Abstract
het Wellens-syndroom is een elektrocardiografisch (ECG) patroon met T-golven in precordiale leads dat Voor het eerst werd beschreven in 1982 bij een groep patiënten met instabiele angina pectoris die wijst op een kritische stenose van het proximale linker anterieure descending (LAD) coronair. Het is voor noodsituatieartsen en internisten cruciaal om deze patronen te kunnen herkennen, aangezien zij in de symptoomvrije periodes voorkomen en een pre-infarctstaat vertegenwoordigen die vroege interventie vereist., Type A, dat wordt gekenmerkt door bifasische T-golven, voornamelijk in V2 en V3, vormt een belangrijke uitdaging om het patroon te herkennen, en falen om dit te doen kan leiden tot verwoestende uitkomst. We melden een geval van type A Wellens syndroom met subtiele T golf veranderingen die onopgemerkt bleven tijdens de eerste beoordeling en leidde tot een verkeerde start.
1. Inleiding
Wellens-syndroom, ook bekend als left anterior descending artery (LAD) T-wave inversion syndrome, is een elektrocardiografisch patroon dat een kritische stenose van het proximale deel van de kransslagader van LAD suggereert., Het werd voor het eerst beschreven in 1982 bij een groep patiënten met instabiele angina pectoris . Er worden twee verschillende soorten ECG-patronen beschreven. Het eerste patroon (Type A) is echter minder gebruikelijk, specifieker, en presenteert zich als bifasische T-golven voornamelijk in precordiale leads V2 en V3. In tegenstelling tot dat, is het tweede patroon (Type B) gemeenschappelijker, minder specifiek, gemakkelijker te herkennen, en wordt gekenmerkt door diepe, symmetrisch omgekeerde T golven in de voorste draden ., Het vermogen om beide patronen te herkennen, met name type A, is uiterst belangrijk, omdat de ECG-veranderingen subtiel en gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien, wat kan leiden tot fatale gevolgen . Onze case beschrijft een jonge patiënt zonder eerdere risicofactoren voor coronaire hartziekte (CAD) met een zeer subtiel Type A Wellens patroon dat onopgemerkt bleef tijdens de eerste beoordeling.
2., Case Report
een 30-jarige man gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp (ED) met een geschiedenis van een week van intermitterende atypische substernale pijn op de borst die uitstraalt naar zijn kaak met bijbehorende hartkloppingen, misselijkheid en diaforese die slechts enkele minuten duren en spontaan verdwijnen. De patiënt had geen significante medische voorgeschiedenis. Hij had ook geen risicofactoren voor coronaire hartziekte, behalve voor incidentele marihuana roken. Zijn lichamelijk onderzoek tijdens de presentatie was onopvallend., Elektrocardiogram (ECG) toonde zeer subtiele terminale T-golf inversies in leads V1, V2 en V3 die door de computer en cardioloog werd gelezen als “niet-specifieke T-golf veranderingen” (figuur 1). Het eerste troponinegehalte was 0,05 ng / mL en de daaropvolgende troponinespiegels waren niet detecteerbaar. De patiënt kreeg aspirine 325 mg, atorvastatine en sublinguale nitroglycerine in de ED. Hij merkte een lichte verbetering op met sublinguale nitroglycerine. De hartscore van de patiënt werd berekend op 2, en in de ED werd besloten om de patiënt aanvankelijk te ontslaan., Echter, hij ontwikkelde bradycardie in de jaren 40, en er werd besloten om de patiënt toe te laten voor een nachtelijke controle. Zijn herhaalde ECG veranderde niet veel ten opzichte van de vorige. Transthoracale echocardiografie werd uitgevoerd en onthulde een geschatte ejectiefractie van 50-55% zonder wandbewegingsafwijkingen. Het toelatingsteam besprak de patiënt tijdens het ochtendrapport in aanwezigheid van een cardioloog die de subtiele afwijking in het ECG van de patiënt opmerkte. Op dat moment werd besloten om cardiologie te raadplegen die een stresstest voor de patiënt bestelde., De patiënt onderging een cardiale stresstest, waarbij hij opnieuw symptomatisch werd en een ST-verhoging van 5 mm ontwikkelde in de anteroseptale leads. Zo werd de stresstest voortijdig stopgezet. Vervolgens werd een opkomende coronaire angiografie uitgevoerd die 95% obstructie liet zien bij de proximale jongen die met succes werd behandeld met een geneesmiddel-Eluting Stent (DES) (Figuur 2). De patiënt werd ontslagen naar huis op optimale medische therapie en bleef asymptomatisch na negen maanden.,
(a)
b)
(a)
b)
3. Discussie
De interpretatie van het ECG is meestal de eerste stap bij het evalueren van patiënten met vermoedelijke myocardischemie na het verkrijgen van een medische anamnese en het uitvoeren van een goed lichamelijk onderzoek. Het is dus essentieel om een ECG-patroon te kunnen lezen en herkennen dat wijst op actieve of dreigende myocardiale ischemie om de situatie tijdig op de juiste manier aan te pakken en te beheren. Het syndroom van Wellens wordt beschouwd als een premyocardiaal infarct van CAD dat geassocieerd is met kritieke lad-stenose., Het werd aanvankelijk beschreven door Wellens en zijn collega ‘ s in hun twee originele studies gepubliceerd in 1982 en 1989 . Wellens; karakteristieke ECG-patronen werden waargenomen bij respectievelijk 26 van de 145 (18%) en 180 van de 1.260 (14%) patiënten die werden opgenomen voor instabiele angina pectoris in het eerste en tweede oorspronkelijke onderzoek . Er werd opgemerkt dat 100% van deze patiënten lad-laesies had, met daaropvolgende ontwikkeling van uitgebreide anterieure wand myocardiale infarcten bij 75% van de patiënten die geen coronaire revascularisatie kregen ., In een meer recente studie toonde de analyse van 424 patiënten met nonST-elevatiemyocardinfarct (NSTEMI) Wellens ECG-patronen aan bij 4,2% van de patiënten. Echter, slechts 50% had een schuldige LAD laesie .
