door Brette Sember, Next Avenue Contributor
wanneer uw ziekteverzekeringsclaim wordt geweigerd of uw zorgverzekeraar weigert voorafgaande goedkeuring voor zorg die u nodig hebt, kunt u denken dat uw handen gebonden zijn. Maar er is eigenlijk veel dat je kunt doen om te proberen dat besluit terug te draaien
alle zorgverzekeringspolissen hebben een beroepsprocedure. Een beroep kan echter uitdagend zijn. In feite, Ruth A., Carnes, een beroep verpleegster bij het Mercy Medical Center in Baltimore, zegt: “voor mensen zonder medische achtergrond, kan zeer overweldigend zijn.”
Het nastreven van een beroep op de ziektekostenverzekering kost ook moeite en tijd. Maar het is het waarschijnlijk waard. Volgens Jennifer Obenchain, directeur case management bij de patiënt Advocate Foundation in Hampton, Va. 65% van de beroepen is succesvol.
sleutel tot succes voor een beroep op de ziektekostenverzekering
de sleutel tot succes: blijf kalm.,
” De impact van een dreigende wet die iemands leven kan vernietigen, ertoe kan leiden dat iemand zijn huis verliest of zijn krediet ruïneert, creëert overweldigende angst die mensen vaak aanzet tot irrationeel handelen”, zegt Susan Null, directeur bij Systemedic, een medisch facturerings-en patiëntenbeleidsbedrijf in New City, N. Y.
So, blijft gefocust op de noodzakelijke en passende stappen in het beroepsproces in plaats van emoties te laten heersen.
u kunt van streek zijn, maar neem niet aan dat dit Oorlog is.
Dr., Magda Lenartowicz, medisch directeur van SCAN Health Plan, een Medicare Advantage insurance plan in Long Beach, Californië., zegt zorgverzekeraars zijn bereid om te werken met patiënten. “We kunnen vaak helpen informatie op te sporen en hen door het proces te leiden, waardoor de stress van het proberen om het uit te zoeken op hun eigen elimineert.”
onthoud: uw doel is om te bewijzen dat de verzekeraar contractueel verplicht is om te betalen voor de service, niet de ontberingen die voor u zijn gecreëerd. “Een beroep doen op emotie zal geen beroep winnen”, zegt Null.,
maak uw Argument
in plaats daarvan, focus op het presenteren van een logisch argument.
om uw kansen op het winnen van een beroep te vergroten, start u onmiddellijk na ontvangst van de factuur of weigering. “Te veel mensen beginnen jaren later met het geschilproces als de rekeningen al naar de inning zijn gestuurd”, zegt Null.
als uw ruzie te wijten is aan een factureringsfout op het statement — Een veel voorkomende oorzaak voor ontkenningen — bel dan uw verzekeraar. “Vraag wat de snelste manier is om het probleem op te lossen”, adviseert Carnes.,
Obenchain wijst erop dat er ” ontbrekende medische dossiers of foutieve factureringscodes kunnen zijn.”Als een van beide het probleem is, bel dan uw zorgverlener en vraag het kantoor om de verzekeraar de juiste records of factureringscodes te sturen.
als er geen eenvoudige oplossing is, bekijk dan de weigeringsbrief. De wet betaalbare zorg verplicht zorgverzekeraars om een schriftelijke ontkenning met een toelichting en duidelijke deadlines. Dit is uw routekaart om vooruit te komen.
beroepsniveaus voor een weigering van een ziektekostenverzekering
Er zijn verschillende beroepsniveaus., De eerste is wat bekend staat als heroverweging. Dit gaat over het algemeen een peer-to-peer telefoon review tussen uw arts en een arts bij de verzekeraar. Het is aan jou om dit beroep te starten.
als dit niet lukt, is de volgende stap een intern beroep dat wordt beoordeeld door een medisch directeur. Als dit wordt ontkend, is de laatste stap in het beroepsproces wat bekend staat als een onafhankelijke externe beoordeling met een door de Raad van bestuur gecertificeerde derde arts.
gedurende het beroepsproces is het van cruciaal belang dat u georganiseerd blijft.,
” de grootste fouten die patiënten lijken te maken bij een beroep zijn de deadlines en het voldoen aan de vereisten”, zegt Obenchain. Dus, documenteer elke oproep en houd elk stuk papier dat u ontvangt gerelateerd aan uw probleem. Schrijf een tijdlijn met wat er gebeurd is, wanneer en met wie je sprak bij elke oproep.
noteer ook de beroepstermijnen en vink ze aan wanneer u ze haalt.
schrijven van een beroepsbrief
als uw telefoongesprekken niet effectief zijn geweest, moet u een brief schrijven waarin wordt uitgelegd waarom de weigering onjuist was.,
de patiënt Advocate Foundation heeft een voorbeeld van beroep brieven op haar site die u kunt gebruiken als sjablonen. De stichting heeft ook boekjes waarin elke stap in het beroepsproces wordt beschreven.
voeg in uw brief documentatie van uw arts toe (zoals notities over gevallen en een brief waarin wordt uitgelegd waarom behandeling noodzakelijk is), testresultaten en details over hoe u weet dat het verzekeringsplan deze behandeling dekt. U kunt ook informatie van deskundigen (zoals tijdschriftartikelen) voor extra gewicht.,
Carnes zegt dat uw brief “uw medische toestand kort moet beschrijven en de impact die deze heeft gehad op uw leven. Wees aangenaam en kort, breng je frustratie niet over of word bedreigend.”
zij adviseert uw arts te vragen uw brief te herzien en eventuele wijzigingen aan te brengen, en ook zijn of haar eigen brief in te dienen.
Verstuur alles per aangetekende post, retourbevestiging gevraagd.
Null zegt dat als uw arts niet wil meewerken, ” u geen andere keuze heeft dan dat tegen hen en in uw verdediging te gebruiken.”Wijs op eventuele fouten die uw dokter heeft gemaakt die hebben geleid tot de ontkenning.,
omdat beroepstechnisch is, kunt u hulp nodig hebben. De patiënt Advocate Foundation biedt gratis beroep hulp als u bent gediagnosticeerd met een chronische, levensbedreigende of slopende ziekte.
een andere optie is om te werken met een professioneel patiënten advocacy bedrijf. Het kan kosten tussen $ 125 en $300 voor een eerste beoordeling en dan wordt u per uur gefactureerd.mijn man en ik huurden een patiëntadvocaat in toen de claim van mijn zoon werd afgewezen. De werkgever van mijn man had van verzekeraar gewisseld en de nieuwe weigerde pre-autorisatie voor een behandeling die mijn zoon had gekregen., De verzekeringswijziging betekende ook dat artsen moesten overstappen om ons in het netwerk te houden.”De nieuwe arts weigerde zelfs de peer-to-peer call van de verzekeraar aan te nemen. Onze patiënt advocacy bedrijf ontving verslagen van de dokter, maakte de beroep brief en uiteindelijk kreeg de behandeling goedgekeurd.
als uw beroep mislukt
als interne en externe beroepen de beslissing van de verzekeraar niet ongedaan maken, bent u niet noodzakelijk uit opties.
overleg met het ziekenhuis of uw arts voor hulp. Als laatste redmiddel, kunt u ook overwegen het inhuren van een advocaat. Dat zal natuurlijk een extra kostenpost zijn., Maar als de verzekering ontkenning betekent enorme kosten, een advocaat kan het geld waard zijn.