PMC (Nederlands)

Inleiding:

zwangerschap veroorzaakt veel veranderingen in de fysiologie van de vrouwelijke patiënt. Deze veranderingen zijn soms subtiel, maar kan leiden tot rampzalige complicaties als de juiste voorzorgsmaatregelen niet worden genomen tijdens de tandheelkundige behandeling. Fysiologisch treden veranderingen op in de cardiovasculaire, hematologische, respiratoire, gastro-intestinale, urogenitale, endocriene en ORO-faciale systemen (Tabel 1)., De veranderingen die optreden zijn het resultaat van toenemende maternale en foetale behoeften voor de groei van de foetus en de voorbereiding van de moeder op de bevalling. Verhoogde hormonale secretie en foetale groei veroorzaken verschillende systemische, evenals lokale fysiologische en fysieke veranderingen bij een zwangere vrouw. Lokale fysieke veranderingen treden op in verschillende delen van het lichaam, waaronder de mondholte. Deze collectieve veranderingen kunnen verschillende uitdagingen in het verstrekken van tandheelkundige zorg voor de zwangere patiënt vormen., De behandeling van de zwangere patiënt kan het leven van twee personen (de moeder en de ongeboren foetus) beïnvloeden. Bepaalde principes moeten worden overwogen bij de behandeling van de zwangere patiënten, zodat het ten goede komt aan de moeder, terwijl het risico voor de foetus wordt geminimaliseerd.,

de Fysiologie van de zwangerschap en de overwegingen in het beheer:

Cardio-Vasculaire Systeem en de gevolgen ervan:

in Vergelijking met de niet zwangere patiënt, de zwangere patiënt toont significante veranderingen in het bloedvolume en de cardiac output en de veranderingen in de systemische vasculaire weerstand, afname van de bloeddruk, en het mogelijke voorkomen van rug-hypotensieve syndroom.,1-8 cardiale output stijgt 30% tot 50% tijdens de zwangerschap, secundair aan een 20% tot 30% verhoging van de hartslag evenals een 20% tot 50% verhoging van slagvolume.Deze veranderingen veroorzaken bij 90% van de vrouwen een functioneel hartgeruis en tachycardie, dat kort na de bevalling verdwijnt.Tijdens het tweede en derde trimester kan een daling van de bloeddruk en het hartminuutvolume optreden terwijl de patiënt in liggende positie ligt., Het is te wijten aan de verminderde veneuze terugkeer naar het hart van de compressie van de inferieure vena cava door de zwaartekracht baarmoeder, wat kan resulteren in een 14% vermindering van de cardiale output.11,12 huidige gegevens impliceren verschillende mediatoren zoals progesteron, prostaglandinen en stikstofmonoxide voor het veroorzaken van perifere vasodilatatie en venodilatatie6,8,13 hypotensie, bradycardie en syncope karakteriseren liggende hypotensie syndroom.De resulterende afname van het slagvolume stimuleert de baroreceptoren als een normaal compenserend mechanisme om het hartminuutvolume op peil te houden., Dit leidt tot hypotensie, misselijkheid, duizeligheid en flauwvallen. Om te voorkomen dat liggende hypotensieve syndroom in de tandstoel, de zwangere vrouw moet de rechter heup verhoogd 10 tot 12 cm of het plaatsen van de patiënt in een 5% tot 15% kanteling op haar linkerkant kan de druk op de inferieure vena cava verlichten. Als hypotensie nog steeds niet wordt verlicht, kan een volledige laterale positie nodig zijn.8

veranderingen in het ademhalingsstelsel en de implicaties daarvan:

de veranderingen in de luchtwegen die tijdens de zwangerschap optreden, zijn bedoeld om tegemoet te komen aan de toenemende grootte van de zich ontwikkelende foetus en aan de zuurstofbehoefte van de moeder-foetus., Vergrote foetus duwt het middenrif omhoog met 3 tot 4 cm veroorzakend een verhoging van intra thoracale druk. Dit leidt tot een toename van de borstomtrek die resulteert in het uitvlakken van de ribben.15 de membraanverplaatsing leidt tot een vermindering van de functionele restcapaciteit van 15% tot 20%.

hyperventilatie begint in het eerste trimester en kan tijdens de late zwangerschap tot 42% toenemen. Ongeveer 50% van de zwangere vrouwen klaagde over dyspneu in week 19 van de zwangerschap, die na 31 weken tot 75% toenam., Zwangere patiënten (25%) ontwikkelen matige hypoxemie en sommige ontwikkelen een abnormale alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt wanneer ze in liggende positie worden geplaatst 1,19. Het beademingspatroon en de positie van de patiënt moeten worden aangepast aan de zwangere patiënt om hypoxemie1,20 te vermijden.

