2 de epidemiologische transitie
hoewel voorgesteld als een theorie, is het hart van Omran ‘ s epidemiologische (of epidemiologische) transitie waarschijnlijk het best gekarakteriseerd, net als de mortaliteits transitie, als een empirische generalisatie. De kernpropositie is dat wanneer de sterfte hoog is tijdens ‘ het tijdperk van pestilentie en hongersnood ‘(Omran 1971, p., 516), worden de doodsoorzaken gedomineerd door besmettelijke en besmettelijke ziekten; vervolgens, na een tussenliggende ‘leeftijd van teruglopende pandemieën’, brengt lage sterfte ‘het tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte ziekten’ (Omran 1971, p. 517). Analyses van meer recente ontwikkelingen in de sterfte in de Verenigde Staten hebben sommige waarnemers geleid tot een vierde periode, “The age of delayed degenerative diseases”, waarin de leeftijd waarop degeneratieve ziekten dodelijk worden zodanig wordt uitgesteld dat de levensverwachting wordt voortgestuwd in of zelfs voorbij het achtste levensdecennium (Olshansky and Ault 1986).,de ontwikkelde landen met een markteconomie, met de langste levensverwachting ter wereld, vertonen wat Omran (1971, p. 533) het ‘klassieke of westerse model’ van de epidemiologische transitie noemde. Dit zijn landen waar de overgang, althans zoals oorspronkelijk geformuleerd door Omran, vrijwel voltooid is. Ze kunnen worden vergeleken met de ontwikkelingslanden, waarvan de epidemiologische overgang Omran (1971) een kwart eeuw geleden bestempelde als “hedendaags” of “vertraagd”.,”In veel gevallen worden hun latere sterftedalingen nu echter nauwkeuriger ‘versneld’ genoemd: het begin van de sterftedaling kan vertraagd zijn ten opzichte van die in het Westen, maar het tempo van de daaropvolgende daling is in veel regio ‘ s sneller geweest dan in het Westen. Sommige van de grootste succesverhalen en enkele van de grootste mislukkingen (zoals hieronder besproken) zijn in de ontwikkelingslanden geregistreerd.,
hoewel geen enkel land in Afrika bezuiden de Sahara er niet in is geslaagd de kindersterfte ten minste enigszins terug te dringen, blijft deze regio het meest resistent tegen interventie. De weinige schijnbare successen (zoals Botswana) worden gecompenseerd door de ervaring van een grote groep landen die in het geheel weinig achteruitgang hebben gekend (zoals het voormalige Zaïre). Van de 15 landen waarvoor in 1985 schattingen van de kindersterfte beschikbaar waren, hadden er vier een kans op kindersterfte van 200 of meer per 1.000 (d.w.z., ten minste 200 van de 1.000 kinderen overleefden hun vijfde verjaardag niet), zes waren in de range 150-199, drie waren in de range 100-149, en slechts twee daalden onder de 100 (Ewbank en Gribble 1993).
deze niveaus, en de levensverwachtingen die zij inhouden, kunnen in verschillende lichten worden geïnterpreteerd. Eén opvatting is dat er vooruitgang is geboekt. Zo merkt Preston (1995, p. 34) op dat Afrika ’s regionale levensverwachting van 52 jaar aan het begin van de eeuw de afgunst van Europa zou zijn geweest.’
een andere weergave is dat de voortgang traag is geweest., Er bestaan vaccins voor mazelen, difterie, kinkhoest, tetanus (de laatste drie worden bestreden met DPT-vaccin) en tuberculose, maar deze ziekten, en met name mazelen, blijven belangrijke moordenaars van Afrikaanse kinderen (net als tuberculose van haar volwassenen) (Ewbank en Gribble 1993). Met uitzondering van de pokken, waarvoor al in de negentiende eeuw vaccinatie beschikbaar was, vertoonde Europa haar ‘Afrikaanse’ kindersterfte toen er geen vaccins waren om de belangrijkste kinderziekten te voorkomen, noch moderne medicijnen, vooral antibiotica, om ze te bestrijden., Waar de kindersterfte in Afrika bezuiden de Sahara is gedaald, is dat grotendeels te wijten aan volksgezondheidsprogramma ‘ s, met name het uitgebreide programma van de Wereldgezondheidsorganisatie voor immunisatie, waarvan in Europa rond de eeuwwisseling geen parallelle versie bestond.
