Abstract
de derde fase van de bevalling wordt geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij de moeder. De belangrijkste complicatie is postpartumbloeding (PPH), die wereldwijd de belangrijkste oorzaak van maternale morbiditeit en mortaliteit is. Overwegende dat in het geval van PPH wegens atonie van de baarmoeder er talrijke behandelingsrichtlijnen bestaan; voor het beheer van behouden placenta is de algemene consensus moeilijker vast te stellen., Actief beheer van de derde arbeidsfase wordt algemeen aanvaard als standaardzorg, aangezien de duur ervan al bijdraagt aan het risico van PPH. Ondanks weinig bewijs wordt vaak geadviseerd dat als de placenta 30 minuten na de bevalling niet is verwijderd, de placenta handmatig moet worden verwijderd onder verdoving. Pathologische adhesie van de placenta in de situatie met een laag risico wordt meestal gediagnosticeerd op het moment van de bevalling; daarom is een pre – of intrapartum screening mogelijkheid voor placenta accreta wenselijk., Maar de diagnose van andere afwijkingen van placenta previa blijft een uitdaging. Toch kan het gebruik van echografie en Doppler sonografie nuttig zijn in de derde fase van de bevalling. Een verbetering zou de toepassing van gestandaardiseerde werkprocedures voor het vasthouden van de placenta kunnen zijn, wat zou kunnen bijdragen tot een vermindering van de morbiditeit van de moeder.
1. Inleiding
de derde fase van de bevalling wordt nog steeds geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij de moeder. De belangrijkste complicatie is postpartum bloeding (PPH), die ongeveer 5% van de leveringen beïnvloedt ., Daarom is het wereldwijd de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij moeders . In westerse landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, is het de vijfde gemeenschappelijkste reden voor Moedersterfte na trombo-embolie, pre-eclampsie/eclampsie, genitale tractale sepsis, en vruchtwaterembolie. Het heeft een sterftecijfer van 0,39: 100.000 .
ongeveer tien jaar geleden riep een hoofdartikel met de titel “De behouden placenta—nieuwe inzichten in een oud probleem” de hoop op dat dit probleem spoedig zou worden opgelost . Helaas is dat nog steeds niet zo.,
Overwegende dat in het geval van PPH als gevolg van atonie van de baarmoeder er tal van richtlijnen, aanbevelingen en stroomschema ‘ s voor de behandeling ervan bestaan; bij de behandeling van behouden placenta is de algemene consensus moeilijker vast te stellen. Behouden placenta is een belangrijke oorzaak van PPH en heeft een incidentie van 1: 100 tot 1: 300 geboorten ., Met dit artikel was ons doel de aandacht van verloskundigen te trekken op het potentiële risico van behouden placenta in de lage risico setting waar het optreedt zonder voorafgaande waarschuwing en om een mogelijk stroomschema voor de timing van de behandeling te presenteren om het bloedverlies en dus de morbiditeit van de moeder te verminderen.
2. De tijdsfactor
in het algemeen kan worden gesteld dat de duur van de derde fase van de bevalling al bijdraagt aan het risico op PPH, aangezien het risico op ernstige bloedingen wordt verondersteld toe te nemen naarmate de tijd na de geboorte verstrijkt., Daarom wordt actief beheer van de derde fase van de arbeid met behulp van profylactische oxytocics geaccepteerd als standaard van zorg. Actief beheer van de derde fase van de arbeid omvat toediening van intraveneuze oxytocine, vroege koord klemmen, transabdominale Handmassage van de baarmoeder, en gecontroleerde tractie van de navelstreng. Als dit onvoldoende lijkt, is de volgende stap meestal handmatig verwijderen van de placenta (MROP)., Echter, de timing van deze manoeuver is moeilijk als het risico van PPH van het verlaten van de placenta in situ moet worden afgewogen tegen de wetenschap dat handmatige verwijdering zelf bloeding kan veroorzaken. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat de placenta spontaan tot 30 minuten of langer na de bevalling van het kind kan worden afgeleverd, zonder ernstig extra bloedverlies. De managementvragen die dus beantwoord moeten worden zijn wanneer en hoe verhoogd bloedverlies te detecteren? Wanneer bel je ondersteunend personeel? Wanneer contact opnemen met de anesthesist?, Observatie van de routinepraktijk toont aan dat MROP regelmatig wordt uitgesteld tot boven de aanbevolen limieten. Bij gebrek aan onmiddellijk bewijs van verhoogde vaginale bloedingen, is de behandeling vaak conservatief en verwacht, open voor verschillende opties, en weinig aandacht besteden aan de tijd die is verstreken sinds de geboorte.