de diagnostische criteria van het Wellens-syndroom omvatten een voorgeschiedenis van intermitterende pijn op de borst, afwezigheid of minimale verhoging van cardiale enzymen, en ECG-bevindingen van iso-elektrisch of minimaal verhoogd (<1 mm) ST-segment, afwezigheid van pathologische precordiale Q-golven, bifasische of symmetrisch diepe omgekeerde T-golven voornamelijk in leads V2 en V3 ., Opgemerkt moet worden dat het syndroom van Wellens onlangs meer aandacht heeft gekregen, en er zijn verschillende case reports in de Engelse literatuur die beide ECG-patronen beschrijven. Echter, typen A en B Wellens patronen zijn door elkaar gebruikt in sommige rapporten beschrijven dezelfde ECG veranderingen die enige inconsistentie weerspiegelt . Ze werden ook gelabeld als type 1 en 2 in andere rapporten ., Daarom geven we de voorkeur aan de nomenclatuur genoemd in Wellens originele studies die het minder voorkomende patroon (type A) beschreven als bifasische T golven, en het meer voorkomende patroon (type B) als symmetrisch diepe omgekeerde T golven in de voorste draden, voornamelijk V2 en V3 .
interessant is dat ECG-patronen van het syndroom van Wellens zichtbaar zijn tijdens de symptoomvrije perioden, en de vroege herkenning van deze patronen is noodzakelijk om een kritieke LAD-stenose tijdig uit te sluiten of te behandelen voordat zich een uitgebreid anterieure myocardinfarct ontwikkelt., Hoewel niet een noodsituatie, zodra Wellens syndroom wordt vermoed, is het raadzaam om een dringende coronaire angiografie in plaats van stresstest te doen . Provocatie van cardiale ischemie bij deze patiënten door een stresstest kan leiden tot bijwerkingen zoals St-verhoging en fatale gevolgen secundair aan inductie van ventriculaire tachycardie .
onze casus benadrukt het belang van de vroege herkenning van het syndroom van Wellens, dat kan optreden met alleen subtiele terminale T-golf inversies, waardoor het gemakkelijk te overzien is., De ECG-veranderingen van onze patiënt waren subtiel genoeg om onopgemerkt te blijven door de arts van de spoedeisende hulp en de cardioloog tijdens de eerste beoordeling. Later, leidde het tot ongepaste diagnostische workup met een inspanningsstresstest eerder dan coronaire angiografie, die in catastrofale resultaten zoals ernstige aritmieën, acuut myocardiaal infarct, en dood kan hebben geresulteerd., Wij geloven dat de erkenning van zelfs de meest subtiele ECG veranderingen samen met vroege interventie significante morbiditeit en mortaliteit kan voorkomen, en om deze reden is het belangrijk om artsen aan dit syndroom te herinneren. Spoedeisende artsen en toelatende artsen moeten pleiten voor dringende coronaire angiografie of zelfs coronaire CT-angiografie in tegenstelling tot het nastreven van stresstests bij patiënten met ECG-bewijs van het syndroom van Wellens.,aan de andere kant moeten alle zorgverleners zich er ook van bewust zijn dat deze patronen herkend kunnen worden in specifieke klinische scenario ‘ s zonder kritische LAD stenose, zoals bij congenitale myocardiale brug, acute cholecystitis, Tako-Tsubo cardiomyopathie en middelenmisbruik, waaronder cocaïne, morfine, fencyclidine en cannabis, wat pseudo-Wellens syndroom wordt genoemd . Er zijn aanwijzingen dat myocardiaal oedeem ten grondslag ligt aan het ECG-patroon van Wellens., Dit bewijs komt voort uit meerdere studies die het Wellens ECG-patroon hebben gecorreleerd met cardiale MRI-bevindingen bij patiënten met reversibele LV systolische disfunctie door nietischemische oorzaken, en beide bevindingen liepen parallel in de loop van de resolutie. Deze bevindingen kunnen wijzen op het nut van ontstekingsremmende middelen bij de behandeling van patiënten met het niet-ischemische syndroom van Wellens; er zijn echter verdere studies nodig om te beoordelen of dit een causaal verband is .
4., Conclusie
terminale t-golfinversies of bifasische T-golven in precordiale leads vertegenwoordigen Type-A-Wellens-syndroom, een zeldzaam ECG-patroon dat een hoogwaardige proximale LAD-stenose suggereert. Deze ECG-bevindingen kunnen zeer subtiel zijn en worden vaak geïnterpreteerd als niet-specifieke t-golfveranderingen door zowel de computer als de interpreter, waardoor dit type Wellens-syndroom gemakkelijk onder toezicht staat, zelfs door ervaren cardiologen. De erkenning van deze subtiele ECG veranderingen is cruciaal omdat vroege interventie significante morbiditeit en mortaliteit kan voorkomen.,
toestemming
de patiënt heeft toestemming gegeven om zijn geval te publiceren.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.