hendometriose is een complexe ziekte met dysregulatie van hormoonexpressie, hormoonreceptoractivering en genactivering. Studies hebben aangetoond dat de basis van het optreden van laesie gepaard gaat met verhoogde prostaglandinen, cytokines, endogeen oestradiol en een gebrek aan respons op progesteron (9). Ongeacht hoe de endometriumafzettingen werden geïnitieerd, is de penetrantie van ziekte in de populatie uiterst divers. Vanwege de gevarieerde expressie van de ernst van de ziekte, behandeling van endometriose kan niet worden beschouwd als een one size fits all paradigma., Patiënt chief klacht, presenteren symptoom, toekomstige vruchtbaarheid verlangens en leeftijd moeten allemaal worden overwogen bij het ontwerpen van een behandeling regiment voor symptoom verlichting. Traditioneel patiënten zijn aangeboden conservatief medisch beheer zoals orale anticonceptiva( OCP), progestines, gonadotropin releasing hormone analoga (GnRHa), danazol en aromataseremmers voor de eerste lijn therapie. Chirurgische interventie is echter altijd een aanvulling geweest op medische behandeling in het behandelingsprotocol voor endometriose en chronische bekkenpijn (CPP)., De risico ‘ s van chirurgische ingrepen moeten zorgvuldig worden besproken tussen patiënt en zorgverlener, de balans tussen symptoomverlichting en complicatie risico moet worden afgewogen. Laparoscopie is de gouden standaard in zowel het diagnosticeren als het beheren van endometriotische letsels en implantaten. Laparoscopie is de steunpilaar van chirurgische interventie als gevolg van verminderde postoperatieve hersteltijd, pijn en infectiepercentages over laparotomie (2)., De de omzettingsprocedures van laparotomie worden nog uitgevoerd in zeldzame gevallen van moeilijke visualisatie met uitgebreide ziekte en de behoefte aan veelvoudige complexe procedures die andere orgaanstructuren impliceren.
chirurgische ingrepen kunnen als conservatief of definitief worden beschouwd. Conservatieve therapie is vruchtbaarheid sparring en omvat ablatie of excisie van peritoneale implantaten, resectie van diepe infiltrerende implantaten en verwijdering van endometriomen. Terwijl definitieve chirurgische behandeling wordt beschouwd hysterectomie met of zonder ooforectomie, afbreuk te doen aan verdere vruchtbaarheid., Met endometriose effecting 5-10% van de vrouwen van de reproductieve leeftijd is er een grote populatie van patiënten die chirurgische behandeling ondergaan (7). Studies hebben aangetoond dat chirurgische interventie voor endometriose gerelateerde bekkenpijn significant vermindert postoperatieve pijn (4, 5, 41). Abbott et al heeft aangetoond dat postoperatieve pijnscores en beoordelingen van de kwaliteit van leven significant verbeterd waren met betrekking tot dysmenorroe, niet-menstruele bekkenpijn, dyspareunie en dyschezia gedurende een periode tot 5 jaar postoperatief., Een recente meta-analyse concludeerde statistisch significant voordeel van laparoscopische chirurgie voor de effectieve behandeling van pijn als gevolg van endometriose in vergelijking met diagnostische laparoscopie zonder behandeling (8).
