functie van subscapularis na chirurgische behandeling voor recidiverende instabiliteit van de schouder met behulp van een botblok procedure

het gebruik van het coracoïd proces om de schouder te stabiliseren werd voor het eerst beschreven door Oudard1 in 1923. Hij introduceerde een bottransplantaat in een spleet in het horizontale deel van de coracoïde apophysis om de coracoglenoïdale ruimte te vullen., Het schroeven van het coracoïdprocédé op de Antero-inferior zijde van de glenoïde ter hoogte van de anterior glenoïd Rand werd beschreven door Latarjet2 in 1954. In zijn oorspronkelijke techniek werd de subscapularis verticaal over de gehele lengte ingesneden en vervolgens met een overlap gehecht.

in 1958 beschreef Helfet3 het hechten van de punt van het coracoïdproces aan het preglenoïdale vezelvlak door het splitsen van subscapularis. Het doel was om een hangmat te creëren om de schouder te stabiliseren in maximale abductie en externe rotatie., Patte et al4 stelden in 1980 veranderingen voor in de techniek van Latarjet door het concept van anterieure Triple locking te ontwikkelen, wat een botblokeffect inhield, waarbij de coraco-acromiale ligament werd gehecht aan de mediale kapselvormige flap met behoud van het onderste derde van de pees van de subscapularis. Torg et al5 behielden het geheel van de subscapularis, die zij Platten terwijl Weaver en Derkash6 alleen het onderste deel van de spier verdeelden.,

ons doel was om de functie en het CT-uiterlijk van subscapularis te analyseren door twee verschillende incisietechnieken te vergelijken; Een L-vormige transsectie en splitsing van subscapularis. De capsule werd altijd verticaal geopend en het bottransplantaat werd geplaatst op de voorste rand van de glenoïde.

patiënten en methoden

in een voorstudie werd een controlegroep van 60 personen zonder symptomen in de schoudergordel beoordeeld. Er waren 24 vrouwen en 36 mannen met een gemiddelde leeftijd van 31 jaar (23 tot 53). Vijftig waren rechtshandig en tien waren linkshandig.,

De starttest, beschreven door Gerber en Krushell,7 werd bilateraal uitgevoerd en de afstand tussen de hand van de patiënt en het dorsale vlak werd gemeten. Het gemiddelde van twee metingen met een tussenpoos van drie minuten werd geregistreerd.

De starttest werd gedurende vijf seconden uitgevoerd om het door subscapularis geproduceerde vermogen te beoordelen. De tijdens deze manoeuvre geproduceerde kracht werd beoordeeld met behulp van een dynamometer (Fig. 1). Een tweede meting werd uitgevoerd na een rusttijd van drie minuten en het gemiddelde van deze twee waarden werd gebruikt., Deze metingen werden bilateraal uitgevoerd en vergeleken met behulp van de T-test van de Student.

tussen 1984 en 1998 werden 125 patiënten geopereerd voor instabiliteit van de schouder met behulp van een botblok procedure. Van deze patiënten waren er 23 verloren gegaan voor de follow-up, waardoor 102 (106 botblokprocedures) in het onderzoek overbleven. Er waren 85 mannen en 17 Vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 26,8 jaar (15 tot 51) op het moment van de operatie., Hiervan werden 77 (80 botblokprocedures) klinisch onderzocht en met gewone röntgenfoto ‘ s en CT-scans, 25 (26 botblokprocedures) beantwoordden een telefonische vragenlijst en zes hadden alleen een gewone radiografie. Van de patiënten beoefenden 87 (85%) sport (46 (45%) wedstrijdsporten en 41 (40%) vrijetijdssporten) en 42 (48%) van hen een risicovol sport met blokkerende werpbewegingen. De dominante arm werd geopereerd op 61 schouders (58%).

in de totale reeks van 106 schouders, trad ware recidiverende dislocatie op in 73 gevallen (68,9%), recidiverende subluxatie in 24 (22.,6%) en zowel subluxatie als dislocatie in zes (5,6%). Bij alle patiënten was de instabiliteit unidirectioneel en onvrijwillig. Pre-operatieve radiologische beeldvorming liet zien dat 49 (46,2%) van de laesies de Antero-inferieure rand van de glenoïde beïnvloedden en 53 (50,5%) de kop van het opperarmbeen. Graad-I artritis,volgens de classificatie van Salmison en Prieto, 8 was duidelijk bij zeven patiënten (6,8%).

