De beste af-studie: Wat is de optimale Energieselectie voor cardioversie bij patiënten met Afib?

23 April 2018

de beste af-studie: Wat is de optimale Energieselectie voor cardioversie bij patiënten met Afib?

Achtergrond:er zijn twee denkrichtingen bij het gebruik van transthoracale gelijkstroomcardioversie (dccv) als het gaat om het omzetten van atriumfibrilleren., De eerste is een escalerende energiebenadering die cardioversie toestaat om bij de laagste energie voor elke individuele patiënt voor te komen en mogelijk post-shock aritmieën te verminderen. De tweede gedachtegang is om te beginnen bij de hoogste energie benadering om het totale aantal schokken veroorzaakt en de duur van de procedurele verdoving te minimaliseren. Er is een aanzienlijke variatie in de praktijk die bestaat zoals ik onlangs ontdekte op basis van gesprekken op sociale media., De auteurs van deze studie wilden een escalerend energieprotocol vanaf 100J vergelijken met een niet-escalerend energieprotocol van 200J om de werkzaamheid en veiligheid van beide praktijken van cardioversie vast te stellen met behulp van bifasische DCCV van atriumfibrilleren.

wat zij deden:

• Dit was een prospectieve multicenter gerandomiseerde studie waarin 380 patiënten met persisterend atriumfibrilleren werden opgenomen. Patiënten werden gerandomiseerd naar een escalerend energieprotocol (100J, 150J, 200J, 200J) of een niet-escalerend energieprotocol (200J, 200J, 200J)., Patiënten zouden een minimum van 1 minuut tussen elke opeenvolgende shock krijgen en een succesvolle cardioversie werd gedefinieerd als een aanhoudend normaal sinusritme gedurende ten minste 30 seconden. Cardioversie werd uitgevoerd met behulp van een bifasische golfvorm, alle patiënten vasten ‘ s nachts en kregen ten minste 4 weken warfarine voordat ze DCCV kregen. Sedatie was met IV midazolam of IV propofol.,

resultaten:

• het primaire resultaat van deze studie werd niet duidelijk vermeld, maar de belangrijkste gerapporteerde resultaten waren: shock succes, aantal schokken, cumulatieve energie, hoeveelheid sedatie, duur van de procedure en post-shock aritmieën.,tion

Uitsluiting:

• Onvoldoende antistolling (ten minste 4 weken voorafgaand aan de procedure)
• Bekend intracardiale trombus
• een Significante verstoring van de elektrolytenbalans
• Digoxine toxiciteit
• Cardiogene shock
• Vuurvaste longoedeem
• Ongecontroleerde thyreotoxicose
• Zwangerschap
• Permanente pacemaker
• Mentale conditie van het niet toestaan van informed consent

Resultaten:

• 380 patiënten werden gerekruteerd, 193 patiënten werden gerandomiseerd naar een escalerende energie protocol en 187 werden gerandomiseerd naar een niet-escalerende protocol., De gemiddelde BMI in deze studie was 28 kg/m2. Er waren geen baseline verschillen tussen de groepen.

• het gebruik van een niet-escalerend protocol resulteerde in minder schokken (1,46 schokken vs 1,88 schokken) maar met een hogere cumulatieve energie (251 J vs 201 J). Het is onduidelijk voor mij of een van deze resultaten is echt klinisch belangrijk.,
• Er was geen verschil in duur van de procedure (gemiddeld 4 minuten), toegediende hoeveelheid sedatie of post-shock aritmie tussen de groepen

sterktes:

• De duidelijke sterkte van deze studie is dat het een prospectieve multicenter gerandomiseerde studie was die een klinisch belangrijke vraag stelt voor zowel de zorgverleners als de patiënten. Van nota Dit is de eerste gerandomiseerde studie die ik ben me bewust van het vergelijken van escalerende versus niet-escalerende doses van elektriciteit in succesvolle cardioversie van atriumfibrilleren.,

beperkingen:

