Een 68-jarige vrouw met pijn in de heup 3 jaar na de primaire THA

Probleem: September 2013

TOEVOEGEN ONDERWERP e-MAIL WAARSCHUWINGEN

een e-mail Ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op

Gelieve uw e-mailadres om een e-mail ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op .,

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met customerservice@slackinc.,com.
Terug naar Healio

een 68-jarige vrouw had progressieve lies pijn na een primaire rechts totale heup artroplastie uitgevoerd voor osteoartritis 3 jaar eerder. De indexprocedure was ongecompliceerd en de componenten omvatten een volledig poreus gecoate, membraan-boeiende 12-mm kobalt-legering cementloze steel, een 54-mm titanium-legering cementloze cup, een zeer Vernet neutrale polyethyleen voering en een 36-mm+0 kobalt-legering femurkop. De patiënt herstelde aanvankelijk goed met het verdwijnen van haar symptomen en zonder complicaties.,

bij lichamelijk onderzoek werd vastgesteld dat de patiënt een lichte coxalgische gang had die het rechterbeen ten goede kwam. Haar achterste heup was intact zonder warmte of erytheem. Het bewegingsbereik was onopvallend, maar pijnlijk aan de uitersten van het bewegingsbereik en met een rechte beenverhoging.

diagnostische studies

verkregen röntgenfoto ‘ s werden vergeleken met de 6 weken postoperatieve films (figuur 1) en vertoonden goed gefixeerde femorale en acetabulaire componenten met bewijs van proximale femorale osteolyse., De sedimentatiesnelheid van erytrocyten (ESR) was verhoogd bij 99 mm/uur (normaal <27) en serum C-reactief eiwit (CRP) was 199,5 mg/L (normaal <8). Gezien de verhogingen van de ESR en CRP in combinatie met vroege osteolyse werd de rechterheup opgezogen en troebel vocht verkregen. Het aantal gewrichtsvocht witte bloedcellen (WBC) was 322 WBC/uL en culturen vertoonden geen groei.

gezien de negatieve evaluatie voor infectie en de klinische voorgeschiedenis, werd corrosie aan de hoofd-halsverbinding vermoed. Serum metaalionen niveaus waren opmerkelijk voor serum kobalt van 49.,8 delen per miljard (ppb) (normaal <0,7) en serumchroom van 9,8 ppb (normaal <0,3). Een metal artefact reduction sequence (MARS) MRI toonde verschillende goed omschreven massa ‘ s rond de heup met matige omliggende spieroedeem (Figuur 2).

figuur 1. De 6 weken postoperatieve AP-röntgenfoto van de heup toont een acceptabele positionering van de componenten. Acetabulaire helling is 54° (A)., De 3-jarige follow-up AP-röntgenfoto van de heup toont goed gefixeerde femorale en acetabulaire componenten met bewijs van proximale femorale osteolyse die het best kan worden gezien in Gruen Zone 7 (B).

Figuur 2. Een axiale weergave van de rechterheup met metalen artefact reductie sequentie-MRI toont drie relatief goed omschreven massa ‘ s. De dominante massa (witte pijl) wordt opgemerkt heterogeen te zijn, ongeveer 4,1 x 4,4 x 11 cm groot, en die in de rechter iliopsoas spier met matig omringende spieroedeem.,

afbeeldingen: Frank R en collega ‘ s

Wat is uw diagnose?

Zie antwoord op de volgende pagina.

corrosie bij de modulaire hoofd-halskoppeling in primaire THA

gezien zowel de verhoogde serummetaalionenspiegels, en in het bijzonder een differentiële verhoging van serumkobalt ten opzichte van chroom, als de MRI-bevindingen die consistent zijn met een ongunstige lokale weefselreactie (altr), werd de diagnose corrosie gesteld bij de modulaire hoofd-halsafdaling van haar metaal-op-polyethyleen dragende THA., De corrosie resulteerde vervolgens in een ALTR in de spieren en het zachte weefsel rond de componenten, die uiteindelijk pijn en moeite met ambulatie veroorzaakt.

de diagnose van corrosie kan een uitdaging zijn. In dit geval, de patiënt gepresenteerd met symptomen, duidelijke radiografische bevindingen en serum laboratoriumwaarden die verdacht voor periprosthetische gewrichtsinfectie waren, echter, een aspiratie met inbegrip van een synoviale vloeistof WBC telling, differentiële en cultuur uitgesloten dit., Bovendien worden patiënten met een metaal-op-polyethyleen dragend oppervlak niet klassiek beschouwd als zijnde een risico op ALTR. Echter, recente case series hebben gesuggereerd dat dit een potentiële oorzaak van pijn postoperatief, met name als een modulaire nek-stam is gebruikt, hoewel dit kan optreden met een standaard femorale component zoals in dit geval werd gezien.

