Cryptosporidium

overzicht: wat elke arts moet weten

Cryptosporidium spp. – intracellulaire protozoaire parasiet.

twee soorten zijn verantwoordelijk voor de meeste infecties bij de mens: Cryptosporidium hominis, dat voornamelijk mensen infecteert; en Cryptosporidium parvum, dat mensen en dieren infecteert, zoals runderen. Het onderscheid tussen C. hominis en C. parvum is vrij recent, en gedurende enkele jaren werden beide parasieten aangeduid als C. parvum (genotypes 1 en 2). Andere soorten zijn ook gemeld om ziekte bij mensen te veroorzaken, met inbegrip van C. felis, C., meleagridis, C. canis, and C. muris.

Wat is de beste behandeling?

behandeling van cryptosporidiose bij immunocompetente patiënten

bij de meeste immunocompetente patiënten is cryptosporidiose zelfbeperkend en is in veel gevallen geen farmacologische behandeling vereist.
wanneer een beslissing wordt genomen om te behandelen, is nitazoxanide, een nitrothiazolyl-salicylamidederivaat, de voorkeursbehandeling voor cryptosporidiose bij immunocompetente volwassenen en kinderen.,
bijwerkingen geassocieerd met nitazoxanide zijn beperkt en doorgaans mild, en er zijn geen belangrijke geneesmiddelinteracties gemeld.
in twee gerandomiseerde controlestudies (RCT ‘ s) bleek een 3-daagse nitazoxanide-kuur toegediend aan HIV-seronegatieve volwassenen en kinderen met cryptosporidiose te resulteren in hogere percentages diarree en oocystvrije ontlasting in vergelijking met placebo.
bij een andere RCT bleek een 3-daagse kuur met nitaxozanide de duur van zowel diarree als C parvum oocyst-uitscheiding bij HIV-seronegatieve kinderen te verminderen.,
De huidige Amerikaanse behandelingsrichtlijnen bevelen als eerstelijnsbehandeling aan bij niet met HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen gedurende meer dan 12 jaar: nitazoxanide 500 mg tweemaal daags x 3d; bij kinderen van 1-3 jaar, 100 mg tweemaal daags x 3d; en bij kinderen van 4-11 jaar, 200 mg tweemaal daags x 3d.
Nitazoxanide is het enige door de FDA goedgekeurde middel voor de behandeling van cryptosporidiose.,

behandeling van cryptosporidiose bij immunogecompromitteerde patiënten

de behandeling van cryptosporidiose bij immunogecompromitteerde patiënten blijft controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectieve behandelingsopties.
in de setting van ernstige immunosuppressie bij met HIV geïnfecteerde personen, leidt het gebruik van antiretrovirale combinatietherapie (cART) met immuunherstel tot een CD4+-telling groter dan 100cells / µL tot het verdwijnen van de klinische cryptosporidiose en is het de steunpilaar van de behandeling.,
indien mogelijk moet cART een gebooste proteaseremmer bevatten, aangezien deze geneesmiddelen een anti-cryptosporidiale werking kunnen hebben en synergistisch kunnen zijn in combinatie met nitazoxanide.

alternatieve middelen

het belangrijkste alternatieve middel is paromomycine, een oraal aminoglycoside dat slecht wordt geabsorbeerd door het darmepitheel en waarvan is aangenomen dat het een bescheiden activiteit heeft tegen cryptosporidium in verscheidene kleine en meestal ongecontroleerde klinische studies.,
een combinatie van paromomycine en azitromycine, in combinatie met effectieve cART, kan ook worden geprobeerd om diarree te verminderen bij chronische cryptosporidiose.

wat zijn de klinische manifestaties van infectie met dit organisme?

