door William P. Adelman, MD, en Alain Joffe, MD, MPH
een pijnlijk of gezwollen scrotum is een potentiële noodsituatie. Zorg ervoor dat je weet hoe je testiculaire torsie kunt onderscheiden van minder dringende problemen.
het pijnlijke of acuut gezwollen scrotum vereist nauwkeurige en tijdige beoordeling. Een adolescent met deze symptomen moet onmiddellijk en grondig worden onderzocht, met name op de tekenen van torsie en epididymitis die hier worden beoordeeld., Dit artikel is een companion stuk naar ons overzicht van de mannelijke genitale onderzoek, die verscheen in de hedendaagse Kindergeneeskunde afgelopen juli.
wie krijgt wat?
casestudies bij patiënten met acute scrotumpijn wijzen op verschillende etiologieën voor de aandoening. Een overzicht van de grafieken van 387 patiënten met acute scrotumpijn toonde aan dat bij alle kinderen jonger dan 6 jaar het probleem testiculaire torsie was, zoals bij de helft van de patiënten van 7 tot 12 jaar oud. De overige gevallen werden veroorzaakt door torsie van een intrascrotal aanhangsel., Bij 13 – tot 18-jarige patiënten had 76% testiculaire torsie, 16% had torsieve aanhangsels en 8% had epididymitis. Bij 80% van de 19-tot 24-jarigen was de oorzaak van pijn epididymitis.
In een andere beoordeling van meerdere chirurgische opnames en ziekenhuis patiënten, was torsie van de testikels verantwoordelijk voor acute scrotale pijn bij ongeveer 42% van de kinderen. In dit overzicht werden 211 zaken uit vier verschillende reeksen zaken gecombineerd. De leeftijd van de patiënten varieerde van 2 tot 18 jaar. Andere diagnoses waren torsie van een aanhangsel bij 29%, epididymitis bij 22% en orchitis bij 3%.,1 in een recentere studie werd gekeken naar 238 patiëntenzuigelingen, kinderen en adolescenten tot 19 jaar ouddie naar de eerste hulp in een kinderziekenhuis kwamen. Zestien procent van de jongens had testiculaire torsie, 35% epididymitis, en 46% torsie van een intrascrotal aanhangsel.2
testiculaire torsie
testiculaire torsie is een verdraaiing van de testis en de zaadstreng die leidt tot veneuze obstructie, progressief oedeem, arteriële aantasting en, uiteindelijk, testiculaire infarct., Het is een chirurgische noodsituatie: een vertraging in de diagnose van slechts vier tot zes uur kan leiden tot abnormale testiculaire functie, en een vertraging van meer dan zes uur leidt vaak tot verwijdering van de testikel. Testiculaire torsie is de meest voorkomende oorzaak van testiculaire verlies bij jonge mannen. Het risico op het ontwikkelen van torsie op 25-jarige leeftijd wordt geschat op ongeveer 1 op 160.3
er zijn twee soorten torsie, gedefinieerd door hun relatie met de tunica vaginalis: extravaginaal en intravaginaal., Extravaginale torsie komt voornamelijk voor bij pasgeborenen of incidenteel in utero en is verantwoordelijk voor minder dan 10% van alle gevallen van torsie. Het komt voor wanneer de gubernaculum en testiculaire tunieken zijn niet volledig bevestigd aan de scrotale wand en omvat een volledige verdraaiing van de scrotale inhoud (testis, epididymis, en tunica vaginalis) op de zaadstreng. Extravaginale torsie veroorzaakt meestal weinig leed, en de testiculaire berging is slecht., Intravaginale torsie, verdraaiing van de testis binnen de tunica vaginalis, is verantwoordelijk voor 90% van alle gevallen van torsie en bijna alle gevallen bij kinderen ouder dan 2 jaar. Hoewel het kan gebeuren op elke leeftijd, twee derde van de gevallen komen voor bij jongens tussen 12 en 18 jaar, met incidentie piek op 15 tot 16 jaar.
