Fosfaatbinders: Calcium vasthouden?

verschillende retrospectieve studies van grote databases hebben aangetoond dat de meeste dialysepatiënten verhoogde serumfosforspiegels hebben en dat deze verhoging, onafhankelijk van een verscheidenheid aan relevante variabelen, een negatief effect heeft op de overleving van de patiënt (1,2). Hoewel er geen gegevens zijn die aantonen dat een vermindering van serumfosfor de overleving zal verbeteren, kan een voorzichtige arts dit dwingende epidemiologische bewijs niet negeren en zal hij ernaar streven om serumfosfor te verlagen bij dialysepatiënten., Hoewel de richtlijnen van het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative aangeven dat een serumfosforwaarde die de bovengrens van de normaalwaarde overschrijdt, aanvaardbaar is voor dialysepatiënten (3), suggereren recentere gegevens dat we moeten streven naar een fosforgehalte binnen het normale laboratoriumbereik (4).

fosfor is alomtegenwoordig in onze dagelijkse voeding en de absorptie is slecht gereguleerd. We blijven ongeveer 60 tot 70% van het fosfor in de voeding opnemen, ongeacht de lichamelijke behoeften of nierfunctie (5)., Naarmate onze renale uitscheidingscapaciteit afneemt, resulteert een niet aflatende absorptie in combinatie met een verminderde uitscheiding in fosforretentie. Dialyse verwijdert effectief een enkele dag aan geabsorbeerd fosfor (6); onze patiënten krijgen over het algemeen slechts 3 d/wk dialyse, maar ze blijven alle 7 dagen eten., we moeten eerst een daling dieet fosfor, wat resulteert in minder absorptie en het is altijd de moeite waard, maar beperkt door de noodzaak om te zorgen tegelijkertijd voldoende eiwitten; ten tweede, de remming van de intestinale fosfor vervoer, die, hoewel veelbelovend, nog niet heeft bereikt, klinische arena; de derde, voorschrijven van meer frequente dialyse, die effectief voorkomt fosfor retentie, maar is nog niet haalbaar is voor de meerderheid van de patiënten; en/of vierde, het verminderen van de absorptie door binding intestinale fosfor, wat leidt tot een verhoogde fecale uitscheiding, een aanpak die in de overgrote meerderheid van de dialyse-patiënten.,

hoe moeten we dan intestinale fosfor binden bij dialysepatiënten? Het ideale middel moet selectief en onomkeerbaar grote hoeveelheden fosfor binden, slechts een paar relatief kleine pillen nodig hebben, geen absorptie of toxiciteit hebben en goedkoop zijn. Geen van de momenteel op de markt gebrachte fosforbinders voldoet volledig aan deze parameters. Vanwege toxiciteit hebben we aluminium als bindmiddel effectief geëlimineerd., We blijven zitten met calcium-bevattende middelen-calciumcarbonaat en calciumacetaat–en niet-calcium—bevattende middelen—sevelamer hydrochloride en lanthaancarbonaat-en anderen zoals ijzer en magnesium die zelden worden gebruikt.

de huidige controverse draait niet om de noodzaak om fosfor te binden, waarover brede overeenstemming bestaat, maar om de bijdrage van elementair calcium in calciumhoudende fosforbinders, indien aanwezig, aan vasculaire calcificatie en dood., Moe en Chertow (7) beweren dat fosfor een uremische toxine is; dat serumcalciumspiegels geen calciumbalans weerspiegelen; dat vasculaire calcificatie een celgemedieerd proces is dat wordt versneld door hyperfosfatemie en een overmatige calciumbelasting; en dat in prospectieve, gerandomiseerde studies, calcium-gebaseerde fosforbinders leiden tot verhoogde arteriële calcificatie, terwijl het niet-calcium–gebaseerde fosfaatbinder sevelamer dat niet doet., Friedman (8) stelt dat de klinische studies die sevelamer begunstigen gebrekkig zijn, dat het bewijs dat orale calciumopname de vasculaire en/of cardiale calcificatie moduleert zwak is, dat klinische studies de veiligheid en werkzaamheid van de calciumgebaseerde fosfaatbinders versterken en dat sevelamer buitensporig duur is.

