Abstract
Achtergrond. De ochtend thuis Bloeddruk (BP) stijging is een significante asymptomatische doelorgaanschade voorspeller bij hypertensieven. Ons doel was om determinanten van thuisgebaseerde ochtend-avondverschil (MEdiff) bij Argentijnse patiënten te evalueren. Methode. Behandelde hypertensieve patiënten van 18 jaar namen deel aan een cross-sectionele studie, nadat ze ’s ochtends en’ s avonds thuis de bloeddruk hadden gemeten. MEdiff was ochtend minus avond thuis gemiddelde resultaten., Variabelen geïdentificeerd als relevante voorspellers werden ingevoerd in een multivariabel lineair regressieanalysemodel. Resultaat. Driehonderdzestig gemedicineerde hypertensiva werden opgenomen. De gemiddelde leeftijd was 66,2 (14,5), BMI 28,1 (4,5), totaal cholesterol 4,89 (1,0) mmol/l, 65,9% vrouwen, 11,7% rokers en 10,6% diabetici. De gemiddelde MEdiff was respectievelijk 1,1 (12,5) mmHg systolisch en 2,3 (6,1) mmHg diastolisch. De gemiddelde zelf geregistreerde bloeddruk was respectievelijk 131,5 (14,1) mmHg systolisch en 73,8 (7,6) mmHg diastolisch. De gemiddelde BPs ’s ochtends en’ s avonds thuis waren 133,1 (16,5) versus 132 (15,7) systolische en 75,8 (8.,4) versus 73,5 (8,2) diastolisch, respectievelijk. Significante bètacoëfficiënt waarden werden gevonden in systolische MEdiff voor leeftijd en roken en in diastolische MEdiff voor leeftijd, roken, totaal cholesterol en calciumkanaalblokkers. Conclusie. In een cohort van Argentijnse medicinale patiënten waren oudere leeftijd, roken, totaal cholesterol en het gebruik van calciumkanaalblokkers onafhankelijke determinanten van Home-based MEdiff.
1., Inleiding
Home blood pressure monitoring (HBPM) wordt algemeen aanvaard bij patiënten en wordt erkend als superieur aan conventionele bloeddrukmetingen in termen van verfijning van de diagnose en controle van hypertensie . Het toont een goede reproduceerbaarheid, gewaarborgd door Bloeddruk (BP) gemiddelden op basis van verschillende metingen uitgevoerd over meerdere dagen. Bovendien vermijdt het effect van witte vacht, is het vrij van vertindingsbias van de waarnemer en biedt het, vergeleken met BP op kantoor, een betere prognostische waarde in het voorspellen van mortaliteit en cardiovasculaire gebeurtenissen (CV).,
Er zijn dagvariaties in HBPM-gemiddelden en de huidige richtlijnen bevelen aan de BP-metingen ten minste ’s ochtends en’ s avonds uit te voeren . Tot op heden zijn deze home-derived daytime BP fluctuaties gerelateerd aan verschillende factoren zoals mannelijk geslacht , oudere leeftijd, gebruik van antihypertensiva, regelmatig alcohol drinken , slaapapneu , slapeloosheid , pre – of postbathing tijd , pre – of postprandiale tijd , roken en blootstelling aan tabak , en verleden geschiedenis van hart-en vaatziekten .
het dagelijkse HBPM-ritme kan belangrijke prognostische informatie opleveren., Bijvoorbeeld, hebben de studies de stand-alone voorspellende capaciteit van ochtend over avond BP voor subklinische doelorgaanschade benadrukt . Ze hebben ook aangetoond dat de verschillen tussen de BP ’s morgens en’ s avonds meer uitgesproken kunnen zijn bij patiënten met hypertensie en dat er verschillen zijn tussen etniciteiten over de vraag of de BP ’s morgens of’ s avonds hoger is bij HBPM: in principe toonden de Noordoost-Aziatische studies consistent hogere BP ’s morgens en de Europese studies toonden een hogere BP’ s avonds thuis of weinig verschil in gemiddelde ., Bovendien is aangetoond dat bij personen met ochtendhypertensie, waarvan de BP-waarden ‘ s avonds relatief lager waren dan die in de ochtend, er een hoger risico op een beroerte is . Aan de andere kant van het diurnale spectrum heeft avondhuis BP ook een hoge prognostische betekenis .
het ’s ochtends/’ s avonds BP verschil (MEdiff) thuis is een potentieel nuttige index voor de behandeling van behandelde hypertensieve patiënten, die wordt berekend als ’s ochtends minus’ s avonds BP thuis., Het is al bekend dat het een significante voorspeller van linkerventrikelhypertrofie is , onafhankelijk van de gemiddelde BP-niveaus in huis.
in deze studie hebben we geprobeerd om de determinanten van home MEdiff op een gestandaardiseerde manier te verduidelijken bij Argentijnse medicinale patiënten die naar een instelling voor BP controle worden verwezen.