belangrijkste symptomen van de ziekte

infectie met Cryptosporidium spp. kan resulteren in een breed scala aan manifestaties, van asymptomatische infecties tot ernstige, levensbedreigende ziekte. Manifestaties kunnen significant verschillen bij immunogecompromitteerde en immunocompetente mensen.,

asymptomatische infectie

asymptomatische infectie kan optreden bij immunocompetente en immunodeficiënte patiënten.
maar liefst 30% van de kinderinfecties is asymptomatisch gemeld.
percentages asymptomatische infecties bij HIV-positieve patiënten zijn 1-5%, maar kunnen hoger zijn bij patiënten met C. hominis in vergelijking met patiënten met C. parvum infectie (14 versus 2% in een kleine studie).,

symptomatische gastro-intestinale cryptosporidiose

de duur en ernst van de klinische symptomen hangen grotendeels af van de immuunstatus van het geïnfecteerde individu.
De incubatietijd is dosisafhankelijk, maar bedraagt over het algemeen 3-12 dagen.
bij immunocompetente personen zijn de symptomen doorgaans zelfbeperkt en duren ze ongeveer 5-14 dagen.
immuungecompromitteerde patiënten ervaren vaak chronische of onbehandelbare ziekte., In deze individuen, vooral in HIV/AIDS-patiënten met CD4-tellingen minder dan 100/ mm3, kan cryptosporidiosis als chronische diarree of strenge, levensgevaarlijke ziekte presenteren, die tot het verspillen, malabsorptie van anti-retroviral drugs, en verminderde levensverwachting leiden.
ernstige ziekte is ook gemeld bij beenmerg-en vaste-orgaantransplantatiepatiënten.
het meest voorkomende klinische kenmerk is waterige diarree vergezeld van buikkrampen (waargenomen bij 96% van de patiënten die aanwezig zijn voor consultatie).,
andere kenmerken zijn: braken, lichte koorts, dehydratie, verlies van eetlust, buikpijn.
soms kunnen patiënten ook klagen over myalgie, zwakte, malaise, hoofdpijn en anorexia.

Extra-intestinale aandoening

betrokkenheid van de galwegen wordt vaak gezien bij patiënten met AIDS en kan resulteren in acalculeuze cholecystitis, scleroserende cholangitis, hepatitis en pancreatitis. Deze patiënten kunnen met rechter bovenste kwadrant pijn, misselijkheid, braken, en koorts, en kan gelijktijdige diarree.,
betrokkenheid van de luchtwegen is beschreven, maar het is onduidelijk of het organisme een echte ziekteverwekker is of alleen de luchtwegen koloniseert. De gemelde symptomen omvatten hoest, kortademigheid, piepende ademhaling, en heesheid.,

– Toets fysieke bevindingen van de ziekte

Waterige diarree (ontlasting volumes kunnen variëren van 1-25 liter/dag)
Uitdroging
Mid-epigastrische of RUQ pijn/gevoeligheid (gal luchtwegen betrokkenheid)
Geelzucht (in de galwegen betrokkenheid)

andere ziekten na te bootsen zijn mededelingen?,s die kunnen lijken op deze parasitaire ziekte zijn:

Giardiasis (Giardia lamblia infectie)

Isosporiasis (Isospora belli-infectie)

Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infectie)

Amoebiasis (Entamoeba histolytica infectie)

Dientamoeba fragilis infectie Prikkelbare darm syndroom, inflammatoire darmziekte

Blastocystis hominis (pathogene rol is nog enigszins omstreden)

Coeliakie

Wat laboratoriumonderzoek moet je bestellen en wat mag u verwachten?,

resultaten in overeenstemming met de diagnose

het metabole panel is gewoonlijk normaal, behalve in ernstige gevallen waarin er een verhoogd bloedureumstikstof (BUN) en een verlaging van het serumbicarbonaat kunnen zijn.
Er kunnen lichte leverenzymafwijkingen optreden, vooral als er sprake is van gal (voornamelijk obstructief beeld).