positie en diepte van de invasie van endometriotische implantaten heeft een grote invloed op de uitgevoerde procedure. Diep infiltrerende endometriose (DIE) bestaat uit endometriotische knobbeltjes die meer dan 5mm binnenvallen in het peritoneale of orgaanoppervlak., Het type bekkenpijn is gecorreleerd aan de locatie van de DIE implantaten en kan helpen bij pre-operatieve beoordeling van elke patiënt geïndividualiseerde symptomen (1). Patiënten met sterven hebben meer kans op niet-cyclische CPP, waarschijnlijk gerelateerd aan de infiltratie van subperitoneale of viscerale zenuwen door het implantaat. Dit wordt vergemakkelijkt door activering van prostaglandins en chemokines verbonden aan lokale angiogenic en neurogenic milieu ‘ s. Dit wordt verondersteld om de zenuwvezels van het C-type te verhogen en sensatie van CPP te verhogen toe te schrijven aan de constante inflammatoire toestand die endometriosis creëert (15)., Het stroma van deze laesies drukt receptoren voor zenuwgroeifactor (NGF) uit, die in rekrutering van sensorische zenuwvezels helpt (16). Deze toename van innervations zorgt voor verdere pijnperceptie bij getroffen individuen. De toename van deze nociceptoren wordt verder versterkt door sensibilisatie met oestrogeen, dat in overvloed wordt gevonden door lokale productie van implantaat estradiol (E2). Volledige resectie of ablatie van deze laesies is van het grootste belang in de chirurgische behandeling van endometriose en meer specifiek sterven., Dit kan resectie van peritoneum, uterosacral ligament, posterior vagina, anterior rectum, en darm (scheren of resectie met anastomosis). Andere procedures die worden gebruikt in combinatie met traditionele ablatie-en resectietechnieken zijn laparoscopische ablatie van de uteruszenuw (LUNA) en laparoscopische presacrale neurectomie (LPSN). Deze aanvullende procedures zouden de algehele pijnverlichting verhogen. LUNA werd ontworpen om efferente zenuwvezels in de uterosacrale ligamenten te verstoren om baarmoederpijn geassocieerd met dysmenorroe te verminderen., LPSN omvat het onderbreken van de sympathische innervaties aan de baarmoeder bij de superieure hypogastrische plexus. Na een Cochrane review werd echter opgemerkt dat zowel LUNA als LPSN geen toename gaven in pijnverlichting op korte termijn in vergelijking met conventionele laparoscopische behandeling (40). In een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij de resultaten van conservatieve laparoscopische chirurgie werden vergeleken met laparoscopische chirurgie met LUNA, werd geen verschil waargenomen tussen de groepen in het percentage patiënten met recidiverende dysmenorroe één en drie jaar na de operatie (11)., LPSN werd opgemerkt om enig voordeel in langdurige pijnverlichting te hebben alleen in Midden abdominale pijn. Er is een verhoogde incidentie van postoperatieve constipatie en urinaire disfunctie als gevolg van PSN (14). Er moet ook rekening mee worden gehouden dat LPSN een technisch meer uitdagende procedure is met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties als gevolg van omringende veneuze plexus, waarvoor een ervaren laparoscopische chirurg nodig is.,
een recente meta-analyse van 10 RCT ’s toonde aan dat laparoscopische chirurgie gepaard ging met verminderde algehele pijn (gemeten als’ pijn beter of verbeterd’) vergeleken met diagnostische laparoscopie, zowel na zes maanden (odds ratio (OR) 6,58, 95% BI 3,31 tot 13,10) als na 12 maanden (of 10,00, 95% BI 3,21 tot 31,17) (17). Na succesvolle procedures kan de kwestie van de ziekte recidief of re-exacerbatie hoog zijn. In een onderzoek van 2-5 Jr follow-up, 33% van de vrouwen nodig hebben verdere chirurgische interventie, vrouwen die ernstiger ziekte hadden meer kans om herhaalde procedures nodig (5)., In een retrospectieve studie over 10 jaar en 486 laparoscopische gevallen voor endometriose, moest 51% van de vrouwen herhaalde procedures ondergaan. Het risico van heroperatie was verhoogd met de aanwezigheid van endometriose op de eierstok, verklevingen in de zak van Douglas, darm, eileiders of eierstokken (6). Vrouwen die zich op een leeftijd jonger dan 30 voor een operatie aanmeldden, hadden significant meer kans op een herhalingsoperatie dan vrouwen > 30. Herhaalde procedures waren het laagst bij vrouwen ouder dan 44., De discrepantie in leeftijd kan te wijten zijn aan het feit dat oudere patiënten dichter in leeftijd aan de menopauze op het moment van de procedure en ervaar een natuurlijke daling van de oestrogeenproductie verlichten van symptomen. Dit leent ook aan het idee dat meer uitgesproken ziekte wordt gezien in jongere reproductieve leeftijd vrouwen. In een conflicterend onderzoek hadden 163 patiënten in een privépraktijk, met histologisch bevestigde endometriose bij eerdere laparoscopie, een heroperatiepercentage van 20% (41). Van de patiënten die een heroperatie ondergingen, werd slechts in 40,62% van de gevallen een door biopsie bevestigde diagnose van endometriose gezien., Deze daling van het heroperatiepercentage kan te wijten zijn aan een verminderd aantal ziekte in een gevorderd stadium in vergelijking met studies die bij tertiaire Zorgcentra worden uitgevoerd. De naleving van aanhoudende bekkenpijn met ondanks geen histologisch bewijs van ziekte toont aan dat CPP aanwezig kan zijn zonder herhaling van de ziekte.
laparoscopische ablatie of resectie van endometriumimplantaten moet gebeuren met voorzichtigheid en een zorgvuldig begrip van de betrokken anatomische structuren. Voorkomen van geassocieerde adhesions vaak aanwezig met endometrial implantaten die normale anatomie kunnen verstoren en visualisatie uitdagend maken., Bij de beslissing om een implantaat uit te drogen of te ableren in vergelijking met laparoscopische resectie hebben geen goede RCT-proeven de ene techniek ondersteund ten opzichte van de andere. Er zijn twee kleine onderzoeken uitgevoerd die geen significant verschil lieten zien in postoperatieve pijnscores na 6-12 maanden (23, 24). Een vijfjarige vervolgstudie door Healey et al van ablatieve versus excisional techniek toonde significante vermindering van diepe dyspareunia met excisie over ablatie bij multivariate analyse (25) aan. Alle andere beoordeelde parameters toonden geen significantie in pijnschaal rating tussen de twee modaliteiten., Beslissing om de ene techniek te gebruiken boven de andere zal komen tot de individuele chirurgen voorkeur en comfort niveau. Voorafgaand aan het verwijderen of uitdrogen van het implantaat moet zorgvuldig onderzoek van aangrenzende anatomische structuren worden gedaan. Als het implantaat boven de ureter of bloedvaten zorg moet worden gehouden voor de diepte van de thermische verspreiding bij gebruik van ablatie. Als excisie wordt gebruikt, moet zorgvuldige ontleding van gezond omringend weefsel worden gedaan om al het aangetaste weefsel uit te snijden. Endometriotische implantaten veroorzaken onderliggende fibrose en vervorming van aangrenzende anatomie.,
ovariale Endometriomen vertegenwoordigen een duidelijke variatie in de aanwezigheid van de ziekte en vereisen een andere aanpak dan laesie/implantaatverwijdering. Endometriomen bestaan uit menstruele puin ingekapseld in ovariale Weefsel creëren van een pseudocyst. Deze cyste als structuur heeft geen echte epitheliale voering die in andere ovariale ware cysten wordt gezien. Over de ontwikkeling van deze pseudocyste formatie blijven meerdere theorieën bestaan. Het oorspronkelijke voorstel van Hughesdon in 1957 omvatte de invaginatie van de ovariale cortex na de afzetting van een endometriotisch implantaat., De volgende theorieën hebben metaplasia van coelomic ovariaal epitheel en ook depositie van een endometrial implantaat in een functionele ovariale cyste betrokken (19). Endometriomen zijn aanwezig bij ongeveer 17-44% van de patiënten met endometriose (18). Het vermogen om endometriomen te diagnosticeren wanneer een patiënt zich presenteert met bekkenpijn is veel verbeterd met echografie. In tegenstelling tot endometrium implantaten die moeten worden gediagnosticeerd met directe visualisatie door middel van laparoscopie, endometriomen kunnen worden gevisualiseerd met transabdominale en transvaginale echografie., Guerriero et al toonden de gevoeligheid en specificiteit om endometriomen te onderscheiden van andere ovariumcysten bij respectievelijk 83% en 89% (20). Op basis van de ernst van de patiënt symptoom en de grootte van endometrioma, wordt de beslissing van chirurgische resectie gemaakt. Grotere endometriomen groter dan 5 cm hebben een hoger risico op ovariële torsie. Chirurgische techniek van laparoscopische verwijdering van het endometrioom omvat cyste drainage, excisie (strippen techniek), fulguratie of ablatie van cyste muur. Drainage alleen is niet langer een aanbevolen behandeling modaliteit als gevolg van de hoge prevalentie van recidief., Een studie bij 100 vrouwen die laparoscopische cyste excisie Versus drainage door Marana et al ondergingen, toonde een recidiefpercentage van respectievelijk 4% en 84% (21). Cyste wand excisie heeft de voorkeur aan de fenestratie en ablatie techniek als gevolg van een verminderd risico van re-operatie met excisie. Uit een studie is gebleken dat het percentage herwerkingen 57,8% bedroeg bij ablatie en 23,5% bij excisie (22). Excisie vermindert ook postoperatieve dysmenorroe, dyspareunie en niet-cyclische bekkenpijn (12).