2. Methoden
2.1., Studiepopulatie
Dit was een cross-sectionele studie waarbij medische dossiers retrospectief werden beoordeeld om gegevens te extraheren van hypertensieve poliklinische patiënten van ≥18 jaar die door hun behandelend artsen voor een HBPM waren doorverwezen naar de sectie hypertensie, afdeling Interne Geneeskunde, ziekenhuis Italiano De Buenos Aires, Argentinië (Hiba-Home study). Alle patiënten kregen gedurende ten minste 4 weken een stabiele behandeling. De onderzochte periode liep van April 2008 tot April 2010.,
We gebruikten de elektronische medische database van het ziekenhuis om informatie te verkrijgen over de medische geschiedenis, inname van medicijnen en rookgewoonten van elke deelnemer. Hypertensie werd geclassificeerd als een conventionele BP van minstens 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch en een gemiddelde thuis BP van minstens 135 mmHg systolisch of 85 mmHg diastolisch volgens internationaal aanvaarde limieten . Roken werd gedefinieerd als dagelijks gebruik van tabaksproducten. Body mass index (BMI) was lichaamsgewicht in kilogram gedeeld door lengte in vierkante meters., Eerdere cardiovasculaire aandoeningen omvatten ischemische hartziekte, atriumfibrilleren of congestief hartfalen. Eerdere cerebrovasculaire aandoeningen omvatten transient ischemic attack of CVA. Serumcholesterol en bloedglucose werden bepaald met behulp van geautomatiseerde enzymatische methoden op veneuze bloedmonsters binnen 6 maanden voorafgaand aan HBPM. Diabetes mellitus was een zelf gemelde diagnose, een nuchtere bloedglucosespiegel van 7,0 mmol/L (126 mg/dL) in twee metingen, of willekeurig ≥11,1 mmol/L (200 mg / dL), of het gebruik van antidiabetica.
2.2., BP-metingen thuis
volgens een protocol dat al door onze groep is gepubliceerd , registreerden patiënten hun BPs ’s ochtends,’ s middags en ‘ s avonds gedurende 4 tot 5 opeenvolgende dagen op een gedupliceerde manier met een verschil van 1 minuut tussen de metingen, na 5 minuten rust in zittende positie met een oscillometrisch apparaat (Omron HEM-705CP, Omron Corp., Tokyo, Japan), eerder gevalideerd volgens de British Hypertension Society (BHS)-normen, met gebruikmaking van de juiste manchetgrootte., Zij kregen de opdracht voor het uitvoeren van deze metingen door technicus medewerkers en mee naar huis een gestandaardiseerde folder met aanwijzingen die ze eraan herinnerd dat voor het uitvoeren van de metingen als volgt: (1) bij het ontwaken, voor het ontbijt, voordat antihypertensie medicatie-inname, en na het ochtend micturition, (2) in de middag binnen een periode van 4 uur vanaf 2 uur ’s middags, en (3)’ s avonds voor het avondeten, niet vóór 8 uur In alle gevallen werden metingen uitgevoerd, zonder te praten of het kruisen van de benen tijdens de procedure en door het gebruik, wanneer haalbaar, altijd de niet-dominante arm., Ten behoeve van deze studie werden de ochtend-en avondmetingen afzonderlijk geanalyseerd en werden de middagmetingen opgenomen in de totale BP-gemiddelden.
2.3. Statistische methoden
alle gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD of percentage. Voor de vergelijking van middelen en proporties, we toegepast test en statistieken, respectievelijk. We beschouwden het als statistisch significant. We construeerden een model waarin statistisch significante variabelen geassocieerd met home MEdiff in de univariabele analyses werden ingevoerd in een lineaire regressie multiadjusted analyse.
3. Resultaten
3.1., Kenmerken van deelnemers
3.2. BP Control Status
3.3. Verschil ’s morgens -‘ s Avonds
na het uitsluiten van rokers in de analyse, bereikte de Algemene MEdiff statistische significantie voor zowel systolische () als diastolische () BPs.