resultaten die de diagnose

bevestigen, kunnen worden gemaakt door microscopische identificatie van de oöcysten in de ontlasting of het weefsel., Cryptosporidium oöcysten zijn kleiner (4-5µm in diameter) dan de fecale stadia van de meeste andere parasieten. Stoelgangmonster:

oöcysten kunnen worden geïdentificeerd door microscopie van de stoelgang (met of zonder stoelgangconcentratie). Gemodificeerde zuur-snelle vlekken worden meestal gebruikt, hoewel de organismen ook kunnen worden gezien met hematoxyline en eosine (H&E) kleuring, Giemsa, of malachiet groene kleuring.,
van degenen met overvloedige diarree is een enkel ontlastingsmonster meestal voldoende voor diagnose; de gevoeligheid van een enkel monster kan echter onvoldoende zijn, zodat meerdere monsters moeten worden getest voordat een negatieve diagnostische interpretatie wordt gerapporteerd.
uit de ontlasting mogen vers, in formaline verduurzaamd of gesuspendeerd in opslagmedium worden aangeboden. Oöcysten in ontlasting specimens blijven infectieus voor langere periodes; daarom, ontlasting specimens moeten worden bewaard in formaline om oocyts niet levensvatbaar te maken.,
fecale monsters missen gewoonlijk leukocyten en erytrocyten.
Op H&e kleuring, ontwikkelingsstadia van cryptosporidium verschijnen als kleine, bolvormige, basofiele lichamen, 2-5µm groot, alleen of in clusters op de borstelrand van het darmslijmvlies.
omdat de infectie fragmentarisch kan zijn, kunnen biopsiemonsters minder gevoelig zijn dan bij stoelgangonderzoek.
Cryptosporidium-oöcysten kunnen ook worden geïdentificeerd in in paraffine ingebedde weefselsecties met behulp van indirecte immunofluorescerende antilichamen (IFA)-technieken.,
Polymerasekettingreactietest (PCR) heeft het voordeel dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen genotypen van Cryptosporidium, maar is alleen beschikbaar in gespecialiseerde onderzoekslaboratoria.
een in de handel verkrijgbare op PCR-enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) gebaseerde methode maakt ook de detectie en genotypering van cryptosporidium in biologische monsters mogelijk en heeft, vergeleken met microscopie, een gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 97 en 100%.,
hoewel serologische tests met IFA of ELISA voor de detectie van Cryptosporidium-specifieke antilichamen beschikbaar zijn, worden ze over het algemeen alleen gebruikt als epidemiologisch hulpmiddel, omdat persistentie van antilichamen hun nut bij de diagnose van acute infectie beperkt.
dunne intestinale biopsie kan cryptosporidiale enteritis aantonen. Het organisme lijkt basofiel met H&e kleuring, en komt alleen of in clusters in verschillende ontwikkelingsstadia voor op de borstelrand van de mucosale epitheliale oppervlakken.,
Transmissieelektronenmicroscopie onthult verschillende levenscyclusvormen, elk binnen een parasitofore vacuole beperkt tot het microvilleuze gebied van de gastheercel.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van cryptosporidium?

beeldvormingsstudies zijn niet nuttig bij cryptosporidiose, maar kunnen nuttig zijn bij het uitsluiten van andere diagnoses in of uit.

welke complicaties kunnen worden geassocieerd met deze parasitaire infectie, en zijn er aanvullende behandelingen die kunnen helpen om deze complicaties te verlichten?,

hoewel de dunne darm de meest aangetaste plaats is, kan bij immuungecompromitteerde patiënten het gehele maagdarmkanaal worden aangetast, inclusief het pancreaskanaal en de galblaas. Dit kan leiden tot pancreatitis, scleroserende cholangitis, en, zelden, daaropvolgende biliaire cirrose.
patiënten met HIV/AIDS met een CD4-telling van minder dan 200/mm3 en patiënten met primaire t – celdeficiëntie, zoals ernstige gecombineerde immunodeficiëntie en CD40-liganddeficiëntie (hyper IgM-syndroom), lopen een groter risico op pancreato-gal-infectie.,
longinfecties zijn ook gemeld, over het algemeen als een zeldzame complicatie in een laat stadium van chronische darminfectie bij personen met HIV/AIDS.
zelden wordt cryptosporidiose geassocieerd met pneumatose cystoides intestinalis, waarbij cysten die gas bevatten in de darmwand voorkomen en kunnen scheuren, wat leidt tot pneumoretroperitoneum en pneumomediastinum.
bij ondervoede kinderen in ontwikkelingslanden kan cryptosporidiose op lange termijn negatieve effecten hebben op de groei, gewichtstoename en fysieke en cognitieve ontwikkeling., Ondervoeding is zowel een bijdragende factor aan, als een gevolg van, Cryptosporidium spp. infectie.

