een eerdere allergische reactie op intravasculair jodiumhoudend contrast is de belangrijkste risicofactor voor een terugkerende reactie bij toekomstige contrasttoediening. Tot 35% van de patiënten zal een recidief ervaren als er geen profylaxe voor premedicatie wordt gegeven. Belangrijk is dat patiënten met een lichte indexreactie een zeer laag risico hebben (< 1%) om in de toekomst een matige of ernstige reactie te ontwikkelen (2).,
het gebruik van premedicatie om terugkerende allergische reacties op intravasculaire jodiumhoudende contrasten te voorkomen blijft controversieel. Eén gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek toonde aan dat premedicatie het aantal allergische reacties bij patiënten met een gemiddeld risico (met of zonder voorgeschiedenis van allergische reacties) die werden blootgesteld aan een ouder hoog osmolair jodiumhoudend contrast verminderde (3)., Deze studie is niet direct van toepassing op de moderne praktijk, omdat het contrastmedium (hoog osmolair contrast) niet langer klinisch wordt gebruikt en omdat de onderzochte patiënten alle patiënten omvatten in plaats van de patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere allergische reactie die in de moderne praktijk het doelwit zijn van premedicatie., Een tweede kleinere gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht de preventie van allergische reacties bij patiënten blootgesteld aan moderne laag-osmolair jodiumcontrast, maar deze studie omvatte opnieuw patiënten met een gemiddeld risico in plaats van alleen patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere allergische reacties (4). Dit onderzoek toonde aan dat premedicatieprofylaxe bij patiënten met een gemiddeld risico het totale aantal allergische reacties (4,7% vs.1,7%) en lichte reacties (1,9% vs. 0,2%) deed dalen, maar geen statistisch significante verlagingen van matige of ernstige reacties liet zien., Het blijft een open vraag of deze studie geen vermindering van matige of ernstige reacties liet zien omdat profylaxe met premedicatie in dit opzicht niet effectief is, of dat de studie onvoldoende werd ingezet om een verschil in deze ongewone gebeurtenissen vast te leggen. Tot slot is het belangrijk op te merken dat ten minste 2% van de patiënten met een voorgeschiedenis van een allergische reactie nog steeds een terugkerende reactie (“doorbraakreactie”) zal ervaren ondanks het ontvangen van profylaxe met premedicatie. In de meeste gevallen zal de ernst van de doorbraakreactie vergelijkbaar zijn met die van de indexreactie.,
de UCSF – afdeling Radiologie hanteert een praktische maar conservatieve benadering voor de behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van allergische reactie op intravasculair jodiumhoudend contrast, gestratificeerd naar de ernst van de eerdere reactie.
bij patiënten met een voorgeschiedenis van een milde reactie (beperkte netelroos/jeuk, beperkt oedeem van de huid, beperkte “jeukende/krassende” keel, verstopte neus of niezen/conjunctivitis/rinorroe) wordt vóór de geplande beeldvormingsstudie geen profylaxe voor premedicatie of premedicatie bestaande uit alleen een antihistaminicum aanbevolen (protocol hieronder)., Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende argumenten: 1) milde allergische reacties vereisen doorgaans geen medische behandeling, 2) patiënten met een lichte allergische reactie hebben een zeer laag risico (< 1%) om in de toekomst matige of ernstige reacties te ontwikkelen, 3) de effectiviteit van corticosteroïdprofylaxe voor het voorkomen van dit soort reacties is onzeker., In feite, in één retrospectieve studie, hadden patiënten met een voorgeschiedenis van voorafgaande lichte allergisch-type contrastreactie lagere tarieven van doorbraakreacties wanneer zij een antihistamine alleen in tegenstelling tot of een corticosteroid alleen of een corticosteroid en antihistamine (2) hadden ontvangen.,
bij patiënten met een voorgeschiedenis van matige of ernstige allergische reactie op jodiumhoudend contrast of bij patiënten bij wie de ernst van een eerdere allergische contrastreactie onbekend is, dient profylaxe van orale premedicatie met een corticosteroïd en een antihistaminicum die 12 uur voor de verwachte contrasttoediening begint, zoals hieronder beschreven, sterk te worden overwogen., Bij patiënten bij wie snellere beeldvorming moet worden verkregen, toonde het hieronder beschreven versnelde premedicatieprotocol non-inferioriteit aan ten opzichte van een meer traditioneel langer protocol in een recente retrospectieve single institution series (5). Om verschillende redenen verdient het de voorkeur dat doorverwijzende artsen het premedicatieschema voorschrijven, hoewel andere regelingen mogelijk kunnen zijn afhankelijk van de individuele omstandigheden.,®) 50 mg IV gegeven 1 uur voor beeldvormend onderzoek
Kinderen ( > 50 kg)
- Premedicatie met corticosteroïden of antihistaminicum:
Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (tot 32 mg) IV-5 uur en 1 uur voor beeldvormend onderzoek ***
EN - Difenhydramine (Benadryl®) 1 mg/kg (maximaal 50 mg) IV 1 uur voor beeldvormend onderzoek
Patiënten met een geschiedenis van het voorafgaande ernstige reactie zal worden vastgelegd in een inrichting waar een snelle toegang tot een hoger niveau van zorg beschikbaar is (Moffitt-Lange Ziekenhuis, de Berg Sion Ziekenhuis, Mission Bay Ziekenhuis).,
* Cetirizine is een selectieve antagonist van de histamine H1-receptor. Het gebruik van cetirizine (Zyrtec®) in plaats van de eerder aanbevolen antihistaminicum difenhydramine (Benadryl®) heeft de voorkeur bij volwassenen vanwege de bijwerkingen geassocieerd met difenhydramine (slaperigheid). Het vervangen van difenhydramine (50 mg PO of IV 1 uur voor de beeldvormingsstudie) voor cetirizine is aanvaardbaar in situaties waarin een patiënt of verwijzende arts een sterke voorkeur heeft voor dit antihistamine.