3.4. Determinanten van ochtend-Avondverschil
in univariate analyses waren de geanalyseerde variabelen leeftijd, geslacht, etniciteit, rookgewoonte, systolisch en diastolisch op kantoor, BMI, diabetes, voorgeschiedenis van cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen, aantal en klasse van antihypertensiva en totaal cholesterol., Hiervan waren de significant voorspellende variabelen die later in het multivariabele lineaire regressiemodel werden opgenomen leeftijd (, systolisch en , diastolisch), roken (, systolisch en , diastolisch), totaal cholesterol (, diastolisch) en calciumkanaalblokkergebruik (, diastolisch).
in de multivariabele analyse van onze studie waren de onafhankelijke determinanten van verhoogde systolische MEdiff leeftijd en roken en van diastolische MEdiff waren leeftijd, roken, totaal cholesterol en calciumkanaalblokkers. Deze determinanten verklaarden 6,2% en 8.,5% van de variantie in systolische en diastolische ochtend-avond BP verschil thuis (Tabel 2).
4. Discussie
het doel van onze studie was het evalueren van de determinanten van thuisgebaseerde MEdiff bij Argentijnse patiënten die werden doorverwezen naar de hypertensie sectie van ons ziekenhuis om een HBPM uit te voeren. Onze belangrijkste bevinding bij 367 proefpersonen was dat oudere leeftijd, roken, totaal cholesterol en het gebruik van calciumkanaalblokkers onafhankelijke determinanten waren van de home-based MEdiff., Voor zover wij weten, zijn dit de eerste gegevens van het soort verzameld uit een Zuid-Amerikaanse groep, voornamelijk uit Kaukasische stedelijke middenklasse individuen, voornamelijk vrouwen.
4.1. Ochtend-avond BP-profiel thuis
bij de proefpersonen van onze studie vonden we dat, met uitzondering van rokers, waarbij de BP thuis een hoger avondprofiel had, de diastolische BP thuis ’s morgens significant hoger was dan’ s avonds en na uitsluiting van rokers uit onze cohort waren zowel de systolische als de diastolische BP ‘ s ‘ s morgens significant hoger., Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die in Noordoost-Azië, maar verschillen van die in Europa .
etnische variaties werden eerder deels verklaard door het verschil in de avondbp-meettijden: zo werd in de Japanse richtlijnen aanbevolen de AVONDBP thuis te meten voordat men naar bed ging in plaats van een vaste tijd te gebruiken, zodat Aziatische metingen meestal later werden uitgevoerd dan die in Westerse studies., Andere factoren met betrekking tot deze verschillen werden in verband gebracht met levensstijl gewoonten die meestal verlagen BP, zoals de Japanse gewoonte van het nemen van een nachtelijk bad, die de BP kan verlagen voor ten minste 1 uur en het drinken van een alcoholische drank in de avond .
in onze studie werden patiënten geïnstrueerd om de metingen voor het avondeten uit te voeren, om een postprandiaal effect op de BP-metingen ‘ s avonds te voorkomen, wat al is gekarakteriseerd met HBPM na de lunch, maar kan optreden na het avondeten als een weerspiegeling van hetzelfde pathofysiologische proces., De eettijden in Argentinië liggen meestal tussen 20.00 en 23.00 uur In dit opzicht, het tijdsbestek dat wij gebruiken is marginaal later dan de Europese, maar weerspiegelt nog steeds een actievere periode van de dag dan de Japanners.
aangezien het nemen van een nachtelijke douche of het drinken van alcohol in onze setting zeer ongebruikelijk is, zouden we aannemen dat er geen verband was tussen de daling van de bloeddruk in de avond en deze omstandigheden in onze cohort van patiënten., Echter, omdat onze resultaten waren meer vergelijkbaar met de Japanse, kan het goed worden verwacht dat andere factoren een rol hebben gespeeld in het verlagen van de avond thuis BP of het verhogen van de ochtend thuis BP anders dan de bovengenoemde levensstijl gewoonten en het HBPM schema.
een van de meest waarschijnlijke relevante factoren die het circadiaanse BP-patroon in deze studie beïnvloedden, kan het feit zijn geweest dat alle proefpersonen medicatie kregen., Het type, de dosering, het tijdstip en de farmacokinetische profielen van de gebruikte antihypertensiva kunnen deze BP-verschillen gedeeltelijk verklaren, vooral omdat proefpersonen werden geïnstrueerd om de BP ‘ s ochtends thuis te meten vóór de inname van medicatie. Deze drugs en tijdgerelateerde kenmerken kunnen ook de MEdiff hebben overdreven in die studies die een vergelijkbaar ochtend-hoger-dan-avond patroon toonden, zoals de Japanse studie van Ishikawa et al. bij behandelde patiënten, die mediff gemiddelde waarden merkbaar hoger vonden dan de onze (7,9 mmHg versus 1,1 mmHg, resp.,) , een feit dat gedeeltelijk kan worden verklaard door verschillende drugsgerelateerde redenen, namelijk avondmedicatie.