Wat is de levenscyclus van de parasiet en hoe verklaart de levenscyclus infectie bij mensen?

de levenscyclus van de parasiet

Sporulated oöcysten (die vier sporozoieten bevatten) vormen het infectieuze stadium van Cryptosporidium spp en kunnen door mens of dier in het milieu worden uitgescheiden.
oöcysten zijn infectieus bij excretie, waardoor directe en onmiddellijke fecale-orale overdracht mogelijk is. Oöcysten kunnen langdurig overleven in vochtige grond.,
de infectieuze dosis is afhankelijk van de infecterende stam, met slechts tien oöcysten die voldoende zijn om infectie te veroorzaken.
Sporulated oöcysten worden ingenomen door de gastheer en ondergaan excystatie in het maagdarmkanaal.
De sporozoieten komen vrij in het darmlumen en dringen epitheliale cellen binnen, met name in het terminale ileum.,
de parasieten ondergaan dan replicatie via aseksuele (schizogonie of merogonie) en vervolgens seksuele cycli (gametogonie) binnen een parasitophorus vacuaat in de intestinale (en mogelijk respiratoire) epitheliale cellen, waarbij uiteindelijk microgamonts (mannelijk) en macrogamonts (vrouwelijk) worden geproduceerd.
bij de bevruchting van de macrogamonten door de microgameten ontwikkelen zich oöcysten die sporuleren in de geïnfecteerde gastheer.
twee verschillende types oöcysten worden geproduceerd. Dikwandige oocyst wordt algemeen uitgescheiden van de gastheer in uitwerpselen, en is de vorm die op de microscopie wordt gezien., De dunwandige oocyst is voornamelijk betrokken bij autoinfectie en kan excystatie ondergaan in het maagdarmkanaal (figuur 1).
cryptosporidiose wordt via de fecale orale route overgedragen, hetzij door inname van besmet water of voedsel, hetzij door rechtstreeks contact van persoon tot persoon (antroponotisch) of Van dier tot persoon (zoönotisch).
dierlijke vectoren zijn koeien, schapen, katten, honden en knaagdieren.,
overal ter wereld zijn uitbraken van cryptosporidiose door water gemeld en kunnen verband houden met verontreiniging van drinkwater of verontreiniging van recreatiewaterbronnen, zoals zwembaden en waterparken.
voedselinfecties komen minder vaak voor, maar het is gekoppeld aan besmette appelcider, ongepasteuriseerde melk en rauwe producten.,
een recente meta-analyse toonde aan dat op tropische locaties Neerslag een sterke seizoensfactor is voor cryptosporidiose, terwijl temperatuur de belangrijkste factor is voor cryptosporidiose in het midden van breedtegraad en temperatuurklimaten.
in de Verenigde Staten piekt cryptosporidiose in juli-September, samen met de spitsuren voor zwemmen.
in het Verenigd Koninkrijk piekt C. parvum infecties in het voorjaar en C. hominis pieken in de late zomer en herfst.,
Cryptosporidium-oöcysten zijn resistent tegen chlorering en kunnen langdurig in water overleven.
temperatuur is een kritische parameter voor de overleving en infectiviteit van oöcysten die in het milieu terechtkomen (hogere temperaturen verhogen de metabole activiteit en verminderen de autonome overleving en infectiviteit).
