Een neuropsychiatrische analyse van de Cotard Delusion

Cotard ‘ s syndrome is een zeldzame neuropsychiatrische aandoening die zich manifesteert als nihilistische wanen variërend van ontkenning van het bestaan van lichaamsdelen tot ontkenning van het zelfbestaan.1 hoewel aanvankelijk in 1880 beschreven, wordt zeer weinig begrepen over deze wanorde, en zijn opneming in DSM-5 aangezien een specifieke lijst is vermeden., De huidige status van het syndroom van Cotard is zijn conceptualisatie als een manifestatie van een onderliggende aandoening. Terwijl Cotard vaak als een psychiatrisch syndroom wordt beschreven, hebben gepubliceerde studies een sterke correlatie tussen een reeds bestaande neurologische ziekte en de voorwaarde aangetoond.,1

een verscheidenheid van geassocieerde neurologische aandoeningen is beschreven, waaronder migraine,2 subdurale bloeding,3 cerebrale atrofie,4 cerebrale arterioveneuze malformatie,5 multipele sclerose,6 herseninfarct,7 Superior sagittale sinustrombose,8 pariëtale kwab tumor,9 temporale kwab epilepsie,5 ziekte van Parkinson,10 encefalopathie,1 en hersenletsel.Het begrijpen van het syndroom van Cotard en het verband ervan met andere neurologische aandoeningen is essentieel voor het identificeren van geschikte behandelingsmodaliteiten.,

Het doel van deze studie was dus om patiënten te identificeren met het syndroom van Cotard gezien in onze instelling in de afgelopen twee decennia en die patiënten te identificeren bij wie de Cotard ‘ s werd beschouwd als secundair aan een andere psychiatrische of neurologische ziekte of belediging. Daarbij hoopten we de associatie te beschrijven tussen Cotard ‘ s en andere aandoeningen die de hersenen beà nvloeden om de mogelijke pathofysiologische mechanismen die aan het syndroom ten grondslag liggen beter te definiëren.,

methoden

patiënten werden geïdentificeerd door de Mayo Clinic computerized clinical database (1996-2016) te doorzoeken naar alle personen voor wie een van de volgende termen in de medische dossiers was vermeld, met variaties: Cotard(‘s) syndroom, waan(en) van negatie, nihilistische waan(en), wandelend lijk syndroom, waan(en) van ontbrekende organen, ontkenning van het bestaan, idee(en) van verdoemenis.

De zoekopdracht identificeerde 18 patiënten. De medische dossiers van alle 18 patiënten werden in detail onderzocht om te bepalen of er aanwijzingen waren voor Cotard-waanideeën., Inclusiecriteria voor Cotard ‘ s syndroom omvatten beschrijvingen van ontkenning van het bestaan of geloof in de vernietiging van interne organen, ontkenning van het leven, of ontkenning van het bestaan van iemands ziel, waarbij nihilistische waanideeën noodzakelijk waren voor inclusie. Van de 18, drie patiënten werden uitgesloten nadat een herziening van de medische dossiers bleek geen bewijs van Cotard ‘ s. deze drie patiënten werden gevangen in de oorspronkelijke 18 als gevolg van opmerkingen in de medische dossiers, zoals “ontkent Cotard waanideeën.”Twee extra patiënten werden uitgesloten, omdat ze jonger waren dan 18 jaar., Eén patiënt werd verwijderd omdat hij eerder tekenen vertoonde van somatoparafrenie (ontkenning van de ledematen) dan die van Cotard, hoewel hij aanvankelijk werd gediagnosticeerd met Cotard-waanideeën. Daarom werden in totaal 12 volwassen patiënten geïdentificeerd als gediagnosticeerd met het syndroom van Cotard en werden in deze studie opgenomen op basis van de inclusiecriteria. Demografische, klinische, neuroimaging-en behandelingsgegevens werden vervolgens geabstraheerd voor deze 12 patiënten.

het onderzoek werd goedgekeurd door de Mayo Clinic Institutional Review Board., Alle patiënten in deze studie gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming om hun gegevens te gebruiken voor onderzoeksdoeleinden.

resultaten

van de 12 patiënten met aanwijzingen voor Cotard-wanen waren acht (67%) mannen en vier (33%) vrouwen. De mediane leeftijd bij presentatie was 52 jaar (spreiding: 30-85 jaar). Vier van de 12 patiënten vertoonden ander ongewoon gedrag, en acht van de 12 werden beschreven als hadden andere wanen of psychoses (Tabel 1).