Pre-operatieve arthro-CT toonde geen scheuren van subscapularis. Er waren vijf gevallen van gedeeltelijke scheur van de onderzijde van de pees van supraspinatus.,

Er werd gebruik gemaakt van een deltopectorale aanpak. Subscapularis werd in 69 operaties (65%) geopend met een omgekeerde ‘L’ incisie, waarbij het onderste derde van de pees behouden bleef. Bij de overige 37 (35%) werden de subscapularis en zijn pees in de as van de spiervezels gesplitst (Fig.2 en 3). Het botblok werd geplaatst op het niveau van de voorste rand van de glenoïde en onder de evenaar. Fixatie was met één schroef in 84 gevallen en twee schroeven in 22 gevallen. De’ L ‘ incisie in de pees van subscapularis werd gerepareerd met niet-reabsorbeerbare geweven hechtingen., Toen een splitsing werd uitgevoerd, werden de randen samengebracht met behulp van twee eenvoudige reabsorbeerbare hechtingen. Postoperatief werd passieve fysiotherapie van de schouder gedurende 15 dagen uitgevoerd, gevolgd door actieve oefeningen, met uitzondering van externe rotatie, gedurende zes weken.

De gemiddelde follow-up was 7,5 jaar (2 tot 15). In 82 gevallen (77,3%) bedroeg de follow-up meer dan vijf jaar. Het resultaat werd beoordeeld aan de hand van de scores beschreven door Rowe, Patel en Southmayd9 en Walch (Duplay score).,10 klinische beoordeling voor tekenen van gegeneraliseerde laxiteit (Beighton score), tekenen van subacromiale inslag of scheur in de rotatormanchet, en voor resterende anterieure instabiliteit (aanhouding in maximale abductie en uitwendige rotatie, fulcrumtest en Geblokkeerd werpen) werd ook uitgevoerd. De meting van de afstand van de hand tot de rug en van de spierkracht van Gerber ‘ s lift-off test, zoals beschreven voor de controlegroep, werd gebruikt om de functie van subscapularis te beoordelen., Duidelijk radiologisch onderzoek omvatte bilaterale antero-posterieure en neutrale rotatie positie views, intern en extern, een Lamy profiel en een Bernageau glenoïde profiel.

bewijs van glenohumerale osteoartritis op de Antero-posterieure of neutrale rotatieweergave werd geclassificeerd volgens de criteria van Samilson en Prieto.8 de positie van het botblok, zijn veranderende uiterlijk (lysis, pseudoartrose, migratie), de lengte van de schroeven en hun bicortale karakter, werden geschat op basis van de Lamy-en Bernageau-profielen.,

CT-beoordeling met dikke vensterschijven (5 mm) van de zachte weefsels werd uitgevoerd aan de punt van het coracoïdproces van de gezonde kant en de operatieve kant (afgeleid uit het verkenningsbeeld van de gezonde kant).11

om atrofie van de subscapularis te meten, werd een raaklijn aan het oppervlak van de glenoïde getekend ter hoogte van de punt van de coracoïde apophysis, en werden de respectieve diktes van de subscapularis en infraspinatus gemeten op deze rechte lijn (Fig. 4)., Individuele variaties in spiervolume en de verschillen afhankelijk van of de patiënten rechts of linkshandig waren, werden geëlimineerd door alleen rekening te houden met de verhouding tussen de diktemetingen die voor deze twee spieren werden uitgevoerd. Op basis van de verkregen cijfers konden we de relatieve atrofie van subscapularis aan de operatieve kant vergelijken met die aan de gezonde kant. Deze metingen konden niet worden vergeleken met de preoperatieve status vanwege het ontbreken van informatie over de preoperatieve arthro-CT-scan.

statistische analyse.,

We gebruikten de chi-squared en Student ‘ S T-tests voor vergelijking tussen groepen. Een p-waarde < 0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

controlegroep.