**Cetirizine (Zyrtec®) is een selectieve antagonist van de histamine H1-receptor., Eerdere protocollen voor premedicatie bij pediatrische patiënten met een voorgeschiedenis van allergische reacties op jodiumhoudend contrast hebben het gebruik van difenhydramine (Benadryl®) in plaats van cetirizine aanbevolen. Het voordeel van cetirizine is dat het niet wordt geassocieerd met de bijwerking van slaperigheid die het gebruik van difenhydramine (Benadryl®) begeleidt. Voor gezinnen of verwijzende aanbieders die een voorkeur hebben voor het gebruik van difenhydramine (Benadryl®), pediatrische dosering is als volgt: difenhydramine 1 mg/kg via de mond 1 uur voor beeldvormingsstudie.,
* * * eerdere UCSF-aanbevelingen voor corticosteroïdprofylaxe aanbevolen het gebruik van methylprednisolon (Solu-Medrol®) of prednison 12 en 2 uur vóór beeldvormingsstudies. Wij hebben deze aanbeveling om methylprednisolone slechts om twee redenen te omvatten vereenvoudigd: 1) om het geadviseerde premedicationprotocol te vereenvoudigen door slechts één medicijn te omvatten, en 2) de relevante gerandomiseerde controleproef die prednison gebruiken deed dit met het doseren bij 13, 7, en 1 uren voorafgaand aan contrastadministratie (niet 12 en 2 uren vanaf voorafgaande en huidige UCSF protocollen)., In situaties waar een patiënt of verwijzende arts sterk prednison in plaats van methylprednisolon voor corticosteroïdprofylaxe verkiest te gebruiken, zou dit idealiter als prednison 50 mg mondeling 13, 7, en 1 uur vóór beeldvormingsstudie moeten worden gegeven.
kernpunten
- eerdere allergische reactie op intravasculair jodiumhoudend contrast is de grootste risicofactor voor daaropvolgende reactie, waarbij tot 35% van de patiënten terugkerende reacties ervaart zonder profylaxe met premedicatie.,
- patiënten met een lichte reactie op de severity index hebben een zeer laag risico op het ontwikkelen van een matige of ernstige reactie in de toekomst.
- premedicatie profylaxe regimes die vandaag worden gebruikt zijn gebaseerd op extrapolaties uit studies in verschillende patiëntenpopulaties en zwakke ondersteuning voor het gebruik ervan met modern laag-osmolair jodiumhoudend contrastmateriaal.
- bij patiënten met een voorgeschiedenis van lichte ernst dient een eerdere allergische reactie niet te worden overwogen of alleen premedicatie of antihistaminicum, zoals hierboven beschreven.,
- bij patiënten met een voorgeschiedenis van matige of ernstige eerdere allergische reactie dient orale premedicatie met een corticosteroïd en antihistaminicum te worden overwogen, te beginnen 12 uur vóór toediening van het contrast (zoals hierboven beschreven). Een versneld premedicatieschema (ook hierboven beschreven), beginnend 5 uur voorafgaand aan de contrasttoediening, dient te worden overwogen bij patiënten bij wie op grond van klinische gronden eerdere beeldvorming noodzakelijk is.
- “Doorbraakreacties” treden op bij ten minste 2% van de patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere allergische reacties die premedicatieprofylaxe kregen., Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige eerdere reacties zullen worden afgebeeld op een faciliteit met snelle toegang tot een hoger niveau van zorg (Moffitt-Long Hospital, Mt. Zion Hospital, Mission Bay Hospital).
- ACR Manual on Contrast Media Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. American College Of Radiology
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Onmiddellijke milde reacties op CT met jodiumhoudende contrastmiddelen: strategie van opnieuw toedienen van contrast zonder corticosteroïden. Radiologie. 2018 16 Mei
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Voorbehandeling met corticosteroïden om reacties op intraveneus contrastmateriaal te verlichten. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al. Voorbehandeling met corticosteroïden om bijwerkingen van nietionische contrastmiddelen te voorkomen. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Premedicatie van patiënten voor eerdere urticariële reactie op jodiumhoudend contrastmiddel. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Davenport MS, Cohan RH. Het bewijs voor en tegen corticosteroïdprofylaxe bij risicopatiënten. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.