekenmerkt door spontane infectie van ascitische vloeistof in de afwezigheid van een openlijke intra-abdominale bron van infectie. De prevalentie van SBP bij patiënten met ascites varieert van 10% tot 30% (Rimola et al, 2000) met een jaarlijks risico van 10% (Garcia-Tsao, 2001)., Ondanks antibioticatherapie is de mortaliteit in het ziekenhuis gerelateerd aan SBP nog steeds hoog met meer dan 20% (Garcia-Tsao, 2001).
In de meeste onderzoeken naar bacteriële infecties bij cirrose, uitgevoerd in de jaren 1980, waren de meest voorkomende infecties urineweginfectie, pneumonie en SBP. De meeste van deze infecties waren gemeenschap verworven met 70% tot 80% van de geïsoleerde organismen gram-negatieve bacillen., Depressieve immuniteit met defecte leukocyten chemotaxis, hypocomplementemie, en verstoorde reticulo-endotheliale activiteit in combinatie met verminderde klaring van bacteriën als gevolg van de aanwezigheid van rangeren van portosystemische collateralen zijn enkele van de voorgestelde mechanismen voor de ontwikkeling van SBP bij patiënten met cirrose (Rimola et al, 2000). SBP wordt verondersteld te worden veroorzaakt door bacteriële translocatie over de darmwand naar de mesenterische lymfeklieren (Llovet et al, 1998)., Men vermoedt dat bacteriën van deze lymfeklieren naar de bloedbaan en naar de ascitische vloeistof transloceren (Llovet et al, 1998). SBP ontwikkelt zich bij patiënten met een lage eiwitconcentratie ascetisch vocht, secundair aan verminderde opsonische activiteit (Runyon, 1986).
tekenen en symptomen van SBP omvatten buikpijn, koorts en leverfunctiestoornissen, zoals onverklaarde hepatische encefalopathie. Nierfalen en verandering in gastro-intestinale motiliteit zijn ook beschreven. SBP vaak wordt geassocieerd met slechts kleine symptomen, echter, of kan volledig asymptomatisch., Bij patiënten met cirrose en ascites, met name bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, moet een hoge verdenking worden uitgeoefend. SBP komt ook vaker voor bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen (Rimola et al, 2000).
diagnostische evaluatie begint met een paracentese en stuurt de vloeistof voor celtelling met differentiële witte bloedcellen. De opbrengst van de ascitische vloeistofkweek wordt verbeterd door aerobe en anaerobe kweekflessen aan het bed te vaccineren met een minimum van 10 mL ascites geïnoculeerd in elke fles., De aanwezigheid van meer dan 250 polymorfonucleaire cellen (PMN)/mm3 van ascitische vloeistof is consistent met SBP, zelfs voordat kweekresultaten beschikbaar zijn, en moet dienovereenkomstig worden behandeld (Runyon, 2004). Typisch, ascitische vloeistof culturen groeien enkele organismen. Zeer hoog aantal ascitische vloeistof witte bloedcellen, ascitische vloeistof cultuur groeiende meerdere organismen, of de groei van anaërobe organismen in ascitische vloeistof cultuur moet vermoeden van geperforeerde darm, intra-abdominale abces, of een chirurgische bron van infectie te verhogen., Cultuur-negatieve neutrocytische ascites wordt gediagnosticeerd wanneer een ascitische vloeistof PMN telling van meer dan 250 / mm3 niet wordt begeleid door een positieve ascitische vloeistof cultuur. Cultuurnegatieve neutrocytische ascites dragen een vergelijkbare prognose als SBP en worden op dezelfde manier beheerd (Garcia-Tsao, 2001).
Ascites dienen ook te worden verzonden voor cytologie en voor zuurvaste Bacillus-uitstrijkje en-kweek in gevallen waarin maligniteit of intraperitoneale tuberculose wordt vermoed. Triglyceride-analyse van chylous-verschijnen ascitische vloeistof kan helpen de diagnose van chylous ascites bevestigen., Bepaling van het totale eiwit in ascitische vloeistof is nuttig op de eerste diagnostische paracentese om de onderliggende etiologie te helpen vaststellen. Ascites met een hoog totaal eiwit (>2,5 mg/dL) wijzen onder andere op ascites gerelateerd aan hartziekte, het syndroom van Budd-Chiari, veno-occlusieve ziekte en myxoedeem. Gramkleur van ascitische vloeistof is meestal niet nuttig. Snelle en geautomatiseerde celtelling testen wordt momenteel onderzocht om de detectie van SBP versnellen., Deze tests omvatten het testen van de reagensstrip voor leukocytenesterase, vergelijkbaar met die voor urineonderzoek (Castellote et al, 2003) en geautomatiseerde bloedcelteller voor de bepaling van het aantal PMN ‘ s (Angeloni et al, 2003).