de vervorming van de” klokklem ” (figuur 1) verwijst naar het anatomische uiterlijk van de testis binnen een abnormaal vergrote en overspoelende tunica vaginalis. Deze misvorming. wat aangeboren is en vatbaar is voor torsie, ziet eruit als een klepel in een bel., Het komt meestal bilateraal voor wanneer de tunica vaginalis zich hoger aan de zaadstreng hecht dan normaal.
de testis kan roteren binnen de vergrote tunica vaginalis, wat zowel de veneuze uitstroom als de arteriële instroom belemmert en resulteert in ischemie.De misvorming van de Klokklem wordt vaak geassocieerd met horizontale oriëntatie (“horizontale lie” of “dwarse lie”) van de testikel. Dit zorgt ervoor dat de testikel mobieler is dan een normale testikel, en gevoeliger voor torsie.5
geschiedenis en lichamelijk onderzoek., Kenmerkend is dat de geschiedenis van testiculaire torsie begint met het plotselinge begin van pijn en zwelling in één testikel, vaak terwijl de jongeman slaapt of anderszins inactief is. Af en toe wordt het probleem geassocieerd met kleine trauma, zware oefening, of seksuele activiteit. Het begin van pijn is geleidelijker in maximaal een kwart van de gevallen. Een derde tot de helft van de patiënten vermeldt eerdere episodes van vergelijkbare pijn, waarschijnlijk een teken van torsie die spontaan verdween., Pijn kan worden verwezen naar de buik, rug, flank, lies of dij, dus alle jongens met pijn in deze gebieden verdienen een zorgvuldig genitaalonderzoek. Misselijkheid en braken komen vaak voor. Als testiculaire torsie wordt vermoed, moet onmiddellijk een uroloog worden geraadpleegd.3,4
onderzoek van een staande patiënt toont gewoonlijk een verhoogde, gevoelige testis aan de zijkant van de torsie. Wanneer de testikel op zichzelf draait, verkort het de vasculaire Steel waaraan de testikel hangt. Dit resulteert in de verhoging van de testikel in het scrotum. In sommige gevallen lijkt de testis horizontaal te zijn., Vroeg in torsie, kan de epididymis anteriorly en hoog in het scrotum worden gevoeld. Als de presentatie wordt vertraagd, kan de gehele gonade zo gezwollen worden dat de epididymis niet kan worden onderscheiden van de testis bij palpatie.5 als de presentatie vroeg is, zal transilluminatie van het scrotum niet werken. Als zich later een reactieve hydrocele ontwikkelt, is gedeeltelijke transilluminatie van het scrotum mogelijk. Het is duidelijk dat transilluminatie niet erg nuttig is bij het behandelen van pijnlijke scrotumaandoeningen., Onderzoek van de contralaterale testis is meestal noodzakelijk om de relatieve positie, leugen en het gevoel van de aangetaste testis te bepalen.
onderscheidende torsie van epididymitis. Testiculaire torsie is vaak moeilijk te onderscheiden van epididymitis (Tabel 1). Verlichting van testiculaire pijn door het verhogen van de testis boven de schaambeensymfyse (Prehn teken) suggereert epididymitis. Het niet verminderen van pijn met verhoging van de testis suggereert torsie. Wij veronderstellen dat aangezien ischemie de pijn veroorzaakt van torsie, verhoging van de testikel zou niet worden verwacht om het te verlichten., Deze test is echter niet volledig betrouwbaar, vooral als de torsie van lange duur is.
een afwezige cremasterische reflex is de meest gevoelige fysieke bevinding voor het diagnosticeren van testiculaire torsie.6 de Cremaster spier trekt reflexief de testis omhoog binnen het scrotum. Samentrekking van de cremasterspier kan worden veroorzaakt door een lichte kras op de huid in het gebied dat wordt bediend door de ilioinguinale zenuw, het mediale aspect van het bovenbeen (Figuur 2). Dit resulteert in reflexretractie van de ipsilaterale testikel., De cremasterische reflex is veel actiever bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen. In het geval van intravaginale testiculaire torsie kan de cremasterspier niet effectief samentrekken, zodat patiënten met een gevoelige testikel en een afwezige cremasterische reflex veel meer kans hebben op testiculaire torsie dan epididymitis of torsie van de appendix testis. Omgekeerd stelt de aanwezigheid van een cremasterische reflex de arts bijna altijd in staat om testiculaire torsie uit te sluiten.