chirurgische behandeling van DIE laesies kan lastiger en complexer zijn dan de behandeling van peritoneale endometriose., De meeste gevallen van sterven impliceren uitgebreide lijmziekte en fibrose van onderliggend weefsel op implantatieplaatsen die bekken knobbeltjes creëren. Dit vereist adhesiolysis om buizen en eierstokken te mobiliseren om toegang tot knobbeltjes voor poging bij resectie of ablatie te bereiken. De meeste gevallen van sterven zijn posterieure van aard en bestaan uit laesies op de uterosacrale ligamenten, posterieure vaginale wand en de anterieure rectosigmoid colon (3). De uterosacrale ligamenten zijn de meest voorkomende locatie van posterieure betrokkenheid en zijn aanwezig in 83% van de gevallen (3)., Indien preoperatieve evaluatie darmbeschadiging aan het licht brengt die stenose of ureterale vernauwing veroorzaakt, moet een multidisciplinaire aanpak worden overwogen. Samenwerking met colorectale chirurgie en urologie voor het plannen van mogelijke darmresectie of ureterale re-implantatie en re-anastomose is verstandig. Vanwege de mogelijkheid dat deze procedures ingewikkeld en vervelend worden, is er een verhoogd risico op viscerale en neurale laesies. Deze gevallen moeten zorgvuldig worden overwogen voordat de operatie wordt uitgevoerd., Zorgvuldige evaluatie met transvaginale echografie (TVUS) en rectale endoscopische sonografie moet worden gedaan als er verdenking is op darm endometriose. In één studie had TVUS een gevoeligheid van 92,6%, een specificiteit van 100% en een positieve voorspellende waarde van 100% bij de diagnose van darmlaesies (26). Als gastro-intestinale klachten aanwezig zijn, kan een colonoscopie met bariumklysma pre-operatief nodig zijn. In gevallen van ernstige geïsoleerde ziekte van de uterosacrale ligamenten, unilaterale of bilaterale excisie kan worden voltooid, afhankelijk van knobbelpositie., Oriëntatiepunten van excisie moeten de urineleiders, baarmoeder slagaders, hypogastrische zenuwen, en de rectosigmoid. Zorgvuldige dissectie moet worden gedaan om te voorkomen dat rectale mucosa of vaginale holte. Als knobbeltjes aanwezig zijn in de recto-vaginale ruimte, moet de chirurg geweten van de middelste rectale slagader tijdens de dissectie. Zodra de knobbeltje is geïsoleerd dissectie moet worden gedaan om de minste hoeveelheid rectale serosa mogelijk te verwijderen en laat het grootste deel van de laesie op de achterste vaginale wand., Zodra het rectum vrij is kan de knobbeltje van de vaginale wand worden ontleed of in geval van diepe infiltratie kan het vaginale weefsel volledig worden verwijderd en vervolgens gesloten met onderbroken hechting. Pijnvrije verbetering werd aangetoond tot 24 maanden na chirurgische ingreep in vergelijking met de verwachte behandeling met betrekking tot dysmenorroe (38,9% vs 24,5%), dyspareunie (72,9% vs 48,2%) en dyschezia (78,1% vs 57,4%) bij vrouwen met aangetoonde recto-vaginale ziekte (12).
wanneer sterfte wordt waargenomen bij rectale of colon slijmvliezen moet de diepte van de invasie worden beoordeeld., Patiënten met meerdere darmimplantaten, betrokkenheid van sigmoïden, laesies groter dan 3 cm en implantaten die meer dan 50% van de omtrek van de darmwand omvatten, zullen meer baat hebben bij een resectie met re-anastomose (42). Ook alle gevallen met betrekking tot darmstenose moeten worden verwijderd. Patiënten met een geïsoleerd implantaat of rectale betrokkenheid kunnen in aanmerking komen voor een scheerprocedure of discoïde resectieprocedure. Deze meer conservatieve benadering zorgt voor minder zenuwonderbreking, sneller herstel en minder risico op post-operatieve darmdisfunctie., De scheertechniek maakt resectie van oppervlakkige letsels met betrekking tot de serosa of muscularis van de darm mogelijk. Zorgvuldige verwijdering van het implantaat wordt gedaan in een villen techniek op het niveau van de muscularis en de darm wordt dan overgesewn om het defect te herstellen en te beschermen tegen fistelvorming. Als de laesie kleiner is dan 3 cm maar voorbij het slijmvlies kan het transanaal worden verwijderd via een discoïde resectie met een cirkelvormige nietmachine. Dit voorkomt segmentale darmresectie., Bij het uitvoeren van segmentale resectie zorg moet worden gemaakt om te ontleden sluit de darm serosa vasculaire lymfevaten en zenuwweefsel te behouden. De nietlijn moet zo worden geplaatst dat een marge van 1-2 cm van gezond weefsel buiten de implantaatplaats wordt gegeven om een adequate resectie van alle ernstige ziekten mogelijk te maken.
