Complicaties van sclerale knik

sclerale gespen zijn de afgelopen 60 jaar met succes gebruikt om rhegmatogene netvliesloslating te herstellen.1 ondanks de sterke concurrentie van pars plana vitrectomy, die al 39 jaar wordt gebruikt, staan 2 sclerale gespen niet op het punt met pensioen te gaan. Dit is omdat herhaaldelijk, in grote prospectieve multicenter studies, zowel knik-als vitrectomie ongeveer een 95% uiteindelijke anatomische slagingspercentage hebben.3 hoewel dit cijfer is indrukwekkend, het geeft geen indicatie van de complicatie tarieven van chirurgie., In dit artikel bespreken we enkele van de mogelijke complicaties van sclerale knikken en hoe ze te voorkomen.terugkerende loslating verreweg de meest voorkomende complicatie van sclerale knikchirurgie is het opnieuw loslaten van het netvlies, dat in het eerste jaar wel 47% kan bedragen.3 De overgrote meerderheid van de redetachments vindt uiteindelijk plaats omdat pauzes niet worden ondersteund. Dit is ofwel het gevolg van gemiste pauzes, onvoldoende of misplaatste gespen, of onvoldoende retinopexy.,4

met sclerale kromming in het bijzonder, in tegenstelling tot vitrectomie, kan het belang van nauwgezet preoperatief onderzoek niet genoeg worden benadrukt. Preoperatief moet men er volledig van overtuigd zijn dat de breuken de verdeling van de subretinale vloeistof volledig verklaren. De regels van Lincoff zijn in dit opzicht van onschatbare waarde (figuur 1).4,5 het hebben van een nauwkeurige tekening van de netvliesloslating, pauzes en bijbehorende oriëntatiepunten zichtbaar tijdens de operatie zelf zal niet alleen tijd besparen, maar ook de kans op het missen van een pauze te verminderen.,

de juiste plaatsing van een sclerale gesp vereist ervaring en een zekere mate van perfectionisme om te slagen. Een van de belangrijkste stappen is om de breuk op de sclera nauwkeurig te markeren. Dit kan lastig zijn, vooral bij bulleuze detachementen, omdat het vereist dat je je bewust bent van het potentieel voor anterieure-posterieure localisatiefouten als gevolg van parallax (figuren 2A en 2B). Parallax fouten geven de indruk dat de breuk is meer posterieure dan het eigenlijk is wanneer het netvlies wordt losgemaakt., Zodra het netvlies afgevlakt is, wordt de gesp te posterieur gevonden, en de voorste rand van de breuk kan niet worden ondersteund, bekend als fishmouthing (figuur 2C). Fishmouthing kan ook optreden secundair aan redundantie plooien gemaakt door grote segmentale gespen, die de omtrek van de aardbol verkorten. Deze plooien hebben de neiging om door de pauze te gaan en houden ze open. Om deze potentiële valkuil te voorkomen, radiale explantaten kunnen worden gebruikt, of een omtrek gesp die zich uitstrekt van de achterste rand van de breuk tot aan de ora, bekend als een break-ora-occlusive-buckle (figuur 2D).,6 Dit geeft het extra voordeel van het ondersteunen van de glasvochtbasis en het voorkomen van de vorming van een ontkoppeling van de voorste goot.

wanneer de hechtingen op de juiste plaats zijn geplaatst, is het belangrijk een voldoende hoog streepje te maken om de subretinale vloeistof te laten resorberen en de breuk op de sluiting te laten bezinken. De beste manier om dit te bereiken is om een paracentese uit te voeren voorafgaand aan het binden van elke knoop. Niet alleen zorgt dit voor een hoge inspringing, maar het vermindert ook de kracht die nodig is om de knoop te binden en voorkomt dat de hechting uit de sclera wordt gescheurd, met name bij patiënten met hoge bijziendheid., Als alles goed is gegaan, de dag na de operatie, kan het netvlies plat zijn. In dit stadium is het echter van essentieel belang te controleren of er voldoende retinopexie is toegepast. Segmentale gespen vervagen na verloop van tijd, en na 6 maanden, als er onvoldoende retinopexy is geweest, zal het netvlies opnieuw worden uitgehakt. Grondige postoperatieve onderzoeken, waar nodig met argonlaser retinopexy, zouden deze complicatie kunnen voorkomen (Figuur 3). In tegenstelling, overijverige cryopexy met opnieuw invriezen van eerder behandelde gebieden kan netvliesnecrose veroorzaken, waardoor redetachments van de lekkende randen van cryotherapielittekens.,