in een studie van meer dan 12.000 geboorten, vonden kammen en Laros dat het risico op bloedingen toenam na 30 minuten placentaretentie . Ook Magann et al. vond dat het risico op bloedingen met de tijd toenam., In hun studie was het risico op PPH al aanzienlijk verhoogd na 10 minuten en, met behulp van een ontvangende operator karakteristiek (ROC) curve, toonden zij aan dat de optimale cut-off tijd voor de voorspelling van PPH 18 minuten was, met een gevoeligheid van 31% en een specificiteit van 90% . Echter, het uitstellen van de handmatige verwijdering zal leiden tot de spontane levering van vele placenta ‘ s.
ondanks weinig bewijs wordt vaak geadviseerd dat als de placenta ondanks actieve behandeling niet 30 minuten na de bevalling is verwijderd, MROP onder verdoving moet worden uitgevoerd., Het is duidelijk dat in de gepubliceerde aanbevelingen de keuze van de timing voor handmatig verwijderen afhankelijk is van de beschikbare faciliteiten en de lokale risico ‘ s in verband met zowel PPH en MROP. Zo suggereren de 2007 intrapartum richtlijnen geproduceerd voor het Britse overheidsagentschap het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 30 minuten, terwijl de WHO handleiding voor de bevalling suggereert 60 minuten ., Dienovereenkomstig toonde een onderzoek in Europa aan dat de tijd tot het handmatig verwijderen van de placenta bij afwezigheid van bloedingen sterk varieert tussen verschillende landen, van minder dan 30 minuten (Spanje en Hongarije) tot 60 minuten en meer (Nederland) .
3. Moeilijkheden met de definitie
Er zijn verschillende redenen voor het vasthouden van de placenta en de nomenclatuur voor verstoringen van de placenta is zeer uiteenlopend., Wij geloven dat de volgende classificatie correct is: placenta adherens wordt veroorzaakt door mislukte samentrekking van het retroplacentale myometrium, opgesloten placenta wordt veroorzaakt door een gesloten of sluitende baarmoederhals, en placenta accreta wordt veroorzaakt door abnormale placentale implantatie . Een deel van de placenta of de gehele placenta is abnormaal hecht aan de baarmoederwand zonder onderliggende decidua basalis. In placenta increta de placenta villi binnenvallen in het myometrium, terwijl percreta placenta is geclassificeerd als placenta villi penetreren door de baarmoeder serosa of de aangrenzende organen, meestal de blaas ., Aangezien er een redelijke kans is om gevallen met pertreta placenta te detecteren vóór het begin van de bevalling als gevolg van echografie en/of magnetische resonantie beeldvorming en daarom operatieve bevalling met alle nodige voorzorgsmaatregelen kan worden gepland, is het voor de arts bijna onmogelijk om placenta accreta en increta te detecteren of zelfs te onderscheiden ondanks talrijke pogingen om dit te doen met verschillende beeldvormingstechnieken.
4. Risicofactoren
weken merkten een aanzienlijke variatie in het percentage behouden placenta tussen landen op . In minder ontwikkelde landen komt het minder vaak voor (ongeveer 0.,1% van alle leveringen), maar heeft een hoog sterftecijfer. In meer ontwikkelde landen treft het ongeveer 3% van alle vaginale bevallingen, maar wordt het zeer zelden geassocieerd met Moedersterfte. Men stelt voor dat de interventies gemeenschappelijk in de meest ontwikkelde landen zoals abortussen, baarmoederinterventie, arbeidsinductie, en het gebruik van oxytocine tot de verhoging van behouden placentatarief met stijgende ontwikkeling zouden kunnen bijdragen.,
vaak genoemde risicofactoren voor verstoringen van de placenta, zoals placenta accreta, zijn een voorgeschiedenis van behouden placenta, een keizersnede in het verleden, de leeftijd van de moeder ouder dan 35 jaar, vroeggeboorte, geïnduceerde weeën, multipariteit, eerdere uteriene verwonding of operatie, uteriene misvormingen, infectie en pre-eclampsie . Er wordt aangenomen dat placenta accreta vaker voorkomt als gevolg van de stijgende sectiesnelheid van de keizersnede en de voortschrijdende leeftijd van de moeder, beide onafhankelijke risicofactoren voor placenta accreta .,
voorgeschiedenis van keizersnede en placenta previa zijn vaak van bijzonder belang als risicofactoren voor placenta accreta. In een prospectieve observationele cohortstudie bij meer dan 30.000 vrouwen die een keizersnede zonder arbeid hadden gehad, was placenta accreta aanwezig bij 0,24% van de vrouwen die hun eerste keizersnede ondergingen tot 6,74% van de vrouwen die hun zesde of meer keizersnede ondergingen. Bij vrouwen met placenta previa was het risico op placenta accreta 3%, 11%, 40%, 61%, en 67% voor eerste, tweede, derde, vierde, vijfde en zesde of meer keizersnede leveringen., Met elke extra keizersnede nam het risico op hysterectomie toe. Hysterectomie was vereist in 0,65% voor hun eerste keizersnede en steeg tot 8,99% voor hun zesde of meer keizersnede .