urinaire symptomen komen soms voor bij torsie van de testikels., Slechts 6% van de patiënten met testiculaire torsie hebben irriterende leiding symptomen, en slechts 7% hebben significante pyurie.6
tekenen en symptomen zoals lage koorts, verhoogd aantal witte bloedcellen, Prehn-teken, een voorgeschiedenis van pijn, verhoging van de testikels en abnormale leugen van de testikels kunnen aanwezig zijn in 21% tot 50% van de gevallen van torsie.1 geen enkel teken of symptoom is voldoende gevoelig of specifiek om de diagnose van testiculaire torsie te bevestigen of uit te sluiten.
andere entiteiten in het verschil., Naast epididymitis, omvat de differentiële diagnose van testiculaire torsie torsie van intrascrotal aanhangsels zoals de appendix testis of appendix epididymis., Andere, minder voorkomende entiteiten die kan worden verward met torsie zijn:
- acute bloeding in een testiculaire neoplasma
- epididymo-orchitis, het resultaat van de bof of andere virale ziekte
- testiculaire abces
- opgesloten scrotum hernia
- traumatische hydrocele of trauma ‘ s die veroorzaakt testiculaire breuk (hematocele)
- testiculaire torsie na een geschiedenis van orchidopexy.7
laboratoriumtests en beeldvormingsstudies., Als er een redelijk vermoeden van torsie bestaat, moet de primaire therapie chirurgische exploratie zijn, zonder vertraging om diagnostische tests te bestellen. Aan de andere kant, als torsie minder waarschijnlijk lijkt dan een andere diagnose, zoals epididymitis, maar niet kan worden uitgesloten, is een testiculaire scan of Doppler flow onderzoek nuttig. Om een tijdige evaluatie te garanderen, is het noodzakelijk om een uroloog te betrekken bij de zorg van de patiënt vanaf het moment van presentatie. Veel kinderartsen oefenen op plaatsen waar onmiddellijke evaluatie door een uroloog niet mogelijk is., In een dergelijke situatie moet de kinderarts weten welke aanvullende tests beschikbaar zijn en of de urologie-consultant de kinderarts de voorkeur geeft om onmiddellijk tests te bestellen of op de consultant te wachten. Natuurlijk, als onmiddellijke radiologische ondersteuning ook niet beschikbaar is, is evaluatie in de operatiekamer de beste manier van handelen.
scintigrafie voor de diagnose van testiculaire torsie heeft een gevoeligheid van 80% tot 100% en een specificiteit van 89% tot 100%.8 Het is het meest nuttig in de eerste paar uur, voordat reactieve hyperemie van de scrotale huid plaatsvindt., Het kan vertonen verminderde of afwezige testiculaire bloedstroom consistent met een ischemische testis. Met inflammatoire aandoeningen zoals epididymitis en orchitis, verhoogde bloedstroom en bloed zwembad activiteit worden gezien. Een halo teken (een rand van verhoogde perfusie rond de avasculaire testis) verschijnt op scintigrafie als volledige torsie niet wordt behandeld en chronisch wordt.9
Color Doppler ultrasonografie heeft een gevoeligheid van 80% tot 100%, een specificiteit van 90% tot 100% en een nauwkeurigheid van 97% tot 100% wanneer gebruikt als hulpmiddel bij de diagnose van torsie om de perfusie van de testis te beoordelen.,4,6,10,11 aangezien deze studies niet 100% gevoelig en specifiek zijn, mag een negatieve studie de opsporing van een klinisch verdachte laesie in noodgevallen niet uitsluiten.12