Het zou verkeerd zijn om de indruk te wekken dat onder de ontwikkelingsgebieden vooral Afrika bezuiden de Sahara is waar deze ziekten in meer of mindere mate resistent blijven tegen pogingen tot interventie, en waar de vermindering van de sterfte een moeilijk probleem blijft vormen., In een groot deel van Zuid-Azië, met name Bangladesh, en ook in Zuidoost-Azië, met name Indonesië, heerst nog steeds een hoge kindersterfte.
Het zou ook verkeerd zijn om de indruk te wekken dat het grootste probleem in deze regio ‘ s de vroegtijdige sterfte is. Het gaat hier veeleer om regio ‘ s die niet alleen te kampen hebben met een hoge sterfte, maar ook met slechte gegevens, met name over volwassenen.,De jaren 1970 door de ervaring van de 40-tal nationale vruchtbaarheid van de enquêtes van de Wereld Vruchtbaarheid van de Enquête en uit het midden van de jaren 1980 tot het heden met de nog bredere dekking van de Demografische en Gezondheid Onderzoeken, worden steeds goed in het meten van de sterfte van kinderen van de verstrekte informatie door hun moeders, maar in het ontbreken van goede systemen van vitaal belang voor registratie in de overgrote meerderheid van deze landen, of van betrouwbare methoden voor het schatten van adulten door meer indirecte wijze, te weinig is bekend over de sterfte van volwassenen in de meeste van de landen die zijn aangemerkt als ‘te ontwikkelen.,’Men kan alleen zeggen dat het te hoog is. In veel landen is het bewijs hiervoor dat oorzaken van volwassen sterfte nog steeds worden gedomineerd door infectieuze en overdraagbare ziekten: dat mensen nog niet de luxe hebben om dergelijke ziekten lang genoeg te overleven om te bezwijken voor de degeneratieve ziekten.
hoewel de epidemiologische overgang over het algemeen wordt beschreven in termen van dalende sterfte die gepaard gaat met een verschuiving in de ziektelast, kan men de beschrijving omkeren en zeggen dat als de last verschuift van infectieuze naar degeneratieve ziekten, de mortaliteit daalt., In deze herformulering worden een aantal belangrijke overwegingen naar voren gebracht. Een daarvan is dat sterftecijfers als gevolg van infectieziekten in staat zijn om niveaus te bereiken die veel hoger zijn dan ooit bereikt door degeneratieve ziekten en neoplasmata. Hoewel extreem hoge sterftecijfers niet langer houdbaar zijn, omdat overlevenden van infectieziekten beter toegerust zijn om de volgende aanval te weerstaan, en omdat ziekten zelf uitsterven als ze al hun gastheren doden, zijn de sterftecijfers voor de pre-overgangspopulaties, met name in jaren van ernstige epidemieën, opvallend hoog., Een van de kenmerken van de epidemiologische transitie en van de mortaliteitsovergang is inderdaad een duidelijke afname van de variabiliteit van de sterftecijfers van jaar tot jaar (Schofield and Reher 1991, Fogel 1997).
een andere overweging is dat, hoewel infectieziekten op elke leeftijd dodelijk kunnen zijn, de effecten ervan vooral bij jongeren virulent zijn. In tegenstelling, de belangrijkste doelen van degeneratieve ziekten zijn ouderen., Het terugdringen van het sterftecijfer door een infectieziekte zal dus waarschijnlijk een veel groter effect hebben op de totale mortaliteit dan het verlagen van het sterftecijfer door een degeneratieve ziekte, omdat er, gezien de karakteristieke vorm van de bevolkingspiramide, meer mensen risico lopen op overlijden door een infectieziekte dan door een degeneratieve ziekte., Bovendien blijven de gevolgen van een dergelijke verschuiving van de ziekte niet beperkt tot het sterftecijfer, aangezien besmettelijke ziekten een deel van de zeer jonge kinderen elimineren die anders hun eigen kinderen zouden krijgen, maar degeneratieve ziekten treffen degenen die hun eigen gezin zijn begonnen of zelfs hebben voltooid. Ter illustratie, Keyfitz (1977) heeft aangetoond dat zelfs wanneer ongeveer hetzelfde aantal sterfgevallen optreden door malaria en hart-en vaatziekten, het elimineren van malaria vier keer het effect heeft op de daaropvolgende Bevolkingsgroei als het elimineren van hart-en vaatziekten.