discussie
Historisch, verstoorde of afwezige detrusor contracties tijdens urodynamiek werd beschouwd als een slecht prognostisch teken voor een succesvol resultaat na een BPO-operatie bij mannen met refractaire LUTS (10, 15). De hierin gepresenteerde gegevens suggereren dat de resultaten niet verschillen tussen patiënten met en zonder DU die een BPO-operatie ondergaan., Specifiek, er was geen verschil in resultaten na BPO chirurgie bij mannen met DU en BOO versus BOO alleen die een detrusor contractie tijdens VUDS kunnen genereren. Preoperatief hadden mannen met BOO een hogere Qmax, maar er was geen verschil tussen de mate van verbetering in parameters postoperatief.
verdere analyse van gegevens toonde aan dat mannen met detrusor acontractiliteit die nooit spontaan voleinden terwijl ze CIC gebruiken, een algehele slechte prognose hebben., Urodynamische studies bieden de arts een momentopname van de blaasfunctie in een potentieel intimiderende omgeving, die de normale leegloopfunctie kan remmen en kan resulteren in een onechte acontractiele detrusor. We veronderstellen dat als een man in staat is om leegte tussen katheterisaties terwijl op CIC, hij waarschijnlijk heeft behouden ten minste een detrusor functie en dat BPO-chirurgie uitlaatweerstand zal verminderen en het verbeteren van de voiding mechanics., Om te weten, de gegevens bevestigen een significant faalpercentage bij patiënten op CIC die nooit in staat zijn om spontaan te ledigen met slechts 26% van die patiënten met een succesvol resultaat na BPO-operatie.
ons literatuuronderzoek vond een beperkt aantal studies die de resultaten beschrijven van patiënten met DU na een BPO-operatie en, in feite, Thomas et al. in 2003 meldden ze dat ze geen enkele relevante studie konden vinden toen ze hun resultaten rapporteerden bij 22 patiënten met DU die TURP hadden ondergaan., Hun studie, met een gemiddelde follow-up van 11 jaar, vond geen klinisch of urodynamisch voordeel van chirurgie (15). Ze meldden echter geen door patiënten gemelde resultaten zoals de PGII. Verder werd deze studie sterk geselecteerd, aangezien slechts 22 op 284 patiënten met DU daadwerkelijk TURP ondergingen (15). Een aantal recente studies toonde echter veel bemoedigender resultaten. Masumori et al. rapporteerde de langetermijnuitkomsten van een cohort van 92 mannen die TURP ondergingen (16)., Er waren 34 patiënten die de 12-jarige follow-up voltooiden, waaronder een subgroep van 12 patiënten met DU die na een operatie een langetermijnvoordeel meldden in termen van IPSS-en QoL-scores (16). Han et al. onderzocht het effect van TURP bij 25 mannen met een zwakke blaascontractiliteit vergeleken met 46 mannen die TURP ondergingen met een geblokkeerde en/of normale blaascontractiliteit en vergeleek pre-en postoperatieve IPSS, vragenlijsten voor de kwaliteit van leven en uroflowmetrie (17)., Groepen werden op urodynamische basis gescheiden met BOOI < 40 en BCI < 100 als criteria voor opname in hun DU-groep (17). Zij meldden een tevredenheidsgraad van 60% bij de 25 patiënten met een slechte blaascontractiliteit met significante verbeteringen in zowel de Leeg-als de opslagparameters van IPSS en de vragenlijst voor de kwaliteit van leven (IPSS/QoL). De debieten tussen de groepen verschilden echter niet, er was een significante afname van postoperatieve PVR., Hoewel patiënten met een normale blaascontractiliteit significant meer verbetering hadden na TURP, waren de resultaten veelbelovend voor degