Hoe een Noodboorgatprocedure uit te voeren

als nieuwe medisch directeur dacht ik bij mezelf: “Wat is het ergste dat kan gebeuren op ons platteland met 12 bedden?”De scenario’ s die we allemaal kennen kwamen voor de geest: pericardiocentese, thoracotomie, laterale canthotomie, reanimatieve endovasculaire ballon occlusie van de aorta, en schedel trephination (braam gat). Tijdens onze maandelijkse afdelingsvergaderingen hebben we al deze procedures opnieuw bekeken zodat we er klaar voor zouden zijn. Ik bestelde de nodige kits zodat we het gereedschap ter plaatse zouden hebben., Ons ziekenhuis had nog nooit een schedeltrephinatieset gehad. Degene die ik bestelde arriveerde de dag voordat een 2-jarige patiënt arriveerde bij triage.

de zaak

een 2-jarige man werd door zijn moeder naar de spoedeisende hulp gebracht nadat hij uit een winkelwagenstoel viel en zijn hoofd sloeg. Hij leek aanvankelijk goed en liep rond de triage kamer. Na een periode van observatie werd hij steeds somberder en bij herhaald onderzoek waren zijn pupillen enigszins ongelijk., Een hoofd CT onthulde een grote epidurale hematoom met middellijn verschuiving. Zijn pupillen werden al snel aanzienlijk slechter met 6 mm en 2 mm, en hij reageerde niet meer. Ik intubeerde hem en belde het dichtstbijzijnde pediatrische traumacentrum (een uur rijden) om te beginnen met het regelen van helikoptertransport. Tijdens het gesprek met de traumachirurg in het major academic center, vertelde ik hem dat ik van plan was om een emergent braam gat te maken. Hij zei: “Ik heb nog nooit zoiets gedaan—het is aan jou.,”

Ik had een van deze in de residentie gezien en ging naar de voorraadkamer om de nieuw aangekomen braam gat kit te vinden, nam een diepe adem, en begon toen de procedure voor te bereiden door de CT te bekijken.

Ik heb het braamgat uitgevoerd met de hieronder beschreven techniek en 150 mL bloed geëvacueerd. De pupillen zijn verbeterd. We plaatsten een steriel verband op de wond, en het helikopterteam vervoerde de patiënt naar het Pediatrisch traumacentrum.

een maand later bracht de moeder de jongen terug naar de spoedeisende hulp. De patiënt liep rond op de spoedeisende hulp zonder gebreken en gaf me een knuffel.

locatie om te boren

SEH schedeltrephinaties worden gedaan op de temporale locatie 2 cm voor en 2 cm superieur aan de tragus.1

techniek

1. meet de schedeldikte op CT om de stopperdiepte in te stellen (zie Figuur 1).
2. scheer het haar met een tondeuse; steriele prep en drapeer.,
3. injecteer lokale verdoving en maak dan een verticale incisie van 4 cm tot aan het periosteum op een punt 2 cm boven en 2 cm voor de tragus.
4. gebruik een periosteale lift om de schedel bloot te leggen.
5. laat een assistent het hoofd van de patiënt stevig vasthouden vóór het boren.
6. breng de trephine met zachte, constante druk aan totdat de schedel is gepenetreerd. De twee niet-geautomatiseerde keuzes voor trephine zijn het Integra handcrank model met stop (zie Figuur 1) en de Galt trephine (zie Figuur 2)., Het botfragment kan naar buiten komen in het apparaat of moet mogelijk worden verwijderd met een pincet. Plaats het botfragment in een steriele beker met zoutoplossing.
7. zodra het botfragment is verwijderd, kan het zijn dat het stolsel niet onmiddellijk uitdijt. Gebruik een kleine steriele pediatrische zuigkatheter om hematoomafvoer te vergemakkelijken.
8. indien vastgesteld, kan de bloedende slagader (meestal de middelste meningeale) worden geligeerd/geklemd.,1

complicaties

• spoedeisende hulp schedeltrephinaties mogen alleen worden uitgevoerd in het temporale gebied om veneuze sinusletsel en complicaties van luchtembolie of bloeding te voorkomen.
• voorkom een duik door de stop op de handslinger te gebruiken en door de schedeldikte op de CT-afbeelding te meten.
• infectie is mogelijk.

historisch perspectief

Trephinations van de schedel zijn gevonden in menselijke schedels ouder dan 10.000 jaar. Schedels uit vrijwel elke grote beschaving tonen bewijs van succesvolle trephinations., Er zijn drie gemeenschappelijke methoden voor het uitvoeren van trephinations:2

1. schrapen van bot (zie Figuur 3)
2. boren van een reeks kleine gaatjes en deze verbinden
3. snijwonden in het bot maken en deze verbinden om een rechthoekig stuk bot te verwijderen 1

discussie