Het gemiddelde spiervermogen dat werd geproduceerd om de heftestmanoeuvre tegen weerstand te handhaven, was 8 kg (3 tot 13) aan de dominante kant en 7 kg (2 tot 10) aan de niet-dominante kant. Het spiervermogen van de dominante zijde was daarom 1 kg meer met een verhouding D/d van 124% (p < 0,0001). Deze verhoudingen waren hetzelfde voor zowel mannen als vrouwen., De op deze manier berekende ratio ‘ s voor de controlegroep werden gebruikt om de resultaten te wegen die werden verkregen bij de behandelde patiënten met betrekking tot de dominantie van de arm.

Operated group.

over het geheel genomen was de gemiddelde Duplay score 84,8 van 100 (10 tot 100) punten met goede en uitstekende resultaten in 81 (76,4%). De gemiddelde Rowe-score was 89 van de 100 met een bevredigend resultaat bij 93 patiënten (88%). Er was slechts één geval van recidiverende ontwrichting die vier jaar na de operatie plaatsvond. Veertien patiënten (13,2%) klaagden over residuele aanhouding.,

De gemiddelde mobiliteitsscore volgens de Duplay-score10 was 19,3 van de 25 punten, waarbij 67 patiënten (63,2%) de maximale score behaalden. De gemiddelde externe rotatie van de elleboog naar het lichaam was 57,4° (10° tot 90°) aan de werkende kant, vergeleken met 66,9° (30° tot 100°) aan de gezonde kant. Het gemiddelde tekort aan uitwendige rotatie aan de werkende zijde was ≥ 30° bij negen schouders (8,5%). Dit gemiddelde tekort was kleiner voor de dominante (8°; -20° tot 30°) dan voor de niet-dominante schouders (11,4°; -35° tot 15°) (p = 0,003).

uitwendige rotatie bij 90° abductie vertoonde een gemiddeld deficit van 10.,6° (10 ° tot 70°) voor de bediende zijde in vergelijking met de gezonde zijde. Dit gemiddelde tekort was kleiner voor de dominante (8,1°; -70° tot 10°) in vergelijking met de niet-dominante schouders (14,1°; -35° tot 0°).

De gemiddelde interne rotatie met de hand achter de rug aan de operatieve zijde was 2,2 wervenniveaus lager dan aan de gezonde zijde. Positie 2 en 3 rotatie van de werkende zijde was beperkt met respectievelijk 9,5° en 7,6°, vergeleken met de gezonde zijde.

De gemiddelde afstand tussen de hand en de rug in de lift-off-stand was 7.,1 cm aan de behandelde zijde en 9 cm aan de gezonde zijde (p < 0,0001). Er waren geen verschillen met betrekking tot de vraag of de dominante of de niet-dominante arm werd bediend.

Het gemiddelde spiervermogen van de lift-off test was 2 kg minder aan de opererende zijde dan aan de gezonde zijde (p = 0,0001) (tabel I). Hoe ouder de patiënten waren op het moment van de operatie, hoe meer het geproduceerde spiervermogen (gemiddeld 5,6 kg; sd 2,40) werd veranderd door de operatie (p = 0,0009). Het verlies van spierkracht (gemiddeld 5,6 kg; sd 2,4) was statistisch gekoppeld aan een slechtere Duplay-score (gemiddeld 84.,8 punten; sd 20,39) en een groter verlies van interne rotatie met de hand achter de rug (gemiddelde -2,19 vertebrale niveaus; sd 2,7) (p = 0,0001). Na weging was het verlies aan spierkracht groter voor de opererende dominante (gewogen spierkracht = 60,3%) dan voor de opererende niet-dominante armen (gewogen spierkracht = 85,5%). De patiënten herstelden daarom het vermogen in subscapularis beter (gemiddeld 60,34%; sd 26,6) wanneer de niet-dominante zijde (gemiddeld 85,1%; sd 28) werd geopereerd (p = 0,0001)., Die met resterende vrees hadden een grotere vermindering van spierkracht dan die met een stabiele schouder, met of zonder weging. Wanneer residuele aanhouding aanwezig was, was het gemiddelde gewogen spiervermogen 54,9% vergeleken met 74,3% als de schouder stabiel was (p = 0,004).

