dysthymie en apathie: diagnose en behandeling

Abstract

dysthymie is een depressieve stemmingsstoornis die wordt gekarakteriseerd door chronische en aanhoudende maar lichte depressie. Het is vaak moeilijk te onderscheiden van ernstige depressie, met name in de gedeeltelijk overgehevelde toestand, omdat “verlies van interesse” of “apathie” de neiging heeft zowel bij dysthymie als bij overgehevelde depressie de overhand te hebben., Apathie kan ook voorkomen bij verschillende psychiatrische en neurologische aandoeningen, waaronder schizofrenie, beroerte, de ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire verlamming, de ziekte van Huntington en dementie zoals de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en frontotemporale dementie. Het is symptomatologisch belangrijk dat apathie gerelateerd is aan, maar verschilt van, ernstige depressie vanuit het oogpunt van de oorzaken en behandeling. Antidepressiva, vooral noradrenerge middelen, zijn nuttig voor depressie-gerelateerde apathie., Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s) kunnen echter minder effectief zijn voor apathie bij oudere depressieve patiënten en er is zelfs gemeld dat ze de apathie verergeren. Dopaminerge agonisten lijken werkzaam te zijn voor apathie. Acetylcholine esterase inhibitors, methylphenidate, atypische antipsychotica, nicergoline, en cilostazol zijn een andere keuze. De keuze van de medicatie moet worden bepaald op basis van de achtergrond en onderliggende etiologie van de doelziekte.

1., Dysthymie

dysthymie is een depressieve stemmingsstoornis die wordt gekarakteriseerd door chronische, aanhoudende maar milde depressie, die 3-6% van de individuen in de gemeenschap treft en maar liefst 36% van de poliklinische patiënten in geestelijke gezondheidssituaties . Hoewel per definitie de depressieve stemming van dysthymie niet ernstig genoeg is om aan de criteria voor ernstige depressieve stoornis te voldoen, gaat het gepaard met aanzienlijke subjectieve nood of stoornis van sociale, beroepsmatige of andere belangrijke activiteiten als gevolg van stemmingsstoornissen ., Dysthymie manifesteert zich als een depressieve stemming die ten minste twee jaar aanhoudt (één jaar voor kinderen of adolescenten) die het grootste deel van de dag aanhoudt, op meer dagen voorkomt dan niet, en gepaard gaat met ten minste twee van de volgende symptomen:(1)slechte eetlust of overeten,(2)slapeloosheid of hypersomnie,(3)lage energie of vermoeidheid,(4)laag gevoel van eigenwaarde,(5)slechte concentratie of moeite met het nemen van beslissingen,(6)gevoelens van hopeloosheid.,

om dysthymie te diagnosticeren, mogen tijdens de eerste twee jaar van de ziekte (één jaar bij kinderen of adolescenten) geen ernstige depressieve episoden hebben plaatsgevonden en mag er geen voorgeschiedenis van manie zijn. Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) stelt dat transiënte euthymische episodes die maximaal twee maanden duren, tijdens de loop van dysthymie kunnen voorkomen. In het verleden, heeft dysthymie verscheidene andere namen, met inbegrip van depressieve neurose, neurotische depressie, depressieve persoonlijkheidswanorde, en aanhoudende bezorgdheidsdepressie gehad.,

DSM-IV-TR categoriseert dysthymie volgens verschillende kuurspecificaties: (1) vroeg optreden als de symptomen beginnen vóór de leeftijd van 21 jaar, (2) laat optreden als de symptomen beginnen op de leeftijd van 21 jaar of later, en (3) dysthymie met atypische kenmerken als de symptomen een verhoogde eetlust of gewichtstoename, hypersomnie, een gevoel van loodverlamming en extreme gevoeligheid voor afstoting omvatten.