In een andere studie was de incidentie van placenta accreta in het geval van placenta previa 5%. Bij een vorige keizersnede nam de incidentie toe tot 10% .
5., Het vermijden van verhoogd bloedverlies
sommige studies toonden veelbelovende resultaten door oxytocine in de navelstreng te injecteren, aangezien dit het aantal spontane uitzettingen van de placenta deed toenemen en minder handmatige verwijderingen van de placenta, maar twee Cochrane reviews, waarbij ofwel de navelstrenginjectie met zoutoplossing of oxytocine in de routinebehandeling van de derde fase van de bevalling werd onderzocht , of voor de vermindering van MROP, konden geen significante vermindering van de behoefte aan MROP aantonen., Niettemin, navel ader injectie van oxytocine oplossing is een goedkope en eenvoudige interventie die kan worden uitgevoerd terwijl placentale levering wordt verwacht. Nochtans, tonen de gerandomiseerde proeven van hoge kwaliteit aan dat het gebruik van oxytocine weinig of geen effect heeft. Hetzelfde onderzoek toonde een statistisch lagere incidentie bij handmatige verwijdering van de placenta als prostaglandine-oplossing werd gebruikt. Helaas waren er slechts twee kleine proeven die bijdroegen aan deze meta-analyse .
Eller et al. publiceerde een studie met 57 gevallen met placenta accreta, waarbij alle vrouwen hysterectomie ondergingen., In 15 gevallen werd een poging gedaan om de placenta handmatig te verwijderen, maar deze hele vrouwen hadden onmiddellijke hysterectomie nodig voor oncontroleerbare bloedingen. De auteurs van deze studie concludeerden dat, in geval van vermoedelijke placenta accreta, geplande keizersnede hysterectomie zonder poging tot placenta verwijdering geassocieerd is met een significant lager percentage vroege morbiditeit in vergelijking met gevallen waarin placenta verwijdering wordt geprobeerd .
6., Diagnose
diagnose van placenta accreta is niet gebaseerd op universeel geldige standaardcriteria, maar eerder op een diagnose gebaseerd op de indruk van de verloskundige en subjectief oordeel. Sommige auteurs gebruiken alleen klinische criteria voor de diagnose van placenta accreta, terwijl anderen histopathologische criteria gebruiken, wat om voor de hand liggende redenen niet altijd mogelijk is. Sommige auteurs maken onderscheid tussen Totale en gedeeltelijke placenta accreta, een diagnose die nog moeilijker te stellen is. Ook voor de term placenta adherens is er geen consensus over exacte criteria voor de definitie., Dit kan ook bijdragen aan de zeer variabele incidentie van placenta accreta, met percentages die in de literatuur tussen 1 : 93.000 en 1 : 110 worden gerapporteerd .
afgezien van patiënten met placenta previa en patiënten met een hoog risico op morbide placenta als gevolg van een verloskundige voorgeschiedenis, wordt de diagnose placenta accreta meestal gesteld op het moment van de bevalling. Een prenatale screening op placenta accreta, vooral voor vrouwen met risicofactoren, zou in aanmerking komen. Een prenatale diagnose zou een meer geplande aanpak mogelijk maken en het bloedverlies bij de moeder minimaliseren., In de literatuur zijn ultrasonografie met grijswaarden, beeldvorming met kleurdoppler en beeldvorming met magnetische resonantie (MRI) beschreven als vermeende succesvolle benaderingen om placenta accreta prenataal te diagnosticeren . Esakoff en collega ‘ s verklaarden dat echografie onderzoek is een goede diagnostische test voor accreta bij vrouwen met placenta previa en vond dit in overeenstemming met de meeste andere studies in de literatuur . Een recente meta-analyse waarbij 3707 zwangerschappen betrokken waren, toonde een gevoeligheid van 90,72% en een specificiteit van 96,94% van ultrageluid voor de prenatale detectie van invasieve placentatie ., Er is een algemene consensus dat de gevoeligheid en specificiteit van ultrageluid superieur zijn aan die van MRI (gevoeligheid 80-85%, specificiteit 65-100%) , maar vaak worden beide beeldvormingstechnieken gebruikt in combinatie met vrouwen in risico. Dit geldt in het bijzonder wanneer de placenta posterieur is en bij zwaarlijvige vrouwen. Echter, prenatale diagnose van placenta accreta in afwezigheid van verdere afwijkingen van de placentatie blijft een uitdaging.,
Er zijn ook weinig biochemische markers genoemd waarvan wordt aangenomen dat ze een diagnostisch potentieel hebben, zoals verhoogde spiegels van maternale serumcreatininekinase, alfa-fetoproteïne en β-humaan choriongonadotrofine . Anderen veelbelovend beschreven cel-vrije foetale DNA, placental mRNA, en DNA microarray als potentiële hulpmiddelen voor de diagnose van abnormaliteiten van placentale invasie .