behandeling. Chirurgische exploratie blijft het beste diagnostische instrument en is noodzakelijk om de testis te redden. Tijdens de follow-up afspraak wijst de aanwezigheid van een normale testikel op palpatie op succesvolle berging. Of de testikel kan worden opgeslagen hangt af van de hoeveelheid tijd tussen het begin van de symptomen en chirurgische exploratie.13 patiënten die binnen drie uur geopereerd werden, hebben een bijna 100% reddingspercentage., Na zes uur daalt het bergingscijfer naar 92%. Het is 62% bij 6 tot 12 uur, 38% bij 12 tot 24 uur, en 11% bij 24 tot 48 uur. Chirurgische orchidopexy is nodig om herhaling te voorkomen. Als een infarct testikel wordt ontdekt tijdens chirurgische exploratie, wordt verwijderd. Exploratie van de contralaterale zijde is standaard, omdat de anomalie van de tuniek wordt aangetroffen in meer dan 50% van de contralaterale testikels. Vijf procent tot 30% van de contralaterale testes die geen chirurgische fixatie ondergaan zal vervolgens torsie ontwikkelen.,1
Torsie van de aanhangsels
zoals weergegeven in Figuur 3, zijn er vier intrascrotale aanhangsels (appendix testis, appendix epididymis, vas aberrans, en Giraldes orgaan), maar alleen de appendix testis en epididymis zijn significant gevoelig voor torsie. In tegenstelling tot testiculaire torsie, torsie van de appendix testis of appendix epididymis heeft een goede prognose en zelden resulteert in significante gevolgen. Anatomische studies onthullen een appendix testis in 92% van de testikels., Deze structuur, een overblijfsel van het mülleriaanse kanaal gelegen op de bovenste paal van de testis of in de spleet tussen de testis en de epididymis, is verantwoordelijk voor 90% van de torsieve aanhangsels. In tegenstelling, wordt de bijlage epididymis ontmoet in 34% van anatomische studies maar is verantwoordelijk voor slechts 7% van torsieve aanhangsels. Het is een overblijfsel van het wolffiaanse kanaal en bevindt zich aan de kop van de epididymis. De incidentie van torsie van een aanhangsel pieken tussen 10 en 14 jaar oud. De rechter – en linkerzijde worden even vaak aangetast.,1
het vaakst vertoont een jonge adolescent subacute scrotale pijn, die het optreden beschrijft als ofwel abrupt ofwel geleidelijk. De pijn is meestal veel minder intens dan die van testiculaire torsie. Vroeg in de natuurlijke geschiedenis wordt pijn gelokaliseerd in het gebied van de torsie en kan een kleine, tedere massa worden gepalpeerd. De examinator kan een “blauwe stip” zien, die een gangreneuze appendix voorstelt; dit is het duidelijkst wanneer de scrotale huid strak gespannen is, of bij transilluminatie., Naarmate de torsie vordert, ontwikkelen de meeste patiënten een reactieve hydrocele en significant oedeem en erytheem, waardoor het onderzoek moeilijk wordt. Witte bloedcellen en urineonderzoek zijn onopvallend. Verder onderzoek is zelden nodig.
een uroloog moet onmiddellijk worden geraadpleegd, maar het aangetaste aanhangsel kan vaak met rust worden gelaten om automatisch te amputeren. Behandeling met analgetica en bedrust wordt aanbevolen en de pijn neemt meestal in een paar dagen af. Sommige urologen pleiten voor chirurgische verwijdering.,
Epididymitis
Epididymitis is een ontsteking van de epididymis veroorzaakt door infectie of trauma; het is voornamelijk een probleem van seksueel actieve adolescenten. Epididymitis is ongewoon voor de puberteit, 14 en, indien aanwezig, wordt vaak geassocieerd met onderliggende urogenitale afwijkingen.De urethritis die voorafgaat aan epididymitis kan asymptomatisch zijn. Bij mannetjes jonger dan 35 wordt epididymitis meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli is een veroorzaker onder mannen die zich bezighouden met insertieve anale geslachtsgemeenschap.,16 een adolescent die niet seksueel actief kan ontwikkelen epididymitis van trauma of een onderliggende urogenitale anomalie.