Het is vaak moeilijk om dysthymie te onderscheiden van ernstige depressie, specifiek bij patiënten met gedeeltelijke remissie of gedeeltelijke respons op de behandeling., Ernstige depressieve stoornis, dysthymie, dubbele depressie, en sommige schijnbaar voorbijgaande dysforia kunnen allemaal manifestaties van hetzelfde ziekteproces. Deze variëteiten van depressieve stemmingsstaten, terwijl de verschillende diagnostische entiteiten, gelijkaardige symptomen delen en op gelijkaardige farmacologische en psychotherapeutische benaderingen reageren. Vanwege het stigma nog steeds geassocieerd met depressie, veel mensen met deze aandoening kan niet worden herkend en onbehandeld., Hoewel dysthymie lang is beschouwd als minder ernstig dan ernstige depressie, worden de gevolgen van deze aandoening steeds meer erkend als potentieel ernstig, met inbegrip van ernstige functionele stoornis, verhoogde morbiditeit van lichamelijke ziekte, en zelfs een verhoogd risico op zelfmoord.

de pathofysiologie van dysthymie is niet volledig begrepen. Ongeveer 30% van de personen met dysthymie tonen een omschakeling naar hypomanische episodes in een bepaald stadium . De meeste mensen, vooral die met vroege aanvang dysthymie, hebben een familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen, met inbegrip van bipolaire wanorde., Een of beide ouders kunnen hebben geleden aan een ernstige depressie. Een familiegeschiedenis van deze ziekte maakt het waarschijnlijker voor dysthymie om in de tienerjaren of vroege jaren 20 te verschijnen. vergeleken met belangrijke depressie, neigen de patiënten met dysthymie om meer subjectieve symptomen en minder dramatische psychomotorische verstoring of neurovegetative symptomen met inbegrip van abnormaliteiten van slaap, eetlust, en energieniveaus te hebben. Een longitudinale prospectieve studie toonde aan dat 76% van de dysthymische kinderen ontwikkelen ernstige depressie, en 13% ontwikkelen bipolaire stoornis over follow-up periodes van 3-12 jaar ., In de andere studie moet worden opgemerkt dat ongeveer 75% van de mensen met dysthymie voldoen aan de criteria voor ten minste één ernstige depressieve episode, en deze combinatie wordt aangeduid als dubbele depressie . Personen met dysthymie die ernstige depressieve episoden hebben de neiging om te lijden aan depressie voor lange periodes en besteden minder tijd volledig hersteld . In een 10-jaar follow-up studie van personen met dysthymie, 73,9% toonde herstel van dysthymic wanorde, met een mediane tijd aan herstel van 52 maanden, maar het geschatte risico van terugval in een andere periode van chronische depressie met inbegrip van dysthymie was 71.,4%, meestal binnen drie jaar .

de validiteit van het maken van een onderscheid tussen depressieve persoonlijkheidsstoornis en dysthymie is een punt van discussie geweest, aangezien depressieve persoonlijkheidsstoornis en dysthymie beide zijn ingedeeld in het minder ernstige spectrum van depressieve stoornissen. Depressieve persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een sombere of negatieve kijk op het leven, introversie, een neiging tot zelfkritiek en pessimistische cognitieve processen, met minder dan stemming en neurovegetatieve symptomen, gezien bij dysthymie., Dysthymie of depressie kan coëxisteren met depressieve persoonlijkheidsstoornis, en personen die depressieve persoonlijkheidsstoornis hebben zijn op groter risico van het ontwikkelen van dysthymie dan gezonde personen na followup voor 3 jaar .

2. Behandeling voor dysthymie

de beste behandeling voor dysthymie blijkt een combinatie van psychotherapie en medicatie te zijn., De positieve klinische reactie op medicijnen zoals selectieve serotonine reuptake inhibitors ( SSRI ‘s) , serotonine norepinefrine reuptake inhibitors (SNRI’ s), en tricyclic kalmeringsmiddelen (TCAs) stelt voor dat serotoninergic en noradrenergic systemen het mechanisme van dysthymie betrekken. Een systematisch overzicht van kalmerende behandeling voor dysthymie suggereert dat SSRI ‘s, TCAS, en monoamine oxidase inhibitors allemaal even effectief zijn, maar SSRI’ s kunnen iets beter worden verdragen., Succes is ook gemeld met meer noradrenerge middelen, zoals mirtazapine, nefazodon, venlafaxine, duloxetine en bupropion. Antipsychotica van de tweede generatie vertoonden gunstige effecten in vergelijking met placebo voor depressieve stoornis of dysthymie, maar de meeste antipsychotica van de tweede generatie vertoonden een slechtere verdraagbaarheid, voornamelijk als gevolg van sedatie, gewichtstoename of afwijkingen in laboratoriumgegevens zoals een toename van prolactine. Sommige aanwijzingen wezen op gunstige effecten van een lage dosis amisulpride voor mensen met dysfunctie .,