maar tot nu toe bestaat er geen diagnostisch hulpmiddel dat klaar is voor gebruik in de dagelijkse routine voor de prenatale diagnose van placenta accreta., De gevoeligheid van theoretisch mogelijke testmethoden hangt ook af van de mate en omvang van de abnormale placentale invasie. In onze ervaring is prenatale diagnose bijna onmogelijk in de lage risicopopulatie, waar vaak de parturient wordt gezien in het kraamkliniek alleen voor de bevalling. We kunnen alleen maar aannemen dat deze patiënten hoogstwaarschijnlijk geen prenataal echografisch onderzoek hebben ondergaan met de kwestie van morbide adherente placenta.
niettemin is het gebruik van kleurendoppler-sonografie in de derde fase van de arbeid door Krapp et al. ., Zij onderzochten de derde fase van de arbeid met behulp van grijswaarden en kleurendoppler ultrasound. In gevallen met een normale scheiding van de placenta vonden ze stopzetting van de bloedstroom tussen de placenta en het myometrium onmiddellijk na de geboorte. Suggestief voor placenta accreta was persisterende bloedstroom vanuit het myometrium diep in de placenta, aangetoond door kleurendoppler-echografie. Volgens de auteurs maakt deze methode een snellere diagnose van placenta accreta en maternale bloedverlies kan worden geminimaliseerd door vroege handmatige verwijdering., Aangezien een ultrasone machine gemakkelijk beschikbaar moet zijn in een goed uitgeruste leveringseenheid is het raadzaam om echografie te gebruiken in de derde fase van de bevalling gecompliceerd door het vasthouden van de placenta. Met een aanwinst van ervaring in het beoordelen van de scheiding van de placenta van de baarmoederspier kan de ultrasone weergave zich tot een nuttig hulpmiddel in het beheer van pathologische derde stadium van arbeid ontwikkelen.
7. Behandeling
Audureau et al. in staat waren om aan te tonen dat de implementatie van een veelzijdige interventieregeling voor de preventie en behandeling van postpartumbloedingen succesvol kan zijn., Op deze manier werd de mediane vertraging voor tweedelijns farmacologische behandeling significant ingekort van 80 minuten voor de introductie tot 32,5 minuten daarna . Vergelijkbaar met een strikte workflow zoals reeds ontwikkeld en geïmplementeerd in de meeste grote leveringseenheden voor een keizersnede in noodgevallen (target of decision delivery time < 20 min) kan een vergelijkbaar gestandaardiseerd protocol voor het handmatig verwijderen van de placenta nuttig zijn. In Figuur 1 presenteren we een showcase Stroomdiagram voor gevallen met behouden placenta met speciale nadruk op het tijdsbestek., Wij zijn van mening dat een al strikte observatie van de tijd, het gebruik van echografie voor de evaluatie van de mate van placentale loslating, en vroege betrokkenheid van ondersteunend personeel (d.w.z., tweede vroedvrouw, anesthesioloog) zou kunnen bijdragen aan een vermindering van maternale morbiditeit. Onnodig te zeggen, het voorgestelde tijdsbestek is alleen van toepassing in de afwezigheid van verhoogde vaginale bloeden, en de werkzaamheid ervan moet worden bewezen in een gecontroleerde studie. In geval van een verhoogd bloedverlies tijdens de derde fase van de arbeid zijn idealiter gestandaardiseerde operationele procedures al geïmplementeerd.,
concluderend blijft het behouden van de placenta een probleem van de derde fase van de bevalling, die in de laagrisicoomgeving meestal zonder voorafgaande waarschuwing optreedt. In de dagelijkse routine kan het naleven van een strikt protocol van actief beheer van de derde fase van de bevalling nuttig zijn om het tijdsinterval tussen de geboorte en de bevalling van de placenta te minimaliseren en daarom postpartum complicaties te minimaliseren., Er is nog meer werk nodig om dit concept te bewijzen.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.