gewoonlijk worden geneesmiddelen eenmaal daags ingenomen, meestal ’s ochtends, en de piek van het antihypertensieve effect wordt’ s avonds waargenomen. In geen van de studies is echter de timing van de medicatie gespecificeerd, noch de associaties met eenvoudige versus langwerkende middelen, noch de planning van de behandeling.
4.2. Calciumkanaalblokkers (CCBS)
in onze studie, CCBS verscheen als de enige groep van geneesmiddelen om onafhankelijk te bepalen home-based diastolische MEdiff.,
de gegevens over het effect van antihypertensiva per groep op de zelf gemeten MEdiff zijn zeer beperkt. In eerdere studies, Ikeda et al. toonde aan dat de groep met ochtendhypertensie hogere doses amlodipine gebruikte in vergelijking met de controlegroep en Kawabe et al. in een stedelijke populatie van Japanse hypertensieven, vond dat de hogere BP ’s ochtends thuis opmerkelijk was bij patiënten die alleen’ s ochtends antihypertensiva gebruikten, waarbij CCBs de medicijnen waren die vaker werden gebruikt (67%).
anderzijds, Ishikawa et al., in een protocol gebaseerd op gemiddelde metingen van 3 opeenvolgende dagen, vond een associatie alleen met β-blokkers en de auteurs veronderstelden dat deze bevinding waarschijnlijk te wijten was aan het effect op de overheersende α-sympathische activering in de ochtend. Johansson et al. in de Finn-home studie bleek dat het gebruik van antihypertensieve medicatie was een onafhankelijke voorspeller van MEdiff, maar leverde geen analyse per drug types.,
In de dagelijkse BP-variabiliteit thuis is het bewijs ook vrij beperkt en toont het een gunstig effect aan van CCBs (met name amlodipine), maar niet van β-blokkers, wat consistent is met gegevens uit de kantoor-en ambulante BP-variabiliteit, wat impliceert dat er gemeenschappelijke mechanismen zijn die de variabiliteit thuis beïnvloeden, net als voor de variabiliteit op kantoor en ambulante BP .,
onze gegevens zijn in tegenspraak met deze gunstige effecten van CCB ‘ s op de variabiliteit van de BP in huis, die zijn toegeschreven aan vele intrinsieke kenmerken, zoals hun vaatverwijdende effecten op perifere spierslagaders, verminderde perifere weerstand, verhoogde baroreflex gevoeligheid, verminderde arteriële stijfheid en lange eliminatiehalfwaardetijden. Ze zijn ook in tegenspraak met de resultaten met β-blokkers en de α-sympathische activeringshypothese., Aangezien slechts één studie een verband kon vaststellen met de timing en geen van de studies grondige gegevens opleverde met betrekking tot de farmacokinetische kenmerken van de medicatie en de duur van de therapie, konden we alleen maar veronderstellen dat nachtmedicatie, die in onze setting relatief gebruikelijk is, een rol kan hebben gespeeld in de resultaten, maar er konden geen verdere conclusies worden getrokken totdat verdere gegevens zijn verzameld.
4.3. Totaal Cholesterol
voor zover wij weten is dit de eerste studie die een verband toont tussen totaal cholesterol en diastolische MEdiff in huis. Lee et al., eerder toonde een hogere prevalentie van metabool syndroom bij patiënten met ochtendhypertensie in vergelijking met controles (59,5% versus 49,5%, ), maar toen zij de afzonderlijke componenten van metabool syndroom analyseerden, was dyslipidemie niet significant verschillend tussen patiënten met ochtendhypertensie en de controles.
echter, totaal cholesterol is in verband gebracht met andere vormen van variabiliteit, zoals BP-variabiliteit binnen het bezoek en dagelijkse/nachtelijke korte termijn BP-variabiliteit geëvalueerd via ABPM bij patiënten met CKD .