oöcysten kunnen worden gedood door invriezen of door filtratie worden verwijderd.
blootstelling aan zonlicht vermindert de levensvatbaarheid van oöcysten, waarbij studies suggereren dat 12 uur sterk zonlicht leidt tot een vermindering van de levensvatbaarheid van oöcysten van 98 tot 0,3%., Geïsoleerd UV-licht is snel kiemdodend voor Cryptosporidium spp.
cryptosporidiose komt wereldwijd voor, en Cryptosporidium spp. zijn geïdentificeerd op elk continent, behalve Antarctica. De prevalentie varieert sterk tussen de verschillende geografische regio ‘ s en risicogroepen.
seroprevalentiestudies wijzen op veel hogere infectiepercentages dan meldingen op basis van detectie van de parasiet in de ontlasting en variëren van 30 tot 89%, afhankelijk van leeftijd, geografische locatie en drinkwaterbron.,
bij patiënten met HIV/AIDS lopen de gerapporteerde prevalentiecijfers van cryptosporidiose sterk uiteen, variërend van 0 tot 100%, met een mediaan van 32%. Infectiepercentages onder HIV-positieve patiënten in Europa zijn gemeld als 6,6%, en die in Los Angeles in de Verenigde Staten als 3,8%.
kinderen en aidspatiënten in hulpbronnenarme omgevingen worden onevenredig getroffen.
cryptosporidiose wordt ook geassocieerd met sporadische, vaak watergerelateerde uitbraken van zelfbeperkte diarree bij immunocompetente gastheren., Een grote uitbraak in Milwaukee, WI, in 1993 werd gemeld dat meer dan 400.000 mensen getroffen.
in de Verenigde Staten, Cryptosporidium spp. onlangs is gemeld dat de besmettingen toenemen, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van de toegenomen detectie van uitbraken van recreatief water.
cryptosporidiose komt significant vaker voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan bij seronegatieve personen.,
het risico op ernstige en/of langdurige ziekte is verhoogd bij patiënten met immunosuppressie van verschillende oorzaken, waaronder patiënten met HIV, patiënten die chemotherapie ondergaan, patiënten met orgaantransplantatie, patiënten met IgA-deficiëntie en patiënten met hypogammaglobulinemie.
kinderen jonger dan 5 jaar lopen een groter risico op infectie, net als kinderen binnen een kinderopvangprogramma. Vooral kinderen in een omgeving met weinig middelen lopen risico, niet alleen met een verhoogde incidentie van Cryptosporidium spp., infectie, maar ook met verhoogde acute en langdurige morbiditeit.
reizigers lopen ook risico, met studies die suggereren dat Cryptosporidium spp. is het veroorzakende organisme in ongeveer 10% van de gevallen van reizigersdiarree.
andere risicofactoren zijn inname van besmet recreatief of drinkwater, drinkwater, zwemmen in zoet water of openbare zwembaden, contact met kinderen in kinderopvang of kinderen die luiers dragen, contact met geïnfecteerde personen en contact met landbouwhuisdieren of huisdieren., Uitbraken in verband met openbare zwembaden komen vaak voor.