intraoperatieve complicaties
De meeste netvlieschirurgen zijn het erover eens dat het passeren van sclerale hechtingen een van de meest intimiderende stappen van extraoculaire loslating chirurgie is. Onbedoelde sclerale perforatie kan mogelijk een aantal gevolgen veroorzaken, waarvan sommige catastrofaal kunnen zijn voor het gezichtsvermogen. Hoewel onbedoelde drainage en daaropvolgende hechtingen van een zacht oog relatief kleine gevolgen zijn, is het belangrijk om te stoppen en het netvlies te inspecteren wanneer dit gebeurt., Een witte choroïdale vlek kan het enige spoor van sclerale perforatie zijn; het is echter belangrijk om een retinale perforatie of een subretinale bloeding uit te sluiten (Figuur 4). Als schade aan het netvlies is opgetreden, kan verdere retinopexie gevolgd door het verlengen van de sluiting om dit gebied te dekken alles zijn wat nodig is. Als alternatief, als een subretinale bloeding heeft plaatsgevonden in de context van een macula-off loslating, dan moet verdere actie worden ondernomen om onomkeerbare schade aan het zicht van submaculair bloed te voorkomen., Een dergelijke strategie is om de perforatieplaats te hechten en vervolgens de intraoculaire druk te verhogen om de bloeding te stoppen. Aan het einde van de procedure kan lucht in het oog worden geïnjecteerd en kan de patiënt met het gezicht naar beneden worden gehouden om het bloed uit het maculaire gebied te verplaatsen (figuur 4B).

om sclerale perforatie te voorkomen, moet men bijzondere aandacht besteden aan de sclera alvorens te zoeken naar gebieden met dunner wordend of striae. De sclera is in wezen samengesteld uit variabel formaat collageen fibrillen gerangschikt in een gekruiste lamellaire of “pseudolamellaire” structuur., Om te profiteren van deze anatomie, de meest gebruikte naald voor het knikken van de sclera is de spatelvormige naald. Spatelvormige naalden worden afgeplat in hun anterior-posterior as (figuur 5A), waardoor ze binnen een vlak te blijven zodra ingeschakeld. De beste techniek voor het plaatsen van hechtingen in sclera is om te beginnen met de punt loodrecht op de sclera. Zodra het uiteinde is ingeschakeld, wordt de naald onmiddellijk verlaagd om meer tangentieel aan de sclera te zijn, waardoor het vlakke profiel van de naald om het binnen het sclerale vlak te houden terwijl het vooruitgaan., Zorg moet ook worden genomen op het verlaten van de sclera, waar het belangrijk is om de kromming van de naald te volgen als het wordt verwijderd uit de sclera om ervoor te zorgen dat het punt niet voortijdig wordt opgeheven, waardoor de hiel van de naald kan doordringen in de sclera.

wanneer subretinale vloeistof drainage vereist, zal zorgvuldige planning van deze procedure complicaties minimaliseren. De gekozen plaats moet een gebied zijn met voldoende subretinale ruimte om de doorgang van een naald mogelijk te maken en zich zo ver mogelijk van grote vaten bevinden., In dit opzicht zijn de Vortex aders bekend dat ze anatomisch dichter bij de verticale recti liggen dan de horizontale recti.7 zo wordt een punt in de buurt van de horizontale recti beschouwd als het veiligst om het risico op bloeding te minimaliseren. Hoewel veel drainage technieken worden beschreven in de literatuur, de meest gebruikte methoden zijn ofwel een prang drain of een cut-down drain met laser of diathermie. Prang drains zelden resulteren in retinale opsluiting, en stevige druk kan worden toegepast op het oog tijdens drainage te minimaliseren of tamponade elke choroidale bloeding., Als alternatief, het doel van een cut-down drain is om bloeding te voorkomen met de toepassing van laser of cautery. Omdat ze grotere sclerotomieën creëren, zijn ze echter meer vatbaar voor opsluiting. De tekenen van opsluiting zouden een plotselinge stopzetting van subretinale vocht drainage zijn. Als dit gebeurt, zou een netvliesonderzoek een kuilvormig uiterlijk met radiale plooien uit het centrum laten zien (figuur 5B). In de meeste gevallen volstaat het de sluiting te verplaatsen of uit te breiden om dit gebied te bedekken. In zeldzame gevallen kan een vitrectomie of retinectomie nodig zijn.,

