discussie
in ons geval waarschuwde de radiografie van de borst met luchtvochtniveau in de linker borstholte ons voor het vermoeden van DH en werd de diagnose vervolgens bevestigd door CT-scan en contrastmaaltijd. Het diafragmatische defect van onze patiënt bevond zich bij de koepel van het linkerdiafragma, die verschilde van Bochdalek ’s of Morgagni’ s type hernia. Deze zaak was waarschijnlijk een vertraagde manifestatie van occulte diafragmatische verwonding.
het merendeel van de DH bij volwassenen is geassocieerd met trauma., De incidentie van diafragmatische letsel komt voor bij maximaal 7% bij degenen die lijden stomp abdominaal/thoracaal trauma en in 3% tot 15% voor degenen met penetrerende letsel.1 andere oorzaken van volwassen DH zijn vertraagde presentatie van congenitale DH; iatrogene verwonding tijdens abdominale of thoracale chirurgie; als gevolg van persisterende infectie (pneumonie, empyeem); en ook stress op het middenrif van overspannen/hoesten zijn gemeld., Deze patiënten kunnen presenteren met een spectrum van symptomen en tekenen, variërend van kleine borst/epigastrische ongemak zoals in ons geval tot grote ademhalingsproblemen en darmobstructie van wurging van de hernia inhoud. Deze laatste groep wordt geassocieerd met een sterftecijfer van meer dan 80%. Snelle diagnose en chirurgische reparatie wordt aanbevolen door de meeste autoriteiten.
de meest gebruikte beeldvormingsmodaliteiten zijn thoraxradiografie en CT-scan., Andere weergavemodaliteiten omvatten bovenste gastro-intestinale contraststudie, magnetic resonance imaging, en laparoscopie, die allemaal variabele resultaten hebben geproduceerd. De gerapporteerde gevoeligheid van de CT-scan bij het diagnosticeren van hernia diafragmatica varieert van 33% tot 83%.1
traditioneel wordt DH gerepareerd met de open methode zoals voor het eerst gemeld door Riolfi in 1886.2 laparoscopie werd gebruikt om traumatisch letsel aan het middenrif te identificeren door Adamth-waite3 in 1984. Frantzides4 rapporteerde de eerste succesvolle laparoscopische reparatie van een hernia diaphragmatica in 1994., Thoracoscopie kan de voorkeur hebben voor hernia ‘ s met ernstige pleurale fibrose en adhesie.
het debat over de vraag of synthetische gaas of primaire sluiting het veiligste en duurzaamste herstel van hernia diafragmatica oplevert, moet nog worden beslist.5 laparoscopische primaire reparatie van hernia diaphragmatica is technisch veeleisend wanneer het defect communiceert met de slokdarm hiaat of dicht bij het pericardium.6 de plaatsing van synthetische gaas reparatie in de nabijheid van de slokdarm loopt het risico van erosie.,6 de hernia zak van het middenrif werd intact gelaten bij onze patiënt als minimale Sac redundantie opgetreden na primaire hechting van het defect. Voor een aanzienlijke hernia zak na vermindering, zak ligatie gevolgd door excisie moet worden uitgevoerd om de kans op gelokaliseerde vochtophoping te verminderen. Synthetisch gaas werd gekozen voor het grote membraandefect zoals in ons geval. Gore-Tex DualMesh werd gebruikt voor zijn dubbele oppervlakte-eigenschappen. Het heeft een fasciale kant, die weefselingroei induceert en dus in betere weefselfixatie resulteert., Aan de andere kant, aan zijn peritoneale kant heeft het een laag-porositeit glad visceraal oppervlak dat viscerale hechting minimaliseert.
De ontwikkeling van spanningspneumothorax is een zorg voor laparoscopische procedures bij DH-patiënten met pleuroperitoneale communicatie. De patiënt kan moeilijk worden om te ventileren, die niet kan worden gecorrigeerd door het verhogen van de intrapleurale druk met PEEP.7 conversie naar open chirurgie is verplicht als er sprake is van ventilatieproblemen.
samengevat dient DH bij volwassenen onmiddellijk te worden gediagnosticeerd en operatief te worden behandeld., Laparoscopische reparatie is veilig en haalbaar met een goed klinisch resultaat.