acht van de 12 patiënten beschreven het gevoel dat zij overleden waren, en vier patiënten beweerden dat zij overleden waren. Drie van de acht beschreven patiënten werden gedood door gezondheidswerkers. Drie van de vier patiënten die beweerden te sterven beschreven de vernietiging van hun interne organen en lichaamsdelen door ofwel “wormen”, “virussen” of “bugs”, waarbij een van deze patiënten eerder werd gediagnosticeerd met waanvoorstellingen parasitose (patiënt 6).,

acht patiënten hadden een gedocumenteerde psychiatrische voorgeschiedenis, waarbij twee (17%) een diagnose van schizofrenie hadden, drie (25%) een diagnose van depressie hadden en vier (33%) een voorgeschiedenis van misbruik van polysubstances hadden (Tabel 1). Eén patiënt (patiënt 3) vertoonde gelijktijdig voorkomend Capgras-syndroom; een andere patiënt (patiënt 10) vertoonde tekenen van catatonie.

vijf personen (42%) vertoonden neurologische symptomen op het moment van hun Cotard-diagnose., De neurologische diagnoses omvatten epileptische aanvallen, clusterhoofdpijnen, sagittale sinustrombose, encefalopathie en epileptische aanvallen, supranucleaire verlamming en frontale kwabdisfunctie (Tabel 1). Niet-neuropsychiatrische aandoeningen die overeenkwamen met de Cotard-waanvoorstellingen waren onder meer steroïdgeïnduceerde psychose, dehydratie en amantadine-geïnduceerde psychose (Tabel 1).

Electro-encefalogram (EEG) gegevens waren beschikbaar voor vier van de 12 patiënten. Alle vier patiënten met EEG ‘ s vertoonden een zekere mate van niet-specifieke vertraging (Tabel 2).

Neuroimaging gegevens waren beschikbaar voor 11 van de 12 patiënten (Tabel 2). Zeven van de 11 (64%) patiënten met neuroimaging vertoonden aanwijzingen voor bilaterale of rechtszijdige hemisfeer laesies. Vier patiënten (36%) vertoonden veranderingen in hun frontale kwabben, waaronder bilaterale leukoaraiose en volumeverlies, rechtszijdige hypertensiteiten van de witte stof op T2, rechtszijdige encefalomalacie en rechtszijdige infarcten. Vier (36%) vertoonden gegeneraliseerd volumeverlies bij beeldvorming., Drie (27%) personen hadden grote vasculaire laesies, waaronder één rechter chronisch middelste cerebrale arterie (MCA) infarct, één chronisch rechter corona radiata infarct en één met superieure sagittale sinustrombose met resulterende bilaterale frontale en occipitale kwab infarcten (figuur 1).

Elf van de twaalf patiënten kregen een behandeling en alle elf ondervonden een verbetering en/of verdwijning van Cotard-waanvoorstellingen (Tabel 1). De behandelingen die bij de patiënten werden gebruikt omvatten elektroconvulsieve therapie( ECT), psychotherapie, gedragstherapie, anxiolytica (buspiron), antidepressiva (citalopram), antipsychotica (risperidon, quetiapine, lurasidon en lithium) anticonvulsiva (valproïnezuur, lacosamide en lamotrigine), sedativa (clonazepam en lorazepam), rehydratietherapie en verwijdering van beledigende geneesmiddelen., De respons op ECT was variabel in termen van aantal behandelingen (bereik: 1-8) en toevoeging van farmacotherapie (Tabel 1). Bij de meerderheid van de patiënten omvatte de farmacologische behandeling meerdere klassen geneesmiddelen (bijvoorbeeld lorazepam plus valproïnezuur plus risperidon) (zie Tabel 1).

discussie

Cotard wanen werden gemeld bij patiënten over een relatief breed spectrum van neurologische, psychiatrische en medische aandoeningen in deze studie. Interessant genoeg was er een geslachtsvoorliefde voor mannen., De mediane leeftijd van beà nvloede individuen was 52, die met het eerder voorgestelde idee contrasteert dat het syndroom van Cotard hoofdzakelijk een voorwaarde van de bejaarden is.12

eerdere publicaties over het onderwerp Cotard ‘ s hebben een verband aangetoond met hoofdpijn,2 epileptische aanvallen,5 sagittale sinustrombose,8 cerebrale atrofie,4 encefalopathie,1 infarct,7 catatonie,13,14 en Capgras syndroom,7,11, wat we hebben bevestigd., Daarnaast hebben we andere mogelijke diagnostische associaties geïdentificeerd die niet eerder werden gemeld, waaronder dehydratie, steroïdpsychose en supranucleaire parese en/of amantadinepsychose. Het is echter belangrijk op te merken dat bij de patiënt met Cotard-waanvoorstellingen in de setting van door dehydratie geïnduceerde psychose, er eerder gedocumenteerde diagnoses van paranoïde schizofrenie en waanvoorstellingen parasitose waren, en een geschiedenis van opiaat-en benzodiazepam-verslaving., Niettemin reageerden de waanideeën van de patiënt op vochtreanimatie, waardoor het idee van zijn mogelijke betrokkenheid bij de pathofysiologie werd versterkt.in de literatuur is aangetoond dat

