Share
door David M. Lang, MD
introductie
een 19-jarige vrouwelijke universiteitsatleet werd doorverwezen naar de afdeling allergie en Klinische Immunologie van Cleveland Clinic voor verdere evaluatie en behandeling van terugkerende episodes van anafylaxie.,
Casuspresentatie
drie episodes waren opgetreden in de zes weken voorafgaand aan onze evaluatie — elk waarvoor spoedbehandeling nodig was:
- Episode 1 (zes weken voor de evaluatie): tijdens de derde mijl van een 5-mijl run ontwikkelde de patiënt palmaire en plantaire pruritus, misselijkheid, beklemming van keel en borst, zwelling van de tong en kortademigheid. Voorafgaand aan het sporten had ze tacosoep gegeten met avocado, rundergehakt, taco kruiden, zwarte bonen en tomaat., Ze werd naar een spoedeisende hulp gebracht, waar ze epinefrine, zuurstof, geaësoliseerde bronchodilator en methylprednisolon kreeg; ze werd ontslagen met een recept voor een prednison burst/taper. Haar serum tryptase was 11,0 ng / mL.
- Episode 2 (twee weken voor evaluatie): tijdens het laatste deel van een training van vijf mijl (sprint/jog/lopen), ontwikkelde ze palmar/plantaire tintelingen met misselijkheid en een gevoel van zwelling van de tong. Voorafgaand aan het sporten had ze mosselen, calamari en een hamburger gegeten op een sesamzaadbroodje., Ze werd naar een spoedeisende hulp gebracht, waar ze epinefrine, zuurstof, luchtwegverwijder en methylprednisolon kreeg. Haar serum tryptase was verhoogd met 25,5 ng / mL.
- Episode 3 (zes dagen voor de evaluatie): tijdens een intensieve fitnesstraining ontwikkelde ze palmar/plantaire tintelingen, beklemming van de keel en zwelling van de tong. Ze dronk verschillende theelepels vloeibare difenhydramine en zelf toegediende intramusculaire epinefrine. EMS werd geroepen, en vier meer dosissen intramusculaire adrenaline werden beheerd op het gebied., Ze kreeg nog twee doses epinefrine na aankomst op de spoedeisende hulp. Voorafgaand aan deze aflevering had ze appels, aardbeien, groene peper, brood en een havermout raisin Luna Bar® (met rijst, soja en andere items) gegeten. Serumtryptase werd verkregen, maar het monster werd zodanig verkeerd behandeld dat het resultaat niet werd bepaald
de patiënt had op andere momenten in de weken voorafgaand aan het eerste bezoek zware inspanning verricht zonder enige episoden te ervaren. Een diagnose van oefening-veroorzaakte anaphylaxis — mogelijk gerelateerd aan tarwe, was voorlopig gemaakt., De bovenstaande episodes waren niet gerelateerd aan de menstruatie of het nemen van aspirine of aspirine-achtige drugs.
zij ontkende piepende ademhaling, hoesten of kortademigheid. Eerdere onderzoeken met inhalatiesteroïden als monotherapie of inhalatiesteroïden in combinatie met een langwerkende bèta-agonist waren niet gunstig.
de patiënt ondervond lichte rhinitis symptomen in de lente / zomer en herfst maanden, waarvoor zij geen regelmatige medicatie nodig had., Gedurende een aantal jaren had ze een neiging tot blozen, pruritus en potlood gum-grootte of kleinere urticariële laesies veroorzaakt door blootstelling aan hitte — waaronder het zijn in een hot tub voor meer dan 10 tot 15 minuten of in combinatie met warme douches.
opmerkelijke wheal / flare reacties op boom-en onkruidpollen werden waargenomen bij inhalatie huidtesten.,bij huidtests voor levensmiddelen waren opmerkelijke wheal/flare-reacties op pinda ‘ s, mango, selderij, pistache, cashewnoten en druiven aan het licht gekomen; zij had deze voedingsmiddelen eerder zonder ongunstige reactie verdragen, met uitzondering van pistache en selderij, die bij afzonderlijke gelegenheden in verband waren gebracht met jeuk van tong en keel.