in een typisch geval rapporteert een seksueel actieve jonge man subacute pijn in het hemiscrotum, inguinale gebied of buik. Ongeveer twee derde van de mensen zien een arts na 24 uur pijn-later dan degenen die testiculaire torsie hebben.3 sommige patiënten hebben een voorgeschiedenis van dysurie of urethrale afscheiding, maar de symptomen kunnen zo mild zijn dat ze onopgemerkt of onvermeld blijven. Bij lichamelijk onderzoek heeft de typische patiënt unilaterale testiculaire pijn en gevoeligheid., In een vroeg stadium is alleen de epididymis gevoelig, gezwollen en verdikt. Later, zwelling van het scrotum, testis en zaadstreng of een reactieve hydrocele kan de diagnose verduisteren. De scrotale huid wordt erythemateus en oedemateus. Een minderheid van de patiënten is koortsig, maar koorts komt vaker voor bij epididymitis dan bij torsie. Een patiënt kan dysurie en een urethrale afscheiding hebben, maar de afwezigheid van deze tekenen sluit de diagnose niet uit. De aangetaste testis is lager dan de andere testis, en de leugen is normaal. Verhoging van de testikel kan pijn verlichten., De cremasterische reflex is meestal aanwezig. Als de gezwollen bijbal niet duidelijk kan worden onderscheiden van de testikel, of als reactief oedeem en ontsteking maken het onderzoek moeilijk, onmiddellijke urologische overleg en evaluatie uit te sluiten testiculaire torsie is verplicht.
de eerste lege urine van een patiënt (eerste 15 mL) dient onderzocht te worden op leukocyten. Een cultuur en Gram vlek van urine die niet is gecentrifugeerd kan nuttig zijn bij het identificeren van de oorzaak van de infectie, en Gram vlek van urethrale exsudaat of een intraurethrale swab wordt aanbevolen voor de diagnose van urethritis., Een veronderstelde diagnose van gonokokkeninfectie kan worden gesteld als de Gramkleur gramnegatieve intracellulaire diplokokken vertoont. Op C trachomatis en n gonorrhoeae moet een kweek van urethrale exsudaat of het urethrale uitstrijkje worden uitgevoerd, of een nucleïnezuuramplificatietest op het uitstrijkje of de urine. Aangezien epididymitis een seksueel overdraagbare aandoening is, worden syfilis serologie en HIV-counseling en-testen ook aanbevolen.
empirische therapie is geïndiceerd in alle gevallen van epididymitis., De Centers for Disease Control and Prevention guidelines bevelen één enkele intramusculaire injectie van 250 mg ceftriaxon plus 100 mg doxycycline oraal aan, tweemaal daags gedurende 10 dagen. Als epididymitis veroorzaakt door enterische organismen wordt vermoed, of als de patiënt allergisch is voor cefalosporines of tetracyclines, is tweemaal daags 300 mg ofloxacine oraal gedurende 10 dagen het aanbevolen regime.16 in ernstige gevallen, of met onbetrouwbare follow-up, ziekenhuisopname kan nodig zijn.
ondersteunende zorg omvat bedrust, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, scrotumondersteuning en ijspakketten., Patiënten dienen geïnstrueerd te worden om alle sekspartners van de voorafgaande 60 dagen door te verwijzen voor evaluatie en behandeling. Verdere geslachtsgemeenschap moet worden vermeden totdat zij en hun sekspartners de behandeling hebben voltooid en geen symptomen meer hebben.
patiënten moeten binnen 24 tot 48 uur na aanvang van de behandeling beginnen te verbeteren. Het niet verbeteren binnen twee dagen vereist herevaluatie van zowel de diagnose als de therapie. Een urologische consultatie dient overwogen te worden voor verdere evaluatie van een mogelijk abces, infarct of zaadbalkanker., Tuberculose of schimmels zijn ook zeldzame infectieuze oorzaken van epididymitis.
