Als u ooit een operatie heeft ondergaan en u zich afvraagt waarom de verzekeringsmaatschappij mogelijk niet 100% van het honorarium van uw chirurg heeft betaald, kan dit u helpen de Betekenis van de gebruikelijke kosten te begrijpen.
De meeste verzekeringsmaatschappijen die tegenwoordig een belangrijke medische verzekering aanbieden, baseren de betaling van claims in verband met chirurgische vergoedingen op de gebruikelijke en gebruikelijke (u&C) Vergoedingen., Deze methode om te bepalen of de kosten van een arts voor chirurgie zijn redelijk dateert uit de vroege jaren 1950 en de ontwikkeling van de grote-medische verzekering programma ‘ s.
de gebruikelijke en gebruikelijke vergoeding is gebaseerd op de gebruikelijke kosten van een chirurg voor de procedure en het honorarium dat door andere artsen in dat gegeven geografische gebied voor dezelfde procedure in rekening wordt gebracht.
typisch houdt “usual and usual” rekening met de kosten van een significant percentage van alle artsen, misschien 8 van de 10 artsen binnen een geografische regio., In dit geval zou de verzekeringsmaatschappij het 80e percentiel gebruiken om haar u&c kosten te bepalen. Het verzekeringsplan berekent vervolgens het op de vordering te betalen bedrag op basis van deze U&C vergoeding of wat 80 procent van de artsen voor die dienst in rekening zou brengen om die geografische reden, indien dit minder is.
bijvoorbeeld, Dr. Smith in Boston vraagt $ 2.100 om een blindedarmoperatie uit te voeren., De statistieken van de verzekeringsmaatschappij U&C geven aan dat 80 procent van de chirurgen in dit geografische gebied een vergoeding vraagt voor blindedarmziekten van $1.785 of minder. Het bedrijf zou dan betalen Dr. Smith $ 1.785 op basis van de U&C vergoedingen in de omgeving van Boston. Aangezien dit een Vrijheid-van-keuze plan is waarin een verzekerde de providers kan kiezen, kan Dr. Smith dan de patiënt factureren voor het verschuldigde $ 315 saldo (“bill balance”)., In sommige gevallen kan de arts echter de betaling van het bedrijf van $1.785 als de volledige betaling accepteren en het lid niet factureren voor het saldo.
verzekeraars verkrijgen op twee manieren u&C informatie. Als het bedrijf een voldoende grote hoeveelheid claims heeft, bouwt en onderhoudt het zijn eigen database, waarbij claims worden gesorteerd op basis van medische procedures en geografische gebieden. Anders, het bedrijf abonneert op een dienst die claims informatie verzamelt van scores van verzekeraars en bouwt en onderhoudt een database en vergoedingen profielen, die de dienst verkoopt aan andere bedrijven., Omdat ze om de 6 tot 12 maanden worden aangepast, hebben de U&C kosten het voordeel dat ze automatisch worden aangepast aan de inflatie, zonder planwijzigingen.
nu, hoe kunnen GHLIT deelnemers geld besparen?het AVMA ‘ s Ghlit Major-Medical Plan wordt onderschreven door de New York Life Insurance Company. NYLIC gebruikt de U&C methode van schaderechting. De U&C profielen, die alleen van toepassing zijn op honoraria van chirurgen, worden om de zes maanden bijgewerkt, en claims volgens het GHLIT plan worden betaald op het 80e percentiel (zoals eerder uitgelegd).
In tegenstelling tot het voorbeeld van Dr., Smith, deelnemers aan het AVMA ‘ s Ghlit Major-Medical Plan kunnen voorkomen dat ze hogere kosten betalen dan de U&C-limieten door de optie PPO-Plan te selecteren, en dus de eerste gezondheids-PPO-Provider te gebruiken. Preferred provider organisaties of PPO zijn managed-care netwerken. Kortingen resultaat wanneer de eerste gezondheid onderhandelt met artsen om lagere-dan-normale vergoedingen te accepteren. First Health ‘ s contract bevat een bepaling die ervoor zorgt dat artsen geen “saldi” betalen over de U&C limieten.,
afgezien van de U&c kosten, kan het gebruik van de GHLIT PPO-optie ook een positief effect hebben op de Algemene out-of-pocket kosten van een verzekerde. GHLIT-verzekeraars die gebruik maken van het eerste gezondheids-PPO-netwerk van artsen en ziekenhuizen profiteren vaak van lagere out-of-pocket betalingen., Bijvoorbeeld, de GHLIT PPO Plan betaalt 90 procent van alle in aanmerking komende medische kosten nadat het lid betaalt de aftrekbare. Echter, het plan betaalt slechts 70 of 80 procent van deze kosten (afhankelijk van verschillende plan opties) als een lid gaat naar zorgverleners die niet deelnemen aan het PPO-netwerk. Een combinatie van de verlaagde tarieven via de BPO en de U&C-limieten helpt de onderneming om de kosten van claims laag te houden, wat tot op zekere hoogte bijdraagt tot het verminderen van tariefstijgingen.,
voor informatie over het Ghlit Major-Medical Plan of het First Health network, bel (800) 621-6360.