SBP kan worden behandeld met cefotaxime, 2 g intraveneus elke 8 uur gedurende 5 dagen (Garcia-Tsao, 2001; Rimola et al, 2000). Cefotaxime, een cefalosporine van de derde generatie, dekt 95% van de flora die bij SBP wordt waargenomen, waaronder Escherichia coli, Klebsiella-pneumonie en pneumococcus (Felisart et al, 1985)., In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 100 patiënten (Runyon et al, 1991) is aangetoond dat een behandeling met Cefotaxime gedurende 5 dagen even werkzaam is als een behandeling van 10 dagen. Bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline of cefalosporinen, kunnen aztreonam en vancomycine worden gebruikt op basis van de ascitische vloeistofculturen. Herhaal diagnostische paracentese is alleen geïndiceerd na 48 uur van geschikte antibioticumtherapie als er een gebrek aan klinische verbetering is of in gevallen van secundaire bacteriële peritonitis (Rimola et al, 2000)., Een toename van PMN-telling op herhaalde paracentese 48 uur na behandeling met antibiotica suggereert (1) SBP resistent tegen momenteel gebruikte antibiotica regime; (2) niet-infectieuze oorzaak van neutrocytische ascites, met inbegrip van pancreas ascites; of (3) secundaire bacteriële peritonitis.
Eén gecontroleerde gerandomiseerde studie beoordeelde het gebruik van albumine-infusie naast cefotaxime voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten met SBP (Sort et al, 1999). Patiënten werden gerandomiseerd naar cefotaxime alleen of cefotaxime plus albumine, 1.,5 g / kg lichaamsgewicht binnen 6 uur na opname in de studie en 1 g/kg lichaamsgewicht op dag 3. Uit dit onderzoek bleek een daling van de mortaliteit in ziekenhuizen van 29% tot 10% (Sort et al, 1999). Op basis van deze studie wordt het gebruik van albumine met dit doseringsschema nu aanbevolen door de American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines (Runyon, 2004).,
preventie van SBP is geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor ontwikkeling van SBP, waaronder patiënten met een lage totale eiwitconcentratie van ascitisch vocht van minder dan 1 g/dL, gastro-intestinale bloedingen of een voorgeschiedenis van SBP, vooral tijdens een ziekenhuisopname. Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat norfloxacine, 400 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen, de incidentie van SBP vermindert bij patiënten met variceale bloedingen (Soriano et al, 1992) en bij patiënten met eiwitarme ascites (Soriano et al, 1991)., Selectieve intestinale ontsmetting met norfloxacine, 400 mg tweemaal daags, heeft aangetoond dat het opnieuw optreden van SBP bij patiënten met een voorgeschiedenis van SBP vermindert (Gines et al, 1990). Trimethoprim / sulfamethoxazol, één tablet met dubbele sterkte per dag 5 keer per week, is effectief bij het voorkomen van SBP bij cirrotische patiënten met ascites (Singh et al, 1995). Ciprofloxacine, 750 mg eenmaal per week toegediend, is ook aangetoond in een prospectief gecontroleerd onderzoek om SBP te voorkomen (Rolachon et al, 1995). Een meta-analyse toonde aan dat norfloxacine profylaxe voor SBP de overleving verbeterde (Bernard et al, 1998)., Voortgezet gebruik van profylactische antibiotica wordt aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van SBP na ontslag uit het ziekenhuis vanwege een slechte overleving bij deze patiënten (Jepsen et al, 2003).
prevalentie van SBP bij een populatie van 427 cirrotische poliklinische patiënten was 3,5% (Evans et al, 2003). Patiënten die geen antibiotica voor neutrocytische ascites (≥250 PMN/mm3) kregen, deden dat ook en patiënten die antibiotica kregen., Bovendien waren organismen die gekweekt werden uit ascetisch vocht bij deze cirrotische out-patiënten overwegend gram-positief, vergelijkbaar met een eerder rapport uit Spanje (Fernandez et al, 2002). In de laatste studie was er een significant hoger percentage van de patiënten met SBP door chinolon-bestendig, gram-negatieve bacillen in de groep die langdurig norfloxacin versus patiënten die niet ontvangen norfloxacin, het verhogen van een zorg voor de ontwikkeling van het chinolon weerstand als een zich ontwikkelend probleem bij patiënten op de lange termijn norfloxacin profylaxe (Fernandez et al, 2002)., Van de patiënten met chinolon-resistente, gramnegatieve bacillus SBP, was 68% ook resistent tegen trimethoprim-sulfamethoxazol (Fernandez et al, 2002), wat wijst op een behoefte aan nieuwe profylactische behandelingsopties bij SBP in de toekomst.