geslacht had geen invloed op de klinische uitkomst. De twee groepen werden niet gerandomiseerd en waren niet identiek. De gemiddelde follow-up van de groep met een L-vormige incisie was 104 maanden (24 tot 180) en van degenen met subscapularis gesplitst 61,6 maanden (24 tot 120)., Fysiotherapie met uitwendige rotatie werd vroeg in de groep gestart met een subscapularis split (zes weken) vergeleken met die met een L-vormige incisie (acht weken). Meer dominante armen werden geopereerd met behulp van een omgekeerde L-vormige incisie (68%) dan met een sub-scapularis split (44%) (tabel II).

De gemiddelde totale Duplay score van 100 was 82,1 (25 tot 100) voor degenen met de L-vormige incisie (p = 0,02) en 89,9 punten (65 tot 100) voor de groep met een subscapularis split., Uitwendige rotatie in het vlak van het schouderblad was aan de gezonde kant beperkter bij patiënten met een L-vormige incisie (87,4% tegenover 93,5%; p = 0,03). Verlies van interne rotatie met de hand achter de rug bereikte een gemiddelde van drie vertebrale niveaus in de L-vormige groep vergeleken met 0,6 niveaus in de groep met subscapularis split (p < 0,001). De gemiddelde afstand hand-rug gemeten 5,6 cm in de groep met een L-vormige incisie en 9,4 cm in die met subscapularis split (p < 0,001)., Na weging voor de dominante of niet-dominante armen, was deze afstand 65,2% van de theoretische waarde voor de groep met de L-vormige incisie en 94,3% voor die met subscapularis split.

Het gemiddelde spiervermogen tijdens de lift-off test was ook groter na de splitsing van de subscapularis (6,7 kg) dan na een L-vormige incisie (4,8 kg) (p = 0,0005). Na weging van de spierkracht was 58,5% van zijn theoretische waarde voor degenen met een L-vormige incisie en 92,1% voor degenen met een sub-scapularis split., De vier patiënten bij wie de afstand en het spiervermogen tijdens de starttest van de operatiearm nul waren, hadden een L-vormige incisie. Bij follow-up werd een inferieure laxiteit, beoordeeld met behulp van een sulcus-test, vaker waargenomen na de splitsing van de subscapularis dan na een L-vormige incisie (p = 0,01). De sulcus test was aanwezig in negen schouders (13%) met een L-vormige incisie en in 15 (40,5%) met subscapularis split.

CT-beeldvorming

vetdegeneratie van subscapularis.,

volgens de classificatie van Goutallier et al 11 was de gemiddelde vetdegeneratie van subscapularis 0,76 (0 tot 4) aan de operatieve zijde en 0,054 (0 tot 2) aan de gezonde zijde (p = 0,001).

De gemiddelde leeftijd van patiënten zonder vetdegeneratie was 25,8 jaar (sd 7,7) en met vetdegeneratie was 32 jaar (sd 10,3). Hoe ouder de patiënt was op het moment van de operatie, des te groter was de vetdegeneratie bij de follow-up (p = 0,006). Vetdegeneratie werd waargenomen bij 15 (31,9%) schouders aan de dominante kant en bij slechts drie (9%) schouders aan de niet-dominante kant., Vetdegeneratie was groter voor de dominante schouders (p = 0,02), maar de duur van de follow-up en fysiotherapie had geen statistische significantie. De gemiddelde waarde voor vetdegeneratie was 1,18 (0 tot 4) na een L-vormige incisie en 0,12 (0 tot 2) na splitsing van de subscapularis (p = 0,001). Slechts vier patiënten waren ouder dan 45 jaar op het moment van de operatie en de vetdegeneratie was daarom waarschijnlijk eerder te wijten aan een operatie dan aan de leeftijd.