4.4., Leeftijd
oudere leeftijd bleek een determinant te zijn voor zowel systolische als diastolische MEdiff spiegels in deze studie. Dit komt overeen met bevindingen van andere auteurs en kan een weerspiegeling zijn van belangrijke fysiologische mechanismen die betrokken zijn bij de variabiliteit van de bloeddruk, zoals verhoogde arteriële stijfheid en autonoom falen als gevolg van een verminderde gevoeligheid voor sympathische baroreflex, wat de contrarespons van de α-adrenerge activering belemmert, vooral in de ochtend . De BP-stijging in de vroege uren is afhankelijk van α-adrenerge activiteit en is in verband gebracht met stille cerebrovasculaire ziekte bij ouderen., Daarom kan detectie van Ochtend-Avond verschillen door zelf gemeten BP nuttig zijn bij het voorkomen van doelorgaanbeschadiging in deze speciale populatie.
4.5. Roken
in onze studie was roken een onafhankelijke determinant van zowel systolische als diastolische mediff-spiegels in huis en werd het geassocieerd met een afname van MEdiff-spiegels. Thuis systolische BP in deze groep was significant hoger in de avond dan in de ochtend.
in dit opzicht komt de informatie uit eerdere studies overeen met deze resultaten., Uit de studie J-MORE bleek dat er een verminderd risico was op overdreven MEdiff bij rokers en dat de prevalentie van roken in het hoogste MEdiff-kwartiel lager was. In de Finn-Home-studie suggereerden de bevindingen dat overdag roken de BP ‘ s avonds thuis kan verhogen en bijgevolg de MEdiff-waarden kan verlagen.
tabaksgebruik heeft interindividuele gedragsvariaties gedurende de dag, omdat elke persoon verschillende slaapritmes en dagelijkse gewoonten heeft als het gaat om het aansteken van een sigaret., Echter, de avond-type rokers van beide geslachten hebben meer kans om huidige en ooit rokers als gevolg van nicotine afhankelijkheid dan de ochtend types .
Pathofysiologisch kan het effect gedeeltelijk worden verklaard door verschillende mechanismen zoals verhoogde arteriële stijfheid en reflectie van aortagolven en een overdreven bloeddrukrespons overdag als gevolg van sympathische activering veroorzaakt tijdens het roken van sigaretten en het gedeeltelijk onvermogen om het adrenerge effect als gevolg van baroreflex-stoornis reflex tegen te gaan .
4.6., Studiebeperkingen
vanwege het ziekenhuisgebaseerde karakter van onze studie, is het moeilijk om de huidige bevindingen te veralgemenen naar de gehele Gemeenschap. Daarnaast zijn de patiënten die zijn aangesloten bij ons gezondheidsplan voornamelijk stedelijke Argentijnse middenklasse individuen van Europese afkomst (in de meerderheid van de gevallen Italiaanse en Spaanse) die niet kunnen weerspiegelen andere etniciteiten die in Zuid-Amerika wonen.
aangezien de informatie over rookgewoonten en inname van geneesmiddelen uit een elektronisch medisch register werd verkregen, kan het aantal rokers en geneesmiddelen dat door de patiënten werd gebruikt, onderschat zijn., Bovendien werden het tijdstip van roken en de inname van medicatie niet onder controle gehouden.
interpretatie van de resultaten dient zorgvuldig te worden geanalyseerd vanwege de transversale aard van de studie, die causale relaties uitsluit en ook omdat een overdreven respons in MEdiff thuis een weerspiegeling kan zijn van twee afzonderlijke verschijnselen, een toename van de bloeddruk in de ochtend en/of een afname van de bloeddruk in de avond.
in een algemene populatie, Asayama et al., toonde aan dat nieuwe indices van variabiliteit in huis, zoals variabiliteit die onafhankelijk is van het gemiddelde, het verschil tussen maximale en minimale BP en gemiddelde reële variabiliteit, het risicoprofiel niet substantieel verfijnen boven en boven het BP-niveau. De toegevoegde waarde van Home-based MEdiff in risicostratificatie is nog niet gekarakteriseerd. Verdere studies zullen nodig zijn om de klinische significantie van deze parameter te evalueren en te bepalen welke methode van Home BP variabiliteit de meest betrouwbare is in cardiovasculaire risico voorspelling.,
concluderend waren in een cohort van Argentijnse medicinale patiënten bij wie de timing en dosering van de behandeling niet onder controle waren, oudere leeftijd, roken, totaal cholesterol en het gebruik van calciumkanaalblokkers onafhankelijke determinanten van thuisgebaseerde MEdiff. De bloeddruk was ‘ s morgens hoger, behalve voor rokers.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.