het slijmvlies van de bovenste luchtwegen heeft de neiging broos en oedemateus te worden als gevolg van verhoogde serum-oestrogeenconcentraties bij zwangere vrouwen2. Tot een derde van de zwangere vrouwen ervaart ernstige rhinitis, die hen vatbaar maakt voor frequente neusbloedingen en infecties van de bovenste luchtweg1, 2.,

veranderingen in de bloedsomloop en de implicaties daarvan:

tijdens de zwangerschap zullen de veranderingen een toename van het aantal erytrocyten en leukocyten, de bezinkingssnelheid van de erytrocyten en de meeste stollingsfactoren omvatten, die een hypercoaguleerbare toestand veroorzaken.2,10

onevenredige toename van de massa van rode bloedcellen is verantwoordelijk voor de “hemodilutie” of fysiologische bloedarmoede van de zwangerschap die maximaal is bij een zwangerschap van ongeveer 30 tot 32 weken.1 Deze veranderingen zullen de moeder beschermen tegen volumedepletie als gevolg van overmatige peripartumbloeding en om de kans op trombotische voorvallen te verminderen.,

verhoogde concentraties van circulerende catecholaminen en cortisol dragen bij aan de leukocytose die tijdens de zwangerschap wordt waargenomen.2,22 stollingsfactoren VII-X zijn verhoogd en antistollingsfactoren XI en XIII zijn verlaagd. Daarom wordt zwangerschap beschouwd als een hyper coaguleerbare toestand, waardoor het risico op trombo-embolie toeneemt.In vergelijking met niet-zwangere vrouwen is de kans op trombo-embolische voorvallen vervijfvoudigd.,Acute trombo-embolie tijdens de zwangerschap vereist intraveneuze anticoagulatie gedurende 5 tot 10 dagen, gevolgd om de 8 tot 12 uur door subcutane injecties om de partiële tromboplastinetijd te verlengen tot ten minste 1,5 maal de controle gedurende het hele doseringsinterval., Behandeling met heparine, aspirine of intraveneuze immunoglobuline verminderde de foetale verliespercentage26 en heparine heeft de voorkeur omdat het niet de placenta passeert, een veel voorspelbaarder dosisrespons heeft vanwege een lage eiwitbinding (in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine), en is aangetoond effectiever te zijn dan heparine voor profylaxe en minder kans om grote spontane bloedingen te veroorzaken.,1,27

veranderingen in het maagdarmstelsel en de implicaties daarvan:

de belangrijkste veranderingen in het maag-darmkanaal zijn misselijkheid, braken en brandend maagzuur, die het gevolg zijn van mechanische veranderingen als gevolg van een vergrotende foetus, in combinatie met hormonale veranderingen. Twee derde van de zwangere patiënten klagen over misselijkheid en braken, met de piekfrequentie aan het einde van het eerste trimester.1, Pyrose (brandend maagzuur) komt voor bij ongeveer 30% tot 50% van de zwangere vrouwen., Reflux treedt op als gevolg van een verhoogde intra maagdruk toe te schrijven aan het vergrotende foetus, langzame maaglediging tarief, en verminderde rustdruk van de lagere gastro-oesofageale sluitspier.27,31 pathofysiologie van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap wordt verondersteld te wijten zijn aan de hormonale effecten van oestrogeen en progesteron.Andere veranderingen zijn leverdisfunctie en ijzerdeficiëntie.,

leverdisfunctie kan leiden tot pre-eclampsie (een door de placenta geïnduceerde triade van hypertensie, proteïnurie en oedeem), HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverenzymen, lage bloedplaatjes), obstructieve cholestase en acute leververvetting tijdens de zwangerschap.De exacte oorzaak van pre-eclampsie is niet vastgesteld. Zwangere vrouwen met verhoogde bloeddruk moeten worden doorverwezen naar de primaire arts of verloskundige om te worden beoordeeld op mogelijke ontwikkeling van pre-eclampsie.