• de grootste beperking van deze studie was wat betreft de duur van atriumfibrilleren en de follow-up voor deze patiënten. Hoewel de duur van atriumfibrilleren geen invloed had op de werkzaamheid van schokken, zijn dit niet de patiënten waarvoor we cardioversie proberen in de ED. De patiëntenpopulatie die we behandelen moet over het algemeen <48 uur aan symptomen en een goede follow-up hebben (wat niet altijd mogelijk is voor onverzekerde patiënten) om dit een haalbare praktijk te kunnen zijn.,

discussie:

• bifasische cardioversie is superieur aan monofasische cardioversie in termen van werkzaamheid bij lagere energieën, post-shock aritmieën, minder brandwonden van de huid, en myocardiaal stunning.So als je je keuze hebt, ga dan bifasisch over monofasisch helemaal.
• bij patiënten met BMI > 25 kg/m2 vanaf 200 J is werkzamer, maar bij patiënten met “normale” BMI van ≤25kg / m2 was er geen verschil of u begon met 100J of 200J., Dit maakt anatomisch zinvol aangezien er meer afstand is om te reizen en minder energie om de atria voor de cardioversie te bereiken. Dus bij deze patiënten overwegen om te beginnen bij 100J, maar niemand zou het je kwalijk nemen als je gewoon 200J over de hele linie zou willen doen, en het is gewoon makkelijker om te onthouden.
• met betrekking tot de plaatsing van pad bleek uit een systematische beoordeling van 5 onderzoeken met bifasische machines, gepubliceerd in de academische Spoedeisende Geneeskunde in 2014 , dat de plaatsing van pad geen cruciale factor was in succesvolle cardioversie., Er waren enkele belangrijke beperkingen aan dit overzicht, waaronder een klein aantal studies, kleine patiëntenpopulaties, geen studies die recent begonnen atriumfibrilleren onderzoeken en grote variaties in studieprotocollen., Persoonlijk geef ik de voorkeur aan anterior-posterior pad plaatsing in tegenstelling tot anterior-laterale (apicale) pad plaatsing omdat dit de maximale geleiding en de kortste afstand geeft voor de elektriciteit om te reizen

conclusie van de auteur: “First-shock succes was significant hoger, vooral bij patiënten met een BMI > 25kg/m2, wanneer niet-escalerende initiële 200J energie werd geselecteerd. Het algehele succes, de duur van de procedure en de toegediende hoeveelheid sedatie verschilden echter niet significant tussen de twee protocollen.,”

klinische Take Home Point: bij patiënten met persisterend atriumfibrilleren die worden geëvalueerd voor elektrische cardioversie, met behulp van een niet-escalerende 200J eerste shock strategie, met bifasische machines, heeft een hoger succes bij conversie naar normaal sinusritme zonder verschil in duur van de procedure, hoeveelheid toegediende sedatie of post-shock aritmieën in vergelijking met een escalerende (100J – 150J – 200J) shock strategie., Persisterend atriumfibrilleren reageert veel vaker niet op elektriciteit bij lagere doses, waarbij, zoals bij patiënten met nieuw begonnen atriumfibrilleren (<48hrs), lagere doses haalbaar zijn omdat deze patiënten eerder elektrogevoelig zijn.

1. Glover BM et al. Bifasische Energieselectie voor transthoracale cardioversie van atriumfibrilleren. Het beste AF proces. HEART 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland s et al. De werkzaamheid van Pad plaatsing voor elektrische cardioversie van atriumfibrilleren/Flutter: een systematische beoordeling. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Post Peer Reviewed door: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

Latest posts by Salim Rezaie (see all)

• Corneal Abrasions and Short-Term Topical Tetracaine – January 28, 2021
• COVID-19 Awake Proning – All Hype?, – 22 januari 2021
• REBEL Cast Ep94: the ITACTIC Trial-visco-elastic hemostatische Assay Augmented Protocols-11 januari 2021