psychotherapie en medicatie zijn beide effectieve behandelingsmodaliteiten voor dysthymie en het gebruik ervan in combinatie is gebruikelijk. Er zijn veel verschillende soorten psychotherapie, met inbegrip van cognitieve gedragstherapie, psychodynamische, en inzicht-georiënteerde of interpersoonlijke psychotherapie, die beschikbaar zijn om personen met dysthymie te helpen. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) trekt meer aandacht voor de behandeling van chronische depressie. CBASP is een vorm van psychotherapie die speciaal is ontwikkeld voor patiënten met chronische depressie., De kernprocedure wordt “situationele analyse” genoemd en is een hoogst gestructureerde techniek die chronisch depressieve patiënten leert hoe om te gaan met problematische interpersoonlijke ontmoetingen. Het stimuleert patiënten om zich te concentreren op de gevolgen van hun gedrag en om een sociaal probleemoplossend algoritme te gebruiken om interpersoonlijke problemen aan te pakken. CBASP is meer gestructureerd en directer dan interpersoonlijke psychotherapie en verschilt van cognitieve therapie door zich voornamelijk te richten op interpersoonlijke interacties, waaronder interacties met therapeuten., Door middel van deze psychotherapie, patiënten komen om te herkennen hoe hun cognitieve en gedragspatronen produceren en bestendigen interpersoonlijke problemen en leren hoe maladaptieve patronen van interpersoonlijk gedrag te verhelpen. De combinatie van medicatie en psychotherapie kan veel effectiever zijn dan een van beide alleen .

3. Apathie

dysthymie wordt in wezen gedefinieerd door het bestaan van depressieve symptomen op een bepaald niveau. Echter, sommige patiënten die worden behandeld voor dysthymie alleen aanwezig met verlies van interesse en hebben geen depressieve stemming. Deze aandoening moet worden beschouwd als apathie., De term “apathie “is afgeleid van het Griekse” pathos “wat Passie betekent, dat wil zeggen, apathie betekent”gebrek aan Passie”. Marin definieerde het apathiesyndroom als een syndroom van primair gebrek aan motivatie, dat wil zeggen, verlies van motivatie dat niet toe te schrijven is aan emotionele nood, intellectuele beperking, of verminderd bewustzijn. Starkstein beschreef de kenmerken van apathie als gebrek aan motivatie gekenmerkt door verminderd doelgericht gedrag en cognitie, en een verminderde emotionele verbinding met doelgericht gedrag., Levy en Dubois stelden voor dat apathie gedefinieerd kon worden als de kwantitatieve vermindering van zelf gegenereerd vrijwillig en doelgericht gedrag. Momenteel wordt apathie symptomatisch behandeld. Er is geen beslissingsboom voor apathie in DSM-IV-TR, maar er is een mogelijkheid dat apathie onafhankelijk van stemmingsstoornissen zal worden beheerd als de betrokken mechanismen of behandelingsstrategie in de toekomst vollediger wordt vastgesteld. Marin en Starkstein hebben diagnostische criteria voor deze aandoening voorgesteld., Als basis van specifieke diagnostische criteria voor apathie zijn afwijkingen in aspecten van emotie, cognitie, motorische functie en motivatie gesuggereerd. Marin heeft ook een Ratingschaal voor apathie ontwikkeld, terwijl diagnostische criteria voor apathie zijn voorgesteld door Starkstein et al. (Tabel 1).

