discussie
HASKELL KIRKPATRICK, MD: maligne otitis externa was de eerste diagnose in het buitenziekenhuis. Het BUMC-behandelingsteam wist echter dat de patiënt effectieve antipseudomonale therapie had gekregen en niet was verbeterd. Het team zette de breedspectrum antibioticadekking voort, maar voegde ook een antischimmelmiddel toe, liposomaal amfotericine B. De dag nadat hij werd overgebracht, moest de patiënt voor een tracheostomie worden geopereerd. Snel voortschrijdende faryngeale zwelling begon zijn luchtwegen te belemmeren.,
Op Dag 5 van het ziekenhuis werd de patiënt teruggebracht naar de operatiekamer voor een radicale nekdissectie en debridement. Lique-fied necrose werd gevonden in de betrokken spieren. Een gedeeltelijke mandibulotomie (unilaterale sagittale splitsing) werd uitgevoerd om de pterygoide plaat bloot te leggen, die werd verwijderd, en de omringende musculatuur, die werd debriefed (figuur (figuur 66). Uitgebreide debridement uitgebreid retropharyngeaal, en de wervelslagader moest worden ligated secundair aan de uitgebreide verwijdering van necrotisch weefsel rond het transversale proces van de eerste halswervel., Daarnaast werd het laterale temporale bot verwijderd en werd een latissimus dorsi flap geplaatst. Tabel 22 geeft een overzicht van de tijdens de operatie verwijderde spiermassa.
partiële mandibulotomie (unilaterale sagittale splitsing) maakte blootstelling van de pterygoïde plaat en necrotisch weefsel mogelijk.,lspan=”1″ rowspan=”1″> Posterior buik digastric
De patiënt bleef in de intensive care unit voor 2 maanden., We hielden hem liposomaal amfotericine B intraveneus en hielden zijn bloedglucose agressief onder controle met een insuline infuus. Zijn nasofarynx werd dagelijks geïrrigeerd met amfotericine en dagelijks verpakt met amfotericine-gedrenkt gaas. Een 2 weken durende studie met hyper-barische kamertherapie om de wondgenezing te verbeteren werd onderbroken toen de patiënt instabiel werd en werd niet hervat. De patiënt is vervolgens geopereerd voor verdere debridement, inclusief verwijdering van de necrotische rechterboog van de eerste halswervel., De resulterende subluxatie vereiste een fixatie van die wervel met een metalen plaat en kadaverbot.
momenteel is de patiënt uit de intensive care; zijn toestand is verbeterd, maar wordt nog steeds bewaakt. Het feit dat hij geen cerebrale betrokkenheid lijkt te hebben is bemoedigend. Hij is ambulant en kan wat meer praten, maar eet nog steeds niet. Hij wordt gevoed door een maag-darmslang vanwege problemen met aspiratie. Er is bezorgdheid dat een of andere manier de schimmel heeft verspreid. Dit organisme groeit niet goed in de cultuur, dus we zijn niet zeker of het andere organen heeft gezaaid., Maar zijn bloedglucose is nu onder controle. Hij blijft intraveneus amfotericine B.
Ik wil kort ingaan op de mycotische ziekte en, in het bijzonder, mucormycose. Wanneer we denken aan mycotische ziekte, is het belangrijk om de verschillende vormen te overwegen, waaronder cutane, subcutane, systemische en in dit geval opportunistische schimmels. Wat de indeling betreft, verwijst de term mucormycose naar de orde Mucorales, die behoort tot de klasse Zygomycetes., De 3 ziekteverwekkers van deze orde die het vaakst bij mensen worden gezien omvatten de geslachten Absidia, Mucor, en Rhizopus, met Rhizopus die het gemeenschappelijkst zijn.
deze organismen zijn alomtegenwoordig in de natuur en gedijen in rottend organisch materiaal. Zoals Dr. Gilsoul vermeld, wordt de besmetting-geassocieerd met immunogecompromitteerde staten zoals diabetes, lymfoïde malignancy, transplantatie, brandwonden, trauma, en nierfalen. Bij diabetespatiënten wordt mucormycose vaker geassocieerd met diabetische ketoacidose, maar deze aandoening is niet essentieel.,
de infectie wordt meestal geïnitieerd door inademing van de sporen in de sinussen. Bij een immunocompetent persoon worden de afzetting en proliferatie van deze sporen geremd. De schimmel is erg angio-invasief. Het verspreidt zich binnen de elastische lumina, en de Hyphen dringen door in het endotheel, waardoor trombose zoals die te zien is in de sigmoid van onze patiënt en transversale sinussen.