Er zijn twee mogelijke cryotherapierampen waarvan men zich bewust moet zijn en die indien mogelijk moeten worden vermeden. De eerste treedt op als de cryoprobe tip is meer posterieure dan verwacht. Dit kan de schacht van de sonde toestaan om een vals streepje te creëren, waardoor onbedoeld leveren cryopexy aan de maculaire of oogzenuw (figuur 5C). De tweede ramp kan optreden als er onvoldoende tijd is toegestaan voor de cryoprobe om te ontdooien voordat het wordt verplaatst., Als verplaatst terwijl de cryosonde nog bevroren is, kunnen de choroïdale vaten scheuren, wat resulteert in een subretinale bloeding of avulsed sclera, waardoor een scleraal defect (figuur 5D). Dergelijke sclerale gebreken zijn een zeldzame complicatie van knik chirurgie, 8 maar ze kunnen worden aangetroffen secundair aan snijwonden naald, drukken op scleromalacie, of ontdekt tijdens de herziening explantaten (figuur 6A). In dergelijke gevallen, als de sclera gezond is en het defect klein is, kan een eenvoudige matrashechting worden aangebracht. Als het defect groter is of de sclera ectatisch is, kan een gesp met of zonder lijm op zijn plaats worden gehecht., Als alternatief kan donorsclera of een pericardiale patch graft over het defect worden gehecht (figuur 6B).

ten slotte moet, hoewel dit zelden nodig is, voorzichtigheid worden betracht bij het tijdelijk verwijderen van extraoculaire spieren tijdens sclerale knikken. Als een spier is “gedaald” en niet kan worden gevonden, raak dan niet in paniek—vaak kan een meer ervaren chirurg de spier de volgende dag ophalen.,invloed van TRAINING op toekomstige praktijken om verschillende redenen is er in de afgelopen 20 jaar een merkbare swing in de praktijk geweest van scleraal knikken naar vitrectomie en gas voor het herstel van netvliesloslating. Als gevolg hiervan leren chirurgen in training niet de nodige vaardigheden om met vertrouwen knikken uit te voeren. Twintig jaar geleden werden de meeste stagiairs geacht Bekwaam te zijn in indirecte oftalmoscopie, scheelzien chirurgie, en hechten van extracapsulaire cataract extractie incisies., Momenteel hoeven stagiairs geen indirecte oftalmoscopie uit te voeren, ze voeren sutureless chirurgie uit en zijn bevoegd met bimanuele tweevoetige intraoculaire chirurgie en geavanceerde fluidics. Om deze reden, alleen de meest eenvoudige gespen, met de minste risico ‘ s, kunnen worden uitgevoerd door toekomstige generaties van vitreoretinale chirurgen, waardoor een eventuele pensionering van de sclerale kniktechniek.

conclusie
Scleraal knikken is in principe een eenvoudige gesloten operatie. Zoals bij elke procedure is het echter belangrijk om te proberen om storingen te minimaliseren en tegelijkertijd perioperatieve rampen te vermijden., Gezien de huidige trends in de chirurgische opleiding, een interne aanpak kan de enige aanpak in de toekomst.

De auteurs geven aan dat ze geen financiële relaties hebben om te rapporteren. Paul Sullivan, MD, FRCS, Frcophis een Vitreoretinal Consultant gespecialiseerd in ziekten van het netvlies en het glasvocht in het Moorfields Eye Hospital in Londen. Hij is te bereiken op +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; of via e-mail op [email protected]

1. Custodis E., Behandeling van netvliesloslating door diathermale coagulatie en door sclerale depressie in het gebied van scheur veroorzaakt door inbedding van een plastic implantaat. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
2. Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomie: een pars plana benadering. Trans Am Acad Oftalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Sclerale knik versus primaire vitrectomie in rhegmatogene netvliesloslating: een prospectieve gerandomiseerde multicenter klinische studie., Oogheelkunde. 2007;114(12):2142–2154.
3. Lincoff H, Kreissig I. extraoculaire herhaalde operatie van netvliesloslating. Een minimale aanpak. Oogheelkunde. 1996;103(10):1586–1592.
4. Lincoff H, Gieser R. Het vinden van het netvlies gat. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565–569.
5. Gilbert C, McLeod D. D-ACE chirurgische sequentie voor geselecteerde bulleuze netvliesloslating. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.
6. Ryan SJ, ed: Retina, 3rd Edition. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.Tabandeh h, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Sclerale breuk tijdens netvliesloslating chirurgie: risicofactoren, management opties, en uitkomsten. Oogheelkunde.. 2000;107(5):848–852.