bij volwassen, niet-zwangere mensen, indien de netto calciumabsorptie groter is dan de urinecalciumexcretie, moet calcium behouden blijven (5)., Dialysepatiënten absorberen ongeveer 20% van het calcium in de voeding, wat toeneemt met exogeen toegediende vitamine D3, en hebben in wezen geen calciumexcretie in de urine, hoewel er kleine buitenrenale verliezen zijn (9). Als de dialysebehandeling zelf geen netto calciumflux tot gevolg heeft, moet het geabsorbeerde calcium behouden blijven. Zodra de calciumvoorraden in de botten vol zijn, moet overtollig calcium zich ophopen, met fosfor als voorkeursanion, op extraossale plaatsen met mogelijk schadelijke gevolgen. Herhaalde studies hebben inderdaad een overmatige calciumdepositie aangetoond bij dialysepatiënten (10,11)., Verhoogd serumfosfor, dat de potentie heeft om vasculaire gladde spiercellen om te zetten in collageen-afscheidende osteoblasten (12) en zich te binden met normaal of misschien verhoogd serumcalcium, leidt steevast tot een verhoogd calcium × fosforproduct. Het verhoogde product verhoogt de oververzadiging van de vaste fasen van calciumfosfor, potentieel overweldigende inhibitoren van calcificatie (13,14) en leidt tot depositie van calcium en fosfor op deze extraosseous, collageenmatrix. Zodra de eerste vaste fase is gevormd, thermodynamica bevorderen snelle kristalgroei., Deze analyse pleit tegen toevoeging van oraal calcium, vooral wanneer het wordt toegediend met vitamine D3, de belangrijkste hormonale regulator van calcium-en fosforabsorptie (5).

men moet altijd hypothetische argumenten met feiten ondersteunen. Twee zorgvuldig uitgevoerde, gerandomiseerde prospectieve studies toonden aan dat het gebruik van het niet–calcium bevattende fosfaatbinder sevelamer de progressie van vasculaire calcificatie verminderde in vergelijking met fosfaatbinders op basis van calcium (15,16)., Noch de studie werd aangedreven om verschillen in mortaliteit aan te tonen noch immuun voor doordachte kritiek; echter, het omgekeerde, dat calcium-bevattende fosfaatbinders de progressie van calcificatie in vergelijking met niet–calcium-bevattende bindmiddelen vertragen, moet nog worden gepresenteerd.

Wat weerhoudt nefrologen er dan van om sevelameer of, misschien, het andere niet–calciumhoudende fosfaatbinder, lanthaan, uitsluitend te gebruiken?, De negatieven voor sevelamer zijn het risico op acidose en de grote pillast, de negatieve voor lanthaan is het risico dat behouden lanthaan giftig zal zijn, en de negatieve voor beide is de kosten. De bicarbonaatconcentraties zijn iets maar significant lager bij met sevelamer behandelde patiënten (15) en lanthaan hoopt zich op in het uremisch bot en de lever van ratten (17,18), hoewel er geen nadelig effect op de resultaten van de patiënt is geweest. Lagere kosten blijven een dwingende kracht voor het gebruik van de calciumhoudende fosfaatbinders (8).,

bij patiënten met chronische nierziekte zou normalisatie van serumfosfor een belangrijk therapeutisch doel moeten zijn, en het is waarschijnlijk beter om fosfor te verlagen met het bindmiddel dat de patiënt zich kan veroorloven. Als de kosten echter kunnen worden getolereerd of beperkt door middel van verzekeringen of andere programma ‘ s, lijkt het gebruik van een niet–calciumhoudend bindmiddel, met name sevelamer zoals het in de prospectieve studies werd gebruikt (15,16), de voorkeur te verdienen., Hoewel sommigen hebben betoogd dat de kosten voor de samenleving het gebruik van potentieel gunstige mediaties moeten beperken, zouden weinig missies belangrijker moeten zijn voor een natie dan de gezondheid van haar minder fortuinlijke Burgers. Artsen leggen een eed af om optimale zorg te bieden aan patiënten, niet om budgetten in evenwicht te brengen.

artsen moeten, voordat zij het voordeel hebben van de goed opgezette klinische studies die een daling van de mortaliteit aantonen, handelen op een manier waarvan zij redelijkerwijs kunnen vaststellen dat dit in het belang van hun patiënten is., Het adagium is om “eerst geen kwaad te doen;” in dit geval lijkt het normaliseren van serumfosfor bij dialysepatiënten zonder calcium toe te voegen het meest verstandig.