De meeste gegevens die we hebben over de rol van diabetes bij mucormycose zijn afkomstig van muizen-en rattenmodellen (4, 5). In een normale long wordt sporenkieming geremd door macrofagen., De oxidatieve metabolieten lijken fungicide te zijn. Hoewel het exacte mechanisme onbekend is, wordt diabetes geassocieerd met een defect in macrofagen en neutrofielen—hoge glucosespiegels verminderen fagocytose. De schimmels gedijen vooral in de zure omgeving van diabetische ketoacidose; ze kunnen zich vermenigvuldigen en hun sporen kunnen ontkiemen. Diabetes wordt ook geassocieerd met vertraagde of verminderde neutrofiel chemotaxis.
de manifestaties van mucormycose worden willekeurig verdeeld in afzonderlijke entiteiten op basis van klinische presentatie en betrokkenheid van een bepaalde lichaamsplaats., Rhinocerebrale mucormycose is verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle gevallen en wordt typisch gezien bij patiënten met diabetes. Pulmonale mucormycose komt vaker voor bij leukemische of neutropenische patiënten. Een cutane vorm wordt geïnitieerd door denuded huid en wordt algemeen gezien in brandwondenpatiënten. Geïsoleerde rapporten beschrijven een verband met insectenbeten. Gedissemineerde mucormycose begint meestal in de long en wordt gezien bij leukemiepatiënten evenals immunogecompromitteerde of neutropenische patiënten. Een gastro-intestinale vorm komt voor bij ondervoede patiënten., Bij chronisch nierfalen is mucormycose gemeld bij hemodialysepatiënten die deferoxamine kregen, dat wordt gegeven tegen ijzerstapeling. Men denkt dat deferoxamine als groeibevorderaar dient door het ijzer te leveren dat de schimmel nodig heeft om te groeien (6).
patiënten met rhinocerebrale mucormycose vertonen koorts, pijn in het gezicht, hoofdpijn, diplopie, proptosis en anesthesie in het gezicht. De infectie verspreidt zich vanuit de neusholten, erodeert door het bot, en omvat de omliggende musculatuur., Retro-orbitale gebieden zijn vaak betrokken, en als de schimmel blijft groeien, kan het de hersenen binnendringen.
succesvolle therapie omvat een combinatie van medische en chirurgische behandelingsmodaliteiten. Deze schimmel gedijt in gedevitaliseerde, necrotische weefsels. Deze gebieden moeten worden gedebrideerd, omdat chemotherapeutica er niet in kunnen doordringen. Intraveneus amfotericine B is het middel bij uitstek, omdat Mucor en Rhizopus resistent zijn tegen itraconazol (7, 8). Liposomaal amfotericine B, dat we in dit geval gebruikten, biedt een alternatief dat minder giftig is voor de nieren., Het is echter onduidelijk of deze vorm therapeutisch gelijk is aan of beter is dan amfotericine B (9, 10). De rol van hyperbare zuurstoftherapie wordt nog onderzocht.
twee kritische factoren bepalen het resultaat bij mucormycose: ten eerste is vroegtijdige detectie om verdere invasie te voorkomen, vooral in de hersenen, waar deze het vaakst fataal is, en ten tweede is het oplossen van predisponerende problemen, zoals controle van hyperglycemie bij diabetes., De patiënten met diabetes hebben een betere prognose dan patiënten wiens onderliggende voorwaarde moeilijk is om, zoals neutropenie, leukemie, of een geschiedenis van beendermergtransplantatie te corrigeren. De combinatie van amfotericine B en chirurgische debridement heeft de uitkomst in de loop der jaren dramatisch verbeterd (11).
Deze patiënt had een ongewone presentatie van mucormycose; zijn sinussen waren eigenlijk vrij schoon., In eerste instantie dacht ik dat het insect een afleidingsmanoeuvre was, maar er zijn enkele gevallen van insectenbeten die een cutane vorm van mucormycose initiëren die binnenviel, angio-invasief werd en necrose veroorzaakte. Het is heel goed mogelijk dat dit insect necrotische brokstukken droeg en de alomtegenwoordige schimmel introduceerde via traumatische inenting in de gehoorgang van de patiënt. Het organisme kan al in het kanaal zijn geweest of kan het zijn binnengekomen via de opening van de neusholten., Het lijkt erop dat de uitwendige gehoorgang de plaats was waar de schimmel inging, die door het bot en in de nekspieren erodeerde.