bij zwangere vrouwen met hyperemesis dienen afspraken in de ochtend vermeden te worden., Ze moeten worden geadviseerd om citrusdranken of vet voedsel te vermijden omdat ze maagklachten kunnen veroorzaken of de maaglediging kunnen vertragen. Zwangere vrouwen moet worden geadviseerd om kleine hoeveelheden zoute vloeistoffen zoals sportdranken te nippen om uitdroging als gevolg van recidiverend braken te voorkomen. Tijdens tandheelkundige ingrepen dienen zwangere patiënten in een half liggende of comfortabele positie te zitten. De procedure moet onmiddellijk worden gestopt als de patiënt misselijk wordt en de stoel rechtop moet worden geplaatst., Verhoogde episodes van maagreflux en regurgitatie verdienen speciale aandacht, omdat ze kunnen leiden tot aspiratie van de maaginhoud en, in sommige gevallen, de dood.1, extra supplementen zoals ijzer worden vereist voor foetale erytropoëtine en foliumzuur voor aminozuur en nucleïnezuursynthese.,

nier-en urogenitale veranderingen en de implicaties daarvan:

de belangrijkste nier-en urogenitale veranderingen bij zwangere patiënten zijn een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), biochemische veranderingen in de urine en het bloed, vaker urineren en hebben een groter risico op urineweginfecties.1,2,40,41 de belangrijkste fysiologische verandering van de urinewegen is ureterale dilatatie. Hydroureter wordt gevonden in bijna 90% van de zwangerschappen door het derde trimester. De relatieve urinestasis kan verantwoordelijk zijn voor de hogere incidentie van pyelonefritis tijdens de zwangerschap.,

asymptomatische bacteriurie bij de zwangere patiënt kan zich ontwikkelen tot urineweginfectie en uiteindelijk pyelonefritis indien onbehandeld.1

als gevolg van de verhoogde filtratie neemt de klaring van creatinine, urinezuur en ureum toe, wat resulteert in een afname van serumcreatinine en bloedureumstikstof. Wanneer geneesmiddelen met renale klaring worden gebruikt tijdens de zwangerschap, kan het nodig zijn hun doses te verhogen om rekening te houden met hun snellere klaring. Vraag de patiënt om de blaas te legen net voor het starten van de tandheelkundige procedure.,

endocriene veranderingen en de implicaties daarvan:

hormonen zijn verantwoordelijk voor de meeste fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap, dat zijn de vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogeen, progesteron en humaan gonadotrofine) en worden voornamelijk uitgescheiden door de placenta. Bovendien is er ook een toename van thyroxine -, steroïden-en insulineniveaus. Ongeveer 45% van de zwangere vrouwen zijn niet in staat om voldoende hoeveelheden insuline te produceren om de antagonistische werking van oestrogeen en progesteron te overwinnen en als gevolg daarvan zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen., Vrouwen met obesitas en met een positieve familiegeschiedenis van type II diabetes mellitus hebben een hoger risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes.11 oestrogeen en progesteron zijn insulineantagonisten en de verhoogde niveaus van deze hormonen leiden tot insulineresistentie, dus insulineniveaus worden verhoogd bij zwangere vrouwen om deze weerstand te compenseren.

Oro-faciale veranderingen en het belang ervan:

orale veranderingen omvatten gingivitis, hyperplasie van het tandvlees, pyogeen granuloom en veranderingen in de speekselvloed. Verhoogde gezichtspigmentatie wordt ook gezien., Verhoogde circulerende oestrogeen, die verhoogde capillaire permeabiliteit veroorzaakt, predisponeert zwangere vrouwen voor gingivitis en gingivale hyperplasie.Zwangerschap veroorzaakt geen parodontale ziekte, maar verergert een bestaande aandoening. Verhoogde angiogenese, toe te schrijven aan geslachtshormonen gekoppeld aan tandvleesirritatie door lokale factoren zoals plaque, wordt verondersteld om pyogenic granuloma in 1% -5% van patiënten te veroorzaken, die tijdens het eerste en het tweede trimesters voorkomt en na de geboorte van het kind kan regresseren., De verandering in samenstelling omvat een daling van natrium en pH, en een verhoging van kalium, eiwit, en oestrogeenniveaus. Door toename van speekseloestrogeen bieden de proliferatie en desquamatie van de mondslijmvliescellen een geschikte omgeving voor bacteriegroei die de zwangere vrouw vatbaar maakt voor cariës. Goede mondhygiëne zal helpen om de ernst van de hormoon-gemedieerde inflammatoire orale veranderingen te voorkomen of te verminderen.,

gezichtsveranderingen als “masker van zwangerschap”, die verschijnen als bilaterale bruine vlekken in het midden van het gezicht beginnen tijdens de eerste trimester51 en worden waargenomen bij maximaal 73% van de zwangere vrouwen. Melasma verdwijnt meestal na de bevalling. Te vroeg geboren laag geboortegewicht baby gemeld met parodontale ziekte. Het lijkt een onafhankelijke risicofactor te zijn en werd verminderd door goede mondhygiëne en parodontale behandeling.,