Amantadine psychose en manie induceert, maar dit is niet eerder gemeld bij patiënten met Cotard-wanen.15,16 hetzelfde geldt voor dehydratie-gerelateerde hyponatriëmie17 en gebruik van corticosteroïden.

een meerderheid (64%) van de patiënten vertoonde rechtszijdige of bilaterale veranderingen., Dit is een belangrijke bevinding die bijdraagt aan de groeiende literatuur over misusional misidentification syndromen (DMSs), waaronder sommigen beweren dat het syndroom van Cotard valt.19 daarnaast hebben studies trends aangetoond van verhoogde bilaterale cerebrale atrofie en mediane frontale kwab atrofie in het bijzonder bij patiënten gediagnosticeerd met Cotard ‘ s.20 We vonden ook het meest getroffen gebied was de frontale kwab (36% bilateraal of rechts), hoewel andere gebieden waren betrokken, ook. Bilaterale cerebrale atrofie werd gevonden bij vier van de 11 patiënten (36%)., Vasculaire laesies leken de meest voorkomende verandering te zijn, vooral aan de rechterkant; dit komt overeen met de bevindingen van verschillende rapporten.3,7,8

rechter frontale schade is gemeld bij mensen met waanideeën.19,21,22 Cotard ‘ s syndroom valt onder de categorie van hypofamiliarity wanen van zelf in termen van DMSs.19 Een “two-hit” hypothese is gesuggereerd voor DMSs, waarin de eerste hit veroorzaakt abnormale perceptie en de tweede hit leidt tot persistentie van de abnormale perceptie ondanks wordt gepresenteerd bewijs van het tegendeel.,19 de pathofysiologie van sommige van deze geïdentificeerde syndromen impliceert ontkoppelingen in de neurale circuits die betrokken zijn bij de waarneming van het zelf, met mogelijke verklaringen die citeren dat DMS ‘ s, in het bijzonder hypofamilitaire waanideeën, het gevolg zijn van een onvermogen om waarnemingen van externe of omgevingsstimuli te koppelen aan intern gegenereerde autobiografische herinneringen.,19,23 Studies citeren dat een diepe frontale laesie rechts de anatomische verbinding tussen temporale en limbische gebieden en de beschadigde frontale kwab kan verstoren; deze loskoppeling kan resulteren in een verstoring van de vertrouwdheid van zelf, mensen, plaatsen, objecten, enzovoort, en het optreden van frontale kwab letsel kan leiden tot een probleem met het oplossen van het cognitieve conflict.22 laesies in het bijzonder van het niet-dominant halfrond zijn ook betrokken bij het syndroom van Cotard,24 wat erop wijst dat de bevindingen van veranderingen in het niet-dominant halfrond inderdaad significant kunnen zijn., Verder is aangetoond dat DMSs gelijktijdig voorkomt in eerder gepubliceerde literatuur.19 We zagen dit ook bij onze patiënt die zowel Capgras-als Cotard-waanideeën vertoonde, die beide geclassificeerd zijn als hypofamilitaire syndromen.

in termen van behandelingsmodaliteiten is in de literatuur aangetoond dat zowel ECT als farmacotherapie effectief zijn in de bestrijding van het syndroom van Cotard.,3,21,25 een eerdere studie toonde een verhoogde dopaminereceptorbinding aan bij een patiënt met Cotard ‘ s 26,wat de associatie tussen schizofrenie en het syndroom van Cotard versterkt via de dopamine hypothese. Zo kan de effectiviteit van dopamine-antagonisten zoals risperidon en quetiapine en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s) zoals citalopram (waarvan ook is aangetoond dat het dopamine in de hersenen vermindert) in deze aandoening gemakkelijk worden verklaard.,In een vergelijkbare ader is amantadine een dopaminereceptoragonist, wat mogelijk de resulterende psychose en waanvoorstellingen bij patiënt 11 kan verklaren.

de algemene benadering voor de behandeling omvatte de behandeling van de onderliggende medische of neuropsychiatrische ziekte in alle gevallen. Onze studie wijst ook op het potentiële voordeel van gedrag en psychotherapie bij de behandeling van het syndroom van Cotard in combinatie met farmacotherapie., De talrijke behandelingsmodaliteiten die in deze studie effectief blijken te zijn in het verlichten van symptomen van het syndroom van Cotard zijn veelbelovend in die zin dat ze bevestigen dat de waan vaak gemakkelijk te bestrijden is met direct beschikbare behandelingen.

Beperkingen van deze studie omvatten een relatief klein cohort, hoewel dit een zeldzame waanidee is, en onvolledige follow-up informatie voor sommige patiënten. Ook in termen van neuroimaging hebben drie van de 12 patiënten geen MRI ondergaan, wat helaas een onvermijdelijke beperking is in een retrospectieve studie als deze., Daarom zijn multicenter, prospectieve, klinisch-anatomische en functionele beeldvormingsstudies nodig om de anatomische of netwerkverstoring te bepalen die verantwoordelijk is voor deze ongewone maar interessante waan.