gecombineerde chirurgische en medische behandeling van endometrioseimplantaten heeft aangetoond dat het aantal herhalingsimplantaten vermindert en de pijnverlichting verbetert (28, 29)., Een Cochrane review toonde een significante verbetering in de herhaling van de ziekte met verminderde American Fertility Society (AFS) scores bij tweede blik laparoscopie (27). Het hoogste genezingspercentage, zoals gedefinieerd door een endoscopische endometriose Classificatiefase van nul, werd vastgesteld door chirurgische resectie of ablatie gevolgd door een GnRHa-kuur van 3 maanden in een studie met 450 vrouwen in vergelijking met chirurgie of medische behandeling alleen (29)., Medische behandeling in de vorm van continue of cyclische OCP en GnRHa is ontworpen om oestrogeenspiegels te onderdrukken en de resterende endometriotische implantaten postoperatief stil te houden. Deze hormonale suppressie staat geen versnelde hergroei van implantaten toe en vermindert de herhaling van de ziekte. Sommige studies hebben gekeken naar de mogelijkheid van pre-operatieve hormonale onderdrukking te helpen bij chirurgische resectie van implantaten. Meta-analyse heeft een afname in implantaatgrootte en AFS-score aangetoond ten tijde van de operatie met preoperatieve medische therapie (27)., Er is geen significant effect waargenomen met betrekking tot de mate van resectie, de tijd van de operatie die nodig is om de ziekte te genezen of de patiëntresultaten bij het gebruik van neoadjuvante hormonale therapie. Een andere optie om hormonale suppressie buiten GnRHa en OCP behandeling is het gebruik van levonorgestrel-releasing intra-uteriene apparaat (LNG IUD). Studies hebben aangetoond dat in vergelijking met chirurgische behandeling alleen LNG IUD plaatsing aanzienlijk verminderde dysmenorroe en niet-cyclische bekkenpijn (13, 33).
definitieve behandeling voor endometriose-sequelae is verwijdering van bilaterale eierstokken., Deze radicale benadering van chirurgisch beheer staat voor enorm verminderde oestrogeenniveaus en vermindering van implantaatgrootte en aantal toe. De chirurgische menopauze die volgt na bilaterale salpingo-ooforectomie (BSO) kan grote invloed hebben op het leven van een patiënt. Negatieve bijwerkingen van verminderde botdichtheid en het elimineren van toekomstige vruchtbaarheid vereist een zorgvuldige discussie tussen de patiënt en de provider., Patiënten die dichter in leeftijd aan het gemiddelde begin van de menopauze zijn, 51 jaar oud, kunnen meer geneigd zijn om radicale chirurgie te hebben aangezien zij meer kans hebben om zwanger te zijn en minder jaren zullen hebben blootgesteld aan een hypo-oestrogene toestand. Patiënten die een slechte reactie op eerdere medische en chirurgische therapie hebben gehad, kunnen kiezen voor radicale procedures in plaats van een herhaalde excisional of ablatieve procedure. Sommige vrouwen kunnen kiezen voor ovariale behoud met radicale chirurgie en ondergaan laparoscopische hysterectomie zonder BSO., Deze procedure kan dysmenorroe, bekkenpijn en dyspareunie verminderen, maar niet in de mate van ooforectomie. Namnoum et al toonden aan dat bij vrouwen die hysterectomie en BSO ondergingen 10% recidiverende pijn had en 3,7% een heroperatie nodig had. Terwijl vrouwen die een hysterectomie ondergingen met behoud van de eierstokken, 62% terugkerende pijn had en 31% een heroperatie nodig had (30).