farmacotherapie tijdens de zwangerschap:

hoger verdelingsvolume van het geneesmiddel, lagere maximale plasmaconcentratie, lagere plasmahalfwaardetijd, hogere Oplosbaarheid in lipiden en een hogere klaring van de geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Van bepaalde geneesmiddelen is bekend dat ze een miskraam, teratogeniciteit en een laag geboortegewicht van de foetus veroorzaken. De meeste geneesmiddelen worden uitgescheiden in de moedermelk, waardoor de pasgeborene wordt blootgesteld aan de medicijnen. toxiciteit voor pasgeborenen hangt af van de chemische eigenschappen, dosis, frequentie, duur van de blootstelling aan de drugs, en de hoeveelheid geconsumeerde melk., De FDA heeft teratogene geneesmiddelen gecategoriseerd die geboorteafwijkingen veroorzaken en de definitieve richtlijnen verstrekt voor het voorschrijven van drugs tijdens de zwangerschap. Zij zijn als volgt(tabel -2). Inzicht in de veiligheidsaspecten van veelgebruikte en voorgeschreven medicijnen minimaliseert nadelige resultaten.(Tabel – 3) gelukkig is er een klein aantal, maar een grote verscheidenheid aan geneesmiddelen die teratogenen zijn (dat wil zeggen geneesmiddelen die structurele of functionele aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken).,(Tabel – 4) van verschillende categorieën geneesmiddelen is bekend dat ze teratogeen zijn, waaronder alcohol, tabak, cocaïne, thalidomide, methylkwik, anticonvulsieve geneesmiddelen, warfarineverbindingen, angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmers, retinoïden en bepaalde antimicrobiële middelen.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., De macroliden, zoals erytromycine, azitromycine, klasse van anti-inflammatoire analgetica, cyclo-oxygenase (COX)-2 remmers (celecoxib en rofecoxib) is geclassificeerd als categorie C medicatie en claritromycine, passeren de placenta niet in significante mate. Ze veroorzaken geen foetale afwijkingen. De tetracyclinen moeten worden vermeden bij zwangere patiënten en bij kinderen tot 12 jaar vanwege permanente gebitskleuring. Gebruik van metronidazol gerechtvaardigd voor significante orale en maxillofaciale infecties bij de zwangere patiënt vanwege de minder effecten.,

verloskundigen hebben zwangere vrouwen ontmoedigd om pijnstillende doses aspirine te nemen, voornamelijk vanwege de wijdverspreide beschikbaarheid van paracetamol, wat minder maagirritatie veroorzaakt, maar ook vanwege de eerder genoemde problemen. Het gebruik van niet-steroidal anti-inflammatory drugs, ibuprofen, naproxen, en ketoprofen drugs in vroege zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico van hartseptumdefecten. Door de prostaglandinesynthese te remmen, kunnen ze ook dystokie en vertraagde bevalling veroorzaken. Een nieuwe gebaseerd op dierstudies., Net als andere NSAID ‘ s dienen COX-2-remmers vermeden te worden tijdens de late zwangerschap omdat ze een voortijdige sluiting van de ductus arteriosus kunnen veroorzaken; ze worden ook geclassificeerd als geneesmiddelen van categorie C. In het algemeen moeten niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden vermeden, vooral tijdens de late zwangerschap.

richtlijnen voor behandeling van zwangere patiënten:

gebaseerd op de eerdere beoordeling van de fysiologie van de zwaartekracht en de foetus, moeten de hier beschreven aanpassingen in de behandeling van de zwangere patiënt worden uitgevoerd door tandartsen., De eerste beoordeling omvat een uitgebreid overzicht van de medische en chirurgische geschiedenis van de patiënt. Alle electieve chirurgische ingrepen moeten worden uitgesteld tot na de bevalling. Kleine / poliklinische orale en maxillofaciale chirurgische procedures moeten een aantal basisrichtlijnen volgen.