infectiebeheersingsproblemen

geen chemoprofylaxe wordt aanbevolen.
Er is geen vaccin beschikbaar.
gewone waterdesinfectieprocessen doden Cryptosporidium niet en filteren is nodig om de parasiet te verwijderen.,
patiënten met diarree moeten worden geadviseerd niet te gaan zwemmen; patiënten met een bevestigde diagnose van cryptosporidiose moeten worden ontmoedigd om gedurende 2 weken nadat de diarree is gestopt zwembaden te gebruiken, omdat oocysten gedurende deze periode nog steeds kunnen worden verwijderd.
groenten en Fruit moeten worden gewassen in gefilterd water.
omdat filtering Cryptosporidium kan verwijderen, kan het voor HIV-positieve patiënten met lage CD4-tellingen raadzaam zijn om hun water te filteren alvorens te drinken als de kwaliteit van hun waterbron twijfelachtig is.,

hoe veroorzaakt dit organisme ziekte?

Cryptosporidium sporozoieten, vrijgekomen uit oöcysten, worden door het apicale oppervlak van het intestinale epitheel overspoeld na herkenning en gehechtheid aan receptoren aan het oppervlak. Epitheliale celinfectie wordt geassocieerd met activering van nucleaire factor kB, die anti-apoptotische mechanismen activeert en ook leidt tot up-regulatie van een pro-inflammatoire cascade met verhoogde expressie van cytokines en ontstekingsmarkers, waaronder TNFa, IL-1, IL-8 en lactoferrine.,
infectie van het darmepitheel kan leiden tot afvlakking van de villus, resulterend in malabsorptie en diarree. De secretorische component aan de diarree kan te wijten zijn aan verhoogde stof P of prostaglandine productie en verstoring van het intestinale epitheel, die NaCl absorptie kan remmen. De parasiet kan apoptose in aangrenzende epitheliale cellen bevorderen, terwijl apoptose in de geïnfecteerde cellen wordt geremd, waardoor langdurige overleving van de parasiet wordt vergemakkelijkt.,
zware infectie bij AIDS-patiënten gaat gepaard met huileuze atrofie, crypt-hyperplasie en duidelijke infiltratie met lymfocyten, plasmacellen en zelfs neutrofielen.
celgemedieerde immuunresponsen spelen een cruciale rol bij de bescherming tegen en het verdwijnen van cryptosporidiose. AIDS-patiënten met een CD4+ – celtelling van minder dan 50 cellen/mm3 hebben meer kans op een fulminante vorm van de ziekte.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?

Abubakar, I, Aliyu, S, Arumugam, C, Hunter, P, Usman, N., “Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients”. Cochrane Database Syst Rev.2007. pp. CD004932

Borad, A, Ward, H. “Human immune responses in cryptosporidiosis”. Future Microbiol. vol. 5. 2010. PP. 507-19.

Current, WL, Garcia, LS. “Cryptosporidiosis”. Clin Microbiol Rev.vol. 4. 1991. PP. 325-58.

Duombo, O, Rossignol, JF, Pichard, E.”Nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhea and other intestinal parasitic infections associated with acquired immunodeficiency syndrome in tropical Africa”. Am J Trop Med Hyg. vol. 56. 1997. pp., 637-9.

Garcia, L, Shimizu, R. “Evaluation of nine immunoassay kits (enzyme immunoassay and direct fluorescence) for detection of Giardia lamblia and Cryptosporidium parvum in human fecal specimens”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. PP. 1526-9. Guerrant, DI, Moore, SR, Lima, AA, Patrick, PD, Schorling, JB, Guerrant, RL. “Association of early childhood diarreea and cryptosporidiosis with Disorder physical fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban community in northeast Brazil”. Am J Trop Med Hyg. vol. 61. 1999. PP. 707-13.

Huang, D, White, A., “An updated review on Cryptosporidium and Giardia”. Gastro-Enterol Clin North Am. vol. 35. 2006. PP. 291-314.

Hunter, PR, Nichols, G. “Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients”. Clin Microbiol Rev.vol. 15. 2002. PP. 145-54.

Leder, K, Weller, P ,McGovern, B. “Cryptosporidiosis”. MacKenzie, W, Hoxie, N, Proctor, M. “A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply”. N Engl J Med. vol. 331. 1994. PP. 161-7.

Moore, JA, Frenkel, JK., “Respiratory and enteric cryptosporidiosis in humans”. Arch Pathol Lab Med. vol. 115. 1991. blz. 1160-2.

O ‘ Connor, R, Shaffie, R, Kang, G. “Cryptosporidiosis in patients with HIV/AIDS”. AIDS. vol. 25. 2011. PP. 549-60.

Rossignol, JF, Hidalgo, h, Feregrino, M. “a double-blind placebogecontroleerde study of nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrees in AIDS patients in Mexico”. Trans R Soc Trop Med Hyg. vol. 92. 1998. pp. 663-6.

Rossignol, JF, Kabil, SM, Younis, AM, El-Gohary, Y., “Dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie van nitazoxanide in de behandeling van cryptosporidiale diarree bij 90 immunocompetente volwassenen en adolescenten uit de Nijldelta van Egypte”. Clin Gastro-Enterol Hepatol. vol. 4. 2006. PP. 320-4.

Savin, C, Sarfati, C, Menotti, J. “Assessment of cryptodiag for diagnosis of cryptosporidiosis and genotyping Cryptosporidium species”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. blz. 2590