De gemiddelde totale Duplay score was 71,7 wanneer vetdegeneratie aanwezig was en 87,1 wanneer deze afwezig was (p = 0,006)., Zes van de negen patiënten met slechte resultaten volgens de Duplay-score hadden meer dan stadium 2 vetdegeneratie. Vetdegeneratie van stadium 3 of hoger ging gepaard met aanhoudende aanhouding van 35,3% (Fig. 5).

patiënten zonder vetdegeneratie van de subscapularis hadden een gemiddelde hand-rugafstand van 7,9 cm (sd 3,3) en een gemiddeld spiervermogen van 6,3 kg (sd 1,8); patiënten met vetdegeneratie hadden een gemiddelde hand-rugafstand van 4,3 cm (sd 3,7) en een gemiddeld spiervermogen van 3,3 kg (sd 2,8)., De hand-tot-rug afstand en het spiervermogen van de lift-off test waren significant veranderd wanneer de subscapularis degeneratief was (p = 0,0001). Bovendien bereikte het verlies van interne rotatie met de hand achter de rug een gemiddelde van vijf vertebrale niveaus wanneer degeneratie aanwezig was en 1,3 niveaus als de spier gezond was (p = 0,0001).

een onderzoek naar vetdegeneratie van infraspinatus toonde geen statistisch significant verschil aan tussen de operatieve (gemiddeld 0,45) en de gezonde zijden (gemiddeld 0,11)., Dit was onafhankelijk van de duur van de follow-up, de leeftijd van de patiënt op het moment van de operatie en bij de follow-up, en dominantie of niet-dominantie. Echter, het was gekoppeld aan de lengte van de osteosynthese schroef gebruikt voor de bot-blok procedure wanneer deze zich uitstrekte voorbij het posterieur corticale bot van het schouderblad met meer dan 1 cm (14 gevallen) (p = 0,0001).

CT suggereerde dat er in de L – vormige groep drie gevallen waren van breuk van het bovenste derde deel van de subscapularis vanwege de afwezigheid van spierweefsel naast de mediale zijde van de kleinere tuberositeit., In deze drie gevallen waren de afstand tussen de hand en rug (gemiddeld 2,7 cm; sd 2,5) en het spiervermogen (gemiddeld 2 kg; sd 2) van de starttest aanzienlijk veranderd (p = 0,02) en in twee gevallen was de vetdegeneratie gevorderd (stadia 3 en 4).

atrofie van subscapularis (tabel III).

atrofie van subscapularis correleerde met de leeftijd van de patiënt (26,8 jaar) op het moment van de operatie (p = 0,009) en of de dominante arm opereerde of niet (p = 0,001). De atrofie was nauw gerelateerd aan de methode die werd gebruikt voor het openen van subscapularis (p < 0.,001), met een gemiddelde verhouding van 0,71 voor L-vormige incisie en 1,2 voor subscapularis split. Daarom, na de L-vormige, een relatief verlies in de dikte van 0,44 opgetreden, in vergelijking met de gezonde kant, terwijl er geen verlies met subscapularis split.

deze atrofie beïnvloedde de klinische uitkomst (Duplay-score; p = 0,005) en de amplitude van interne rotatie met de hand achter de rug, die een gemiddeld verlies van vier werveldspiegels vertoonde (p = 0,0001).

de hand-tot-rugafstand en het spiervermogen tijdens het hefmanoeuvre werden significant beïnvloed door spieratrofie (p = 0.,0001).

vetdegeneratie en spieratrofie waren nauw met elkaar verbonden (p = 0,0001) omdat in de 25 gevallen waarin het relatieve verlies van dikte ten opzichte van de gezonde zijde groter was dan 0,5, degeneratie van meer dan stadium 2 werd waargenomen bij 16.

discussie

ons doel was de functie en de vetdegeneratie van de subscapularis te beoordelen, na stabilisatie van de schouder met een botblok-procedure, met name gericht op de gevolgen op lange termijn van de methode die wordt gebruikt voor het openen van de subschapularis. Met een klinische, radiologische en CT follow-up voor een gemiddelde van 7.,5 jaar, onze studie leverde een van de langste periodes van follow-up voor pre-glenoïde bot-blok procedures. Voor zover wij weten hadden alleen zanger, Kirkland en Emery12 (gemiddeld 20,5 jaar), Allain, Goutallier en Glorion13 (gemiddeld 14,3 jaar), Banas et al14 (gemiddeld 8,6 jaar) en Benammar et al15 (gemiddeld 8 jaar) een langere follow-up periode.

