introductie: na bijna 25 jaar ervaring wordt nu erkend dat laparoscopische leverresectie (LLR) haalbaar en veilig is.1 laparoscopische resecties van de posterosuperior segmenten zijn echter technisch veeleisender. Ze worden geassocieerd met hogere conversies tarieven, meer intraoperatieve bloeden, en verhoogde operationele tijd.,2 passende training is vereist om deze resecties veilig te benaderen.3 Deze video toont de technische manoeuvres om laparoscopisch een segment 7 tumor te benaderen in contact met de rechter supra hepatische ader.
methode: het relevante aspect voor het uitvoeren van een segment 7 metastasesresectie met minimaal invasieve technieken wordt getoond., De belangrijkste stappen van deze operatie zijn (1) de volledige versie van het recht van de lever van de coronaire en driehoekige ligament, (2) dissectie van de retrohepatic vena cava en de doorsnede van de hepatocaval ligament, (3) het gebruik van intercostale trocars voor directe visie van de vena cava inferior en de juiste suprahepatic ader,4,5 (4) het gebruik van intraoperatieve echografie voor de beoordeling van de positie en de grenzen van de vasculaire structuren in vergelijking met de laesie, (5) voorzichtig transect van het leverparenchym, en (6) dissectie van de juiste hepatische ader te scheiden van de laesie.,
resultaten: de operatie werd uitgevoerd bij een 68-jarige mannelijke patiënt. De patiënt ontwikkelde synchrone metastasen naar de lever van een sigmoid colon tumor. Er werden twee laesies geïdentificeerd: een subcapsulaire laesie van 15 mm in segment 5 en een laesie van 45 mm in segment 7 in contact met de rechter hepatische ader en de inferieure vena cava-samenvloeiing. Voorheen werd laparoscopische sigmoïdectomie uitgevoerd zonder complicaties (TNM classificatie van het specimen: T3N0, met 31 resected lymfeklieren, kras gen gemuteerd)., Na chemotherapie met FOLFOX + bevacizumab werd bij beeldvorming een goede respons op de leverlaesie waargenomen. Vervolgens werd een laparoscopische resectie van de metastasen in segment 7 en 5 uitgevoerd. De operatie duurde 210 minuten, intraoperatief bloedverlies was 200 cm3, er was geen Pringle manoeuvre nodig, en de postoperatieve periode was rustig met de patiënt wordt ontslagen op postoperatieve dag nummer vier. Pathologie van de levermonsters bevestigde metastasen van colon adenocarcinoom met vrije chirurgische marges.,
discussie: enkele belangrijke punten die een gemakkelijkere en veiligere benadering van de achterste segmenten van de lever via laparoscopische route mogelijk maken, moeten worden besproken. Ten eerste, de semi-laterale positie van de patiënt getoond in de video maakt het plaatsen van de poorten en de optiek in een meer comfortabele positie, omdat het laterale gedeelte van de buik-en borstwand wordt anterior., Een ander belangrijk punt is de volledige bevrijding van de hepatorenale, falciforme, driehoekige en juiste coronaire ligamenten om de lever volledig te mobiliseren en een segment dat posterieur in de anatomische positie om te zetten in een voorste segment voor de chirurg. En tot slot, het gebruik van intercostale trocars die een directe en loodrechte weergave van de rechter leverader en vena cava mogelijk maakt, is het belangrijkste punt. Interessant is dat deze specifieke trocars moeten worden ingebracht door de pleurale holte, tijdens een gedwongen uitademing of apneu om longbeschadiging te voorkomen., In deze context helpt de trocarballon de chirurg om verplaatsing te voorkomen of dat pneumoperitoneum de pleurale holte binnendringt. Aan het einde van de procedure raden wij ten zeerste aan om laparoscopisch deze diafragmatische openingen na het verwijderen van de trocars te naaien om migratie van buikvocht of darmopsluiting in de pleurale holte tijdens de postoperatieve periode te voorkomen en ook om toekomstige diafragmatische hernia te voorkomen., In het onderhavige geval werd de parenchymale doorsnede uitgevoerd met Thunderbeat (Olympus®, Japan), een apparaat dat zowel ultrasone dissectie als geavanceerde bipolaire energie integreert. We gebruiken dit apparaat omdat het tijd bespaart door vaten tot 7 mm in diameter te verzegelen, zodat clips in de meeste intrahepatische aderen en portaaltakken niet nodig zijn. Echter, op dit moment, verschillende technieken en apparaten zijn gelijkwaardig voor parenchymale transectie in laparoscopische lever resectie en moet worden overgelaten aan de chirurg de voorkeur, zoals in open lever procedures.,
conclusie: het gebruik van laparoscopie om laesies in de achterste segmenten van de lever te verwijderen is veilig en haalbaar. Vision van transthoracale poort heeft het extra voordeel van het veiliger maken van de dissectie van rechter hepatische ader en inferieure vena cava. Beheersing van de anatomie is van het grootste belang alvorens deze aanpak met minimaal invasieve technieken te proberen. Chirurgen die deze operatie proberen moeten expertise hebben met zowel laparoscopie als leverchirurgie.