de liggende positie dient om verschillende redenen te worden vermeden: om de ontwikkeling van het “liggende hypotensieve syndroom” te vermijden, waarbij een liggende positie een afname van het cardiale output veroorzaakt, resulterend in hypotensie, syncope en verminderde uteroplacentale perfusie., Bovendien kan de liggende positie een afname van arteriële zuurstofspanning (PaO2) veroorzaken en de incidentie van dyspepsie van gastoresophageal reflux secundair aan een incompetente lagere slokdarm sluitspier verhogen. Ten slotte vormt de liggende positie een verhoogd risico op het ontwikkelen van DVT door compressie van de inferieure vena cava, wat leidt tot veneuze stasis en stolselvorming. De ideale positie van de zwaardpatiënt in de tandartsstoel is de linker laterale decubitus positie met de rechter bil en heup verhoogd met 15°.,

röntgenfoto ‘ s, zwangerschap en de foetus: een stralingsdosis van 10 Gy (5 Gy in het eerste trimester, wanneer organogenese wordt gestart) veroorzaakt congenitale foetale afwijkingen 1. Er is geschat dat de dosis voor de foetus ongeveer 1/50.000 van die voor het hoofd van de moeder is in een van de blootstelling variërend van volledige mond x-ray tot CT-beelden van hoofd en nek. De blootstelling van radiografische films die nodig zijn voor de behandeling van de zwangere patiënt in de meeste situaties mag de foetus niet in een verhoogd risico plaatsen. Er moet te allen tijde gebruik worden gemaakt van Adequate afscherming en beschermende uitrusting.,

eerste trimester (conceptie tot 14e week): de meest kritieke en snelle celdeling en actieve organogenese vinden plaats tussen de tweede en de achtste week na de conceptie. Daarom treedt het grotere risico op gevoeligheid voor stress en teratogenen op in deze periode en vindt 50% tot 75% van alle spontane abortussen plaats in deze periode.

de aanbevelingen zijn:

1. Informeer de patiënt over maternale orale veranderingen tijdens de zwangerschap.

2. benadruk strikte instructies voor mondhygiëne en daarmee plaquecontrole.,

3. beperk tandheelkundige behandeling tot uitsluitend parodontale profylaxe en spoedbehandelingen.

4. vermijd routinematige röntgenfoto ‘ s. Gebruik selectief en wanneer nodig.

tweede trimester (14e tot 28e week):

organogenese is voltooid en daarom is het risico voor de foetus laag. Sommige electieve en opkomende dentoalveolaire procedures worden veiliger uitgevoerd tijdens het tweede trimester.

de aanbevelingen zijn:

1. mondhygiëneinstructie en plaquecontrole.,

2. schalen, polijsten en curettage kunnen indien nodig worden uitgevoerd.

3. controle van eventuele actieve orale ziekten.

4. electieve Tandheelkundige zorg is veilig.

5. vermijd routinematige röntgenfoto ‘ s. Gebruik selectief en wanneer nodig.

derde trimester (29e week tot de bevalling):

hoewel er tijdens dit trimester geen risico is voor de foetus, kan de zwangere moeder een toenemend ongemak ervaren. Korte tandheelkundige afspraken moeten worden gepland met de juiste positionering terwijl in de stoel om hypotensie in liggende positie te voorkomen., Het is veilig om routine tandheelkundige behandeling uit te voeren in het begin van het derde trimester, maar vanaf het midden van het derde trimester routine tandheelkundige behandeling moet worden vermeden.

de aanbevelingen zijn:

1. mondhygiëneinstructie en plaquecontrole.

2. schalen, polijsten en curettage kunnen indien nodig worden uitgevoerd.

3. vermijd electieve Tandheelkundige zorg tijdens de tweede helft van het derde trimester.

4. vermijd routinematige röntgenfoto ‘ s. Gebruik selectief en wanneer nodig.,

concluderend is het belangrijk te onthouden dat de behandeling wordt gegeven aan twee patiënten: moeder en foetus. Alle behandeling moet alleen worden gedaan na overleg met de gynaecoloog van de patiënt. Het is het beste om medicijnen en therapie te vermijden die een foetus in gevaar zouden brengen bij alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd of voor wie een negatieve zwangerschapstest niet is gegarandeerd. Orale en maxillofaciale chirurgen moeten indien mogelijk electieve chirurgie bij de zwangere patiënt vermijden., Routine tandheelkundige gezondheid procedures moeten worden uitgevoerd vóór de conceptie in geplande zwangerschappen en tijdens het midden trimester in ongeplande zwangerschappen. Orale en maxillofaciale chirurgen kunnen worden opgeroepen om dringende of noodsituaties waarbij trauma, infectie, en pathologie waarvan de behandeling niet kan worden uitgesteld te behandelen. Actieve behandeling is gericht op het optimaliseren van de gezondheid van de moeder, terwijl het minimaliseren van foetale risico ‘ s.