Epididymo-orchitis
Orchitis, of ontsteking van de testikel, is zeldzaam bij personen die een MMR-vaccin hebben gekregen en treft zelden alleen de testikel. Aangezien de epididymis ook wordt beà nvloed, is epididymo-orchitis een nauwkeurigere term. Veel virussen en bacteriën kunnen orchitis veroorzaken. Bof is de meest voorkomende infectieuze oorzaak bij adolescenten. Tot 40% van de postpuberale mannetjes die besmet zijn met het bofvirus ontwikkelen orchitis.Ongeveer 40% van alle gevallen van bof-orchitis komen voor bij tieners., Bof orchitis blijft een probleem in de Verenigde Staten onder onderimmunized adolescenten, en deze diagnose moet worden overwogen bij elke adolescent met testikelpijn die niet twee doses van het MMR-vaccin heeft gekregen. De incidentie is het hoogst bij jonge mannen van 15 tot 29 jaar oud.
symptomen ontwikkelen zich gewoonlijk geleidelijk, soms tijdens of voorafgaand aan een geval van bof. Als orchitis volgt parotitis, doet het meestal vier tot acht dagen later. Vage systemische klachten zoals malaise, myalgia ‘ s en hoofdpijn gevolgd door koorts zijn vaak aanwezig., Typisch patiënten hebben een koorts aan het einde van de eerste week van de ziekte, gevolgd door testiculaire pijn, zwelling, en gevoeligheid. Bij het nemen van een geschiedenis, is het belangrijk om te vragen of andere familieleden zijn gediagnosticeerd met bof onlangs.
bij onderzoek zijn een of beide testikels en soms de epididymis vergroot, onverzadigd en gevoelig. 62% tot 83% van de gevallen zijn eenzijdig. De scrotale huid van de patiënt kan erythemateus en oedemateus worden, en een reactieve hydrocele kan zich ontwikkelen. De patiënt kan enige verlichting van de verhoging van de testis vinden.,
de diagnose van de bof kan serologisch worden bevestigd of door isolatie van het virus in celkweek geïnoculeerd met keelspoelingen, urine of cerebrospinale vloeistof. Helaas zijn deze tests niet erg nuttig tijdens het eerste Beheer, omdat het verkrijgen van de resultaten tijd kost. Hoewel acute en herstellende titers wenselijk zijn, suggereert een enkel serummonster met complementfixerend antilichaam tegen het oplosbare bestanddeel van het bofvirus een recente infectie.Huidtesten met bof-antigeen zijn onbetrouwbaar. Het aantal witte bloedcellen kan licht verhoogd en urineonderzoek kan onthullen pyurie., Als parotitis aanwezig is, kunnen de amylasespiegels verhoogd zijn. Doppler stroom studies van het scrotum onthullen verhoogde bloedstroom, die kan helpen onderscheiden orchitis van torsie.
symptomatische behandeling is geïndiceerd. Dit kan niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, rust, ijs packs, en scrotum ondersteuning voor de pijn omvatten. De symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen 10 dagen. Infectiebestrijdingsmaatregelen moeten worden ingesteld totdat de zwelling afneemt, omdat de bof tot negen dagen na het begin van de ziekte besmettelijk kan zijn.,
als onderdeel van infectiebeheersing moeten kinderen negen dagen na het begin van de zwelling van de parotis-klier thuis blijven van school. Bof wordt verspreid door direct contact met ademhalingsafscheiding, dus de patiënt moet “druppelvoorzorgsmaatregelen nemen.”Degenen die niet aan de ziekte zijn blootgesteld, moeten uit de buurt van de zieke patiënt worden gehouden, zodat hij niet niest of hoest op hen. Bovendien moeten de patiënt en iedereen die met hem in contact komt, hun handen grondig en regelmatig wassen.,
30% tot 50% van de aangetaste testes heeft enige atrofie, en een verminderde vruchtbaarheid wordt verondersteld voor te komen bij maximaal 10% van de mannen. Aangezien de meerderheid van de mannen vruchtbaar blijft, is het belangrijk om adolescente jongens te adviseren over de voortdurende behoefte aan seksueel verantwoord gedrag. De incidentie van maligniteiten bij atrofische testes is niet significant verhoogd.