ons vooronderzoek bij personen zonder scapulaire pathologie toonde significante verschillen in mobiliteit en spierkracht, afhankelijk van of de patiënten links-of rechtshandig waren. De dominante arm was minder soepel maar sterker dan de niet-dominante arm., Daarom hebben we hiermee rekening gehouden bij onze beoordeling van de klinische uitkomst.

onze klinische en CT-resultaten tonen de superioriteit aan van sub-scapularis die langs de spiervezels is gesplitst ten opzichte van de klassieke omgekeerde L-vormige incisie. De laatste bleek een groter verlies van bereik en vermogen van de interne rotatie te veroorzaken, zoals beoordeeld door Gerber ‘ s lift-off test, en meer beperking van de externe rotatie dan het splitsen van de pees. De algemene functie van de schouder, beoordeeld aan de hand van de Rowe-en Duplay-scores, werd ook negatief beïnvloed., Littekenfibrose en de onvermijdelijke verkorting van de subscapularis na trans-sectie, zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de verschillen tussen de twee methoden. Onze studie bevestigde de resultaten van Picard et al16 die een significant verlies van amplitude en spierkracht observeerden na volledige verticale sectionering van subscapularis.

in onze reeks correleerden de klinische resultaten met de CT-bevindingen, die aantoonden dat verlies van interne en externe rotatie en het verlies van spierkracht correleerden met meer uitgesproken vetdegeneratie en spieratrofie en meer merkbaar waren na de L-vormige incisie.,

de klinische gevolgen van vetdegeneratie zijn belangrijk omdat zes van de negen slechte klinische resultaten een vetdegeneratie van stadium 2 of meer vertoonden. Andere factoren werden ook geassocieerd met vetdegeneratie en omvatten de leeftijd van de patiënt tijdens de operatie. Dit fenomeen is al bekend bij rotator-manchetziekte.

spieratrofie was meer uitgesproken als de operatie werd uitgevoerd op de dominante arm, maar de L-vormige incisie werd uitgevoerd op 68% van deze, wat het verschil kan verklaren. De chirurgische aanpak bleek de belangrijkste oorzaak van de spieratrofie., Er waren geen verschillen tussen de twee groepen wat betreft leeftijd, geslacht of ‘loss to follow-up’.

in drie gevallen vermoedden we dat er een scheur was van sub-scapularis, zoals blijkt uit de CT-scans door de afwezigheid van spierweefsel voorafgaand aan de kleinere tuberositeit. Dit kwam waarschijnlijk doordat de hechtingen los raakten.

inferieure subluxatie van de schouder werd vaker waargenomen na de splitsing van de subscapularis dan na de L-vormige incisie, maar had geen klinische gevolgen., Toen de coracoïdtransplantatie werd genomen, leidde het doorsnijden van de coracohumorale ligament onvermijdelijk tot opening van het rotatorinterval. Toen de subscapularis splitsingen werden uitgevoerd, werd deze ruimte niet gerepareerd. De L-vormige incisie werd echter gerepareerd in het bovenste deel van de subscapularis waardoor het rotatorinterval gedeeltelijk werd gesloten, en kan verklaren waarom minder neerwaartse beweging van het opperarmbeen werd waargenomen. We raden aan het rotatorinterval af te sluiten om inferieure laxiteit in de subscapularis split-benadering te voorkomen., In het licht van deze resultaten lijkt het beter om het voorste deel van de glenoïde te benaderen met behulp van een eenvoudige splitsing van subscapularis. De anatomische en klinische complicaties zijn minder dan die na de omgekeerde L-vormige incisie. In onze serie had subscapularis split geen invloed op de positionering van het botblok en veroorzaakte het geen specifieke morbiditeit.

geen voordelen in welke vorm dan ook zijn ontvangen of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.