Cleveland Clinic Evaluation
na lichamelijk onderzoek was de patiënt niet in acute nood en waren er geen opmerkelijke bevindingen. Cutaan onderzoek bracht geen urticariële laesies aan het licht, en er was geen dermatographia zichtbaar met lichte streling., Huidtesten werden uitgevoerd en toonden geen opmerkelijke wheal / flare reacties op tarwe of soja.
zij werd geïnstrueerd om rigoureuze oefeningen bij warm weer of in afgelegen gebieden te vermijden, of te oefenen zonder een partner en een mobiele telefoon. Een voorlopige diagnose van cholinerge urticaria, die zich kan voordoen als oefening-geïnduceerde anafylaxie, werd gemaakt.
de patiënt keerde terug voor een loopband uitdaging., Na provocatie van overvloedig zweten, ontwikkelde ze erytheem, pruritus en
“pinpoint” urticariële laesies die kenmerkend zijn voor cholinerge urticaria op haar achterste romp, linker onderste ledematen en distale bovenste ledematen. Op dat moment werd de oefenuitdaging beëindigd.
klinisch verloop
de patiënt was gevorderd op een regime van combinatie H1-en H2-antihistaminica met een anti-leukotrieengeneesmiddel. Levocetirizine en cetirizine werden geleidelijk verhoogd tot respectievelijk 20 mg en 30 mg bij HS.,
- Cetirizine 10 mg HS (gevorderd tot 30 mg HS)
- Levocetirizine 5 mg HS (gevorderd tot 20 mg HS)
- Fexofenadine 180 mg ‘ s ochtends
- Ranitidine 150 mg tweemaal daags
- Montelukast 10 mg dagelijks
ondanks dagelijks gebruik van de bovengenoemde geneesmiddelen bleef ze episodes van anafylaxie ervaren.inclusief urticaria/angio-oedeem bij inspanning. Verscheidene episodes vereisten toediening van adrenaline en het beheer van de spoedeisende hulpafdeling. Uiteindelijk, haar neiging om deze episodes te ervaren vorderde zodanig dat ze zich voordoen met routine-activiteit.,
ze ervoer een episode terwijl ze buiten stond op een warme dag, zonder zich bezig te houden met zware inspanning. Haar werd verteld dat haar gezicht opgezwollen leek. Vervolgens kreeg ze last van de keel, had moeite met slikken en voelde zich licht in het hoofd. Ze kreeg twee doses intramusculaire epinefrine. Een derde dosis werd toegediend toen EMS aankwam. Ze verbeterde tijdens het rijden in een ambulance naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp., Ondanks ontslagen op een cursus van orale steroïden, ze ervaren herhaling van de mond zwelling die avond, en dan 48 uur later had zwelling van haar ogen, lippen en tong. Een proef van doxepin werd voorgesteld, maar dit werd niet voorgeschreven als ze beschreven vermoeidheid die haar schoolprestaties beà nvloed. Haar dosis cetirizine werd verlaagd tot 20 mg bij HS.
met het oog op een intervalkuur wat impliceert dat haar drempel voor reactie was veranderd en dat zij risico liep op ernstige episodes, niet alleen bij inspanning maar ook tijdens routineactiviteiten, werd een onderzoek met omalizumab voorgesteld., Zij en haar ouders gingen akkoord om verder te gaan. Zij kreeg aanvankelijk omalizumab in een dosis van 150 mg om de 4 weken. Er was een gedeeltelijke maar duidelijke verbetering. Omalizumab werd gevorderd tot 300 mg Q 4 weken, wat gepaard ging met een duidelijk en aanhoudend voordeel.
discussie
hoogwaardig bewijsmateriaal ondersteunt de toediening van omalizumab aan patiënten met antihistaminineresistente chronische urticaria / angio-oedeem., In vier gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken die de werkzaamheid van omalizumab voor chronische urticaria/angio-oedeem aantoonden, werden patiënten met fysieke urticaria/angio-oedeemsyndromen echter uitgesloten van deelname.
dit geval benadrukt het belang van het herkennen van gevallen van cholinerge urticaria die door inspanning geïnduceerde anafylaxie kunnen nabootsen. Cholinerge urticaria kan worden bevestigd door provocerende uitdagingen die de kern lichaamstemperatuur verhogen, zoals oefening of warm water onderdompeling., Een stap-zorg benadering voor de diagnose en behandeling van chronische urticaria/angio-oedeem is aanbevolen, gebaseerd op beste bewijs, in onlangs vrijgegeven richtlijnen.Dr. Lang is voorzitter van de afdeling allergie en Klinische Immunologie, Co-directeur van het Astma centrum en directeur van het Allergy/Immunology Fellowship Training Program in Cleveland Clinic ‘ s Respiratory Institute.
Share
- anafylaxie cholinerge urticaria david lang