De hoge mate van atrofie na bof orchitis versterkt de noodzaak om deze ziekte te voorkomen. Elke adolescent zonder gedocumenteerde voorgeschiedenis van bof-of bofvaccinatie dient het levende verzwakte virus te krijgen., Geschat wordt dat in de VS 10% tot 20% van de adolescenten ouder dan 15 jaar nog vatbaar is voor de bof.
samenvattend
de adolescente man kan een kinderarts zien met klachten over pijn of zwelling in het genitale gebied. Het is belangrijk voor de kinderarts om een grondig begrip te hebben van de gemeenschappelijke manifestaties van genitale ziekten die tijdens de adolescentie optreden en om de potentiële chirurgische noodsituatie te onderscheiden van de normale variant of gemakkelijk behandeld probleem.
1.Sheldon CA: niet ingedaalde testis en testiculaire torsie., Surg Clin Noord Am 1985;65(5):1318
2.Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, et al: Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J Pediatr Surg 1995;30(2):277
3.Klein BL, Ochsenschlager DW: Scrotal masses in children and adolescents: A review for the emergency physician. Pediatr Emerg Care 1993; 9: 351
4.Jayson MA, Foster HE: beheer van urologische noodsituaties voor niet-urologen. Huisarts en huisarts 1995;41(6):13
5.Keshava Murthy JH, Hiremagalur SR: testiculaire torsie. Ziekenhuisarts 1995; 31 (Sept): 40
6.,Kadish HA, Bolte RG: een retrospectieve beoordeling van pediatrische patiënten met epididymitis, testiculaire torsie, en torsie van testiculaire aanhangsels. Pediatrie 1998; 102: 73
7.Shaughnessy MO, Walsh TN, gegeven HF: testiculaire torsie na orchidopexy voor niet-ingedaalde testis. Br J Surg 1990; 77: 583
8.Chen DCP, houder LE, Kaplan GN: correlatie van radionuclide beeldvorming en diagnostische echografie in scrotale ziekten. J Nucl Med 1986; 27: 1774
9.Chen DCP, Holder LE, Melloul M: Radionuclide scrotal imaging: verdere ervaring met 210 patiënten. J Nucl Med 1983; 24: 735
10.,Dewire DM, Begun FP, Lawson RK, et al: Color Doppler ultrasonography in the evaluation of the acute scrotum. J Urol 1992; 147: 89
11.Burks DD, Markey BJ, Burkhard TK, et al: vermoede testiculaire torsie en ischemie: evaluatie met Color Doppler US en testiculaire scintigrafie. Radiologie 1990; 175: 815
12.Stoller ML, Kogan BA, Hricak H: Spermatic cord torsie: diagnostische beperkingen. Kindergeneeskunde 1985; 76: 929
13.Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K: onmiddellijke verkenning van het unilaterale acute scrotum bij jonge mannelijke proefpersonen. 1980; 124: 829
14.,Likitnukul s, McCracken GH, Nelson JD, et al: Epididymitis in children and adolescents: A 20-year retrospective study. Am J Dis Child 1987; 141: 41
15.Siegel A, Snyder H. Duckett JW: Epididymitis bij zuigelingen en jongens: onderliggende urogenitale anomalieën en werkzaamheid van beeldvormingsmodaliteiten. PB 1987; 138: 1100
16.Centers for Disease Control and Prevention: 1998 richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen. MMWR 1998; 47(nr. RR-1-116): 86
17.Hofmann AD, Greydanus DE (eds): Adolescent Medicine, ed 3., Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997, p 416
18.American Academy of Pediatrics: bof, in Peter G (ed): 1997 Red Book. Verslag van de Commissie infectieziekten, uitg.24. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1997, p 366