apathie heeft steeds meer aandacht gekregen vanwege zijn effecten op emotie, gedrag en cognitieve functie., Het lijkt waarschijnlijk dat apathie bij mensen met een depressie het gevolg is van veranderingen in de emotionele en affectieve verwerking, maar het kan typisch optreden bij afwezigheid van een depressieve stemming (figuur 1).

figuur 1

apathie versus depressie.,apathie komt voor bij personen met een verscheidenheid aan psychiatrische en neurologische stoornissen , waaronder schizofrenie , beroerte , traumatisch hersenletsel , de ziekte van Parkinson , progressieve supranucleaire verlamming , de ziekte van Huntington en dementie zoals de ziekte van Alzheimer , vasculaire dementie , frontotemporale dementie en dementie door HIV . Marin et al., evalueerde vijf subgroepen (gezonde oudere volwassenen, patiënten met een beroerte in de linker hersenhelft, een beroerte in de rechter hersenhelft, de ziekte van Alzheimer en ernstige depressie) met behulp van de apathy evaluation scale en de Hamilton rating scale voor depressie . De gemiddelde apathie-scores waren significant hoger dan de scores voor gezonde ouderen bij beroerte in de rechter hersenhelft, de ziekte van Alzheimer en ernstige depressie. Verhoogde apathie-scores werden geassocieerd met lage depressie bij de ziekte van Alzheimer, hoge depressie bij ernstige depressie en gemiddelde scores voor depressie bij beroerte in de rechter hersenhelft., De prevalentie van verhoogde apathie-scores varieerde van 73% bij de ziekte van Alzheimer, 53% bij ernstige depressie, 32% bij beroerte in de rechter hersenhelft, 22% bij beroerte in de linker hersenhelft en 7% bij normale proefpersonen. Ze vonden dat het niveau van apathie en depressie varieerde tussen diagnostische groepen, hoewel apathie en depressie significant gecorreleerd waren binnen elke groep., Apathie wordt dus het vaakst klinisch gezien in de setting van depressie, dementie of beroerte, en problemen met betrekking tot apathie zijn meestal belangrijk vanwege de frequentie, toenemende prevalentie, impact op het dagelijks leven, slechtere revalidatieresultaten na een beroerte en belasting voor zorgverleners.

Levy et al. gevonden dat patiënten met frontotemporale dementie en progressieve supranucleaire verlamming kunnen worden gediscrimineerd van patiënten met de ziekte van Alzheimer door hun meer ernstige apathie en relatief minder ernstige depressie., Bovendien meldden zij dat apathie niet gecorreleerd was met depressie in een gecombineerde steekproef van patiënten, waaronder patiënten met de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie, progressieve supranucleaire verlamming, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Huntington. Apathie, maar geen depressie, werd gecorreleerd met een lagere cognitieve functie zoals gemeten door het mini mental state onderzoek . Deze resultaten impliceren dat apathie een specifiek neuropsychiatrisch syndroom kan zijn dat verschilt van depressie, maar geassocieerd is met zowel depressie als dementie., Symptomatologisch is het belangrijk om te begrijpen dat apathie gelijktijdig met depressie kan optreden, maar meestal anders is. Depressie is een “stoornis van emotie”, terwijl apathie een”stoornis van motivatie” is. Starkstein et al. bestudeerde de frequentie van apathie bij patiënten met een beroerte met een ernstige depressie, een lichte depressie of geen depressie. Een vrij groot aantal (23%) van hun patiënten had een significante apathie., De apathische patiënten waren ouder, hadden een hogere frequentie van ernstige (maar niet geringe) depressie, hadden ernstigere fysieke en cognitieve stoornissen en hadden laesies aan het achterste ledemaat van de inwendige capsule. In hun studie was er een significant hogere frequentie van apathie bij patiënten met een ernstige depressie, maar niet bij patiënten met een lichte of geen depressie. Deze bevindingen wijzen erop dat hoewel ernstige depressie en apathie onafhankelijk optreden, apathie significant geassocieerd blijft met ernstige depressie (maar niet met lichte depressie)., Dit komt overeen met de resultaten van eerdere onderzoeken waarin onderscheid werd gemaakt tussen ernstige en lichte depressie, waaronder verschillen in cognitieve functie en cortisolonderdrukking na toediening van dexamethason , die werden waargenomen bij patiënten met ernstige depressie maar niet bij lichte depressie.