postmenopauzale hormoontherapie dient overwogen te worden bij vrouwen die BSO ondergaan. De behandeling dient direct na de procedure te worden gestart. Oestrogeensteun kan worden gegeven in de vorm van 0.,625 mg conjugated equine oestrogenen om negatieve effecten van botverlies, vasomotorische symptomen en stemmingswisselingen te verlichten. De lage dosisoestrogeen heeft minimale invloed op ziekteherval en bleek zo laag te zijn zoals 3,5% na oestrogeentherapie (31). Er is gemeld dat bij patiënten die ovariële suppressie ondergaan met GnRHa en hormonale add-back therapie, het opnieuw optreden van pijn pas begint met een E2-niveau van 40pg/mL (32). De lage vervanging van het dosisoestrogeen zal E2 niveaus voorbij deze drempel niet verheffen en pijnherhaling minimaliseren.,
chirurgische behandeling van endometriose is gebruikt als onderdeel van het behandelingsprotocol van onvruchtbare vrouwen met goede resultaten. Er is aangetoond dat 35-50% van de onvruchtbare vrouwen endometriose heeft (34). De chirurgische correctie van tubal en ovariale ziekte toe te schrijven aan adhesie herstelt normale anatomie en helpt in het herstellen van vruchtbaarheid. Een multicenter Canadees onderzoek toonde een significant hoger percentage spontane zwangerschappen aan bij vrouwen die laparoscopische ablatie van peritoneale implantaten ondergingen dan alleen diagnostische laparoscopie, respectievelijk 36,6% versus 21,9% (35)., Centini et al toonden aan dat laparoscopische verwijdering van DIE laesies leidde tot een totale zwangerschapspercentage van 60%; 38,5% spontaan en 21,4% door kunstmatige voortplantingstechnologie (ART)(37). De vermindering van implantaten wordt verondersteld om bekkenontsteking te verminderen en natuurlijke conceptie mogelijk te maken. Peritoneale vloeistof verandert als gevolg van implantaat productie van overtollige prostaglandinen, proteasen en cytokines (inflammatoire, angiogene, neurogene) die de activiteit van de tubale ampulla en de normale spermatatische functie verstoort., De restauratie van normale tubale anatomie via adhesiolysis staat voor juiste tubale doorgankelijkheid en oöcytvangst door fimbriae toe. Ondanks de toename van het zwangerschapspercentage als gevolg van chirurgische interventie, dienen diagnostische laparoscopieën niet te worden uitgevoerd bij asymptomatische patiënten met onvruchtbaarheid (36). Chirurgische interventie mag alleen worden geprobeerd als de patiënt ernstige symptomen heeft en de voordelen van pijnverlichting opwegen tegen de risico ‘ s van een operatie., Er moet rekening worden gehouden met de gevolgen van de aanstaande behandeling, zoals torsie van de eierstokken als gevolg van groot endometrioom, cyste-ruptuur, progressie van implantaten, groei van endometrioom en vooruitgang van recto-vaginale implantaten. Met name endometriomen zijn in verband gebracht met een afname van de vruchtbaarheid als gevolg van verstoring van het ovariumstroma. Men heeft voorgesteld dat het uitrekken van de ovariale cortex tot een verlies van oer follikels kan leiden. Ook, verhoogde ontsteking veroorzaakt verhoogde oxidatieve stress aan het aangrenzende corticale Weefsel., Er is een toename van reactieve zuurstofspecies en verhoogde hoeveelheden vrij ijzer in chocolade cysten die kunnen worden geabsorbeerd door het omringende weefsel veroorzaken een direct gonadotoxisch effect. Ontstoken corticaal weefsel verhoogt oxidatieve stress veroorzakend microvasculaire verwonding en verminderde vascularisatie die tot een daling van Antral follikelaantal (AFC) leidt (38). Barri et al toonden aan dat het zwangerschapspercentage van onvruchtbare vrouwen met endometriomen-status na cystectomie 54,2% was, vrouwen behandeld met expectant management hadden een zwangerschapspercentage van 12% (43)., Endometrioom resectie verhoogt de zwangerschapspercentages, vermindert bekkenpijn, het risico op ovariële torsie en zorgt voor een betere toegang tot ovariële follikels indien het herstel van de eicellen vereist is. Chirurgische excisie van implantaten en endometriomen moet worden gedaan met grote zorg. Meta-analyse heeft aangetoond dat chirurgische resectie een schadelijk effect kan hebben op postoperatief AMH (39). Chirurgie kan verwijderen van gezonde ovariale weefsel en afname follikelaantal. Elektrocauterisatie voor hemostase kan ovariale corticale ontsteking en fibrose veroorzaken., Een ervaren chirurg moet beslissen over de juiste middelen voor resectie of ablatie van endometriotische implantaten en verwijdering van endometriomen om de toekomstige vruchtbaarheid van de patiënten zo goed mogelijk te behouden en de pijnsymptomen van de patiënt te verlichten.