Figuur 3., Intraoperatieve foto ‘ s op het moment van revisie totale heup artroplastiek (THA) tonen caseous-looking materiaal rond de heup capsule en rond de componenten (A) en corrosie van de conus tussen de femorale component en modulaire femorale Kop (B).

serummetaalionenspiegels kunnen nuttig zijn bij het bevestigen van de diagnose; een serumkobaltgehalte dat hoger is dan serumchroom is typisch., Het is belangrijk om te erkennen, echter, dat de drempelwaarde die verdacht is voor een niet-metaal-op-metaal (MoM) lager is anders dan dat de arts kan gebruiken voor de diagnose van een problematische MoM lager. Elke hoogte boven één deel per miljard is verdacht van corrosie. Het gebruik van MARS-MRI kan worden gebruikt om ALTR te diagnosticeren, typisch die een effusie, een cystic of vaste massa en in geavanceerde gevallen, zachte weefselvernietiging tonen., Het bereiken van de juiste diagnose in dit soort gevallen is van cruciaal belang, omdat aanzienlijke schade aan de weke delen (met name aan de musculatuur van de abductor) kan optreden als de behandeling niet tijdig plaatsvindt.

discussie en management

de klinische implicaties van corrosie in de omgeving van zowel MoM als meer recent, van metaal-op-polyethyleen lagers en modulaire halsfemorale componenten, worden steeds meer begrepen. Het is duidelijk dat het proces van mechanisch geassisteerde spleetcorrosie (MACC), een combinatie van piekeren en spleetcorrosie, wordt geassocieerd met modulaire implantaten.,

verschillende rapporten hebben het oplosbare en deeltjesresten dat het gevolg is van modulaire junctiecorrosie in verband gebracht met verhoogde serummetaalionenspiegels, deeltjesdepositie in het periprosthetische weefsel en, uiteindelijk, met de ontwikkeling van Altr ‘ s. Terwijl sommige patiënten met lichte corrosie klinisch stil zullen blijven, kunnen andere patiënten heuppijn ontwikkelen secundair aan een effusie en schade aan de spiermassa van het zachte weefsel rond de heup. Hoewel de grootte van het hoofd een rol kan spelen bij de aanleg voor MACC, is dit fenomeen ook waargenomen in combinatie met 28 mm en 32 mm koppen.,

Figuur 4. Intraoperatieve foto op het moment van revisie Tha toont substantieel necrotisch verschijnen materiaal dat werd gedebried en verwijderd. Een intraoperatieve bevroren sectie bevatte acellulair verschijnen weefsel en was zonder bewijs van acute ontsteking.

Figuur 5. De trunion werd gereinigd van zichtbaar puin en de femurkop werd uitgewisseld met een keramische femurkop met een titanium huls (om een bron van kobalt te verwijderen uit de modulaire verbinding)., Het is belangrijk op te merken dat een keramische femurkop met een metalen huls moet worden gebruikt als de conus opnieuw moet worden gebruikt om het risico op femurkopfractuur te verminderen.

bij het evalueren van een pijnlijke THA dient infectie eerst uitgesloten of uitgesloten te worden, in het bijzonder als falen of pijn optreedt binnen de eerste 5 jaar na de operatie. Screening begint met een ESR en CRP gevolgd door een aspiratie van het heupgewricht als deze waarden verhoogd zijn of als de klinische verdenking voor infectie hoog is., Hoewel we hebben, in het algemeen, vond de synoviale vloeistof WBC telling en differentieel betrouwbaar voor de diagnose van infectie, in gevallen waar er een moeder dragen of corrosie, kunnen deze waarden ten onrechte worden verhoogd secundair aan cellulaire puin in het gewricht. Daarom vragen we het lab om in deze klinische scenario ‘ s een handmatige telling uit te voeren, die vaak nauwkeuriger is en alleen afhankelijk is van monsters waar ook een differentieel kan worden uitgevoerd.,

hoewel onze kennis van de behandeling in deze gevallen beperkt is, werd deze patiënt met succes behandeld met een synovectomie, uitwisseling van de modulaire voering en conversie naar een keramische femurkop die een titanium huls gebruikt om één bron kobalt te verwijderen (figuren 3-5). Hoewel onze eerste resultaten met de behandeling op deze manier aanvaardbaar zijn geweest bij korte termijn follow-up, is het onduidelijk of een goed gefixeerde stam moet worden verwijderd als corrosie bij de hoofd-nek kruising aanwezig is., In dit geval werd het verwijderen van een goed gefixeerde, diafysaire boeiende stam geassocieerd met het potentieel voor aanzienlijke morbiditeit.

postoperatief herstelde de patiënt onophoudelijk en haar pijn verdween. Langere termijn follow-up van deze patiënt en soortgelijke gevallen zal nodig zijn om te begrijpen of een modulaire lager uitwisseling met het gebruik van een keramische femurkop en een titanium huls geschikt is voor langdurige behandeling.