apathie wordt vaak gezien bij patiënten met laesies van de prefrontale cortex en komt ook vaak voor na focale laesies van specifieke structuren in de basale ganglia zoals de caudate nucleus, het interne pallidum en de mediale dorsale thalamische kernen ., Apathie is daarom een van de klinische gevolgen van verstoring van de prefrontale cortex-basale ganglia-as, een van de functionele systemen die betrokken zijn bij de oorsprong en controle van zelf gegenereerd doelgericht gedrag. Anatomische lokalisatie van regionale disfunctie geassocieerd met apathie en depressie lijkt aanzienlijk te overlappen. Depressie is vaker gemeld wanneer focale laesies zijn anterieure en linkszijdig ., Levy en Dubois stelden voor dat de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor apathie verdeeld konden worden in drie subtypes van verstoorde verwerking: “emotioneel-affectief”, “cognitief” en “autoactivering” verlies van psychische zelfactivering.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Serotonine-noradrenaline heropnameremmers. *** Noradrenerge en Specifieke serotonerge antidepressiva. **** Noradrenaline-dopamine heropnameremmers.

Tabel 2

mogelijke geneesmiddelen voor apathie.

rekening houdend met het feit dat apathie gerelateerd is aan cognitieve functies en verstoring van de prefrontale cortex-basale ganglia-as, kan apathie worden beschouwd als subcorticale dementie en te behandelen met dopaminerge middelen in het centraal zenuwstelsel., Een groeiend aantal rapporten heeft de behandeling van apathie met een verscheidenheid aan psychoactieve stoffen gedocumenteerd. Verschillende kleine studies hebben erop gewezen dat psychostimulantia, dopaminergica en cholinesteraseremmers van nut kunnen zijn voor dit syndroom. Er is echter geen huidige consensus over de behandeling van apathie, en informatie over farmacotherapie voor deze aandoening hangt voornamelijk af van onderliggende etiologie en achtergrondziekte., Dopamine-agonisten lijken bijvoorbeeld veelbelovend voor het verbeteren van apathie bij patiënten met de ziekte van Parkinson, terwijl atypische antipsychotica gebruikt in schizofrenie en cholinesteraseremmers zijn gemeld om nuttig te zijn voor de behandeling van apathie bij de ziekte van Alzheimer en andere dementie. Daarom moet de behandeling van apathie worden gekozen op basis van de etiologie ervan. Depressieve patiënten met apathie moeten antidepressiva krijgen, die ook andere symptomen kunnen verlichten. Echter, voorzichtigheid is verhoogd over het gebruik van SSRI ‘ s voor depressieve ouderen omdat het apathie kan verergeren ., Aangezien disfunctie van de frontale kwab als een van de oorzaken van apathie wordt beschouwd, kunnen patiënten met primaire apathie reageren op psychostimulantia zoals methylfenidaat of dextroamfetamine. Er zijn ook meldingen geweest van verbetering van apathie en cognitieve functie na een beroerte door behandeling met cilostazol . Als nietfarmacologische methoden, craniale elektrotherapie stimulatie voor apathie na traumatisch hersenletsel, en cognitieve stimulatietherapie voor neuropsychiatrische symptomen in de ziekte van Alzheimer zou kunnen hebben wat waarde, maar het bewijs wacht op toekomstige studies.,

Apathiesyndroom wordt geassocieerd met veel ziekten, maar of geneesmiddelen toepasbaar zijn in dit spectrum van achtergrondziekten blijft onbekend. Bijvoorbeeld, zouden cholinesteraseremmers die worden gebruikt bij patiënten met de ziekte van Alzheimer effectief zijn voor apathie geassocieerd met ernstige depressie? Deze kwesties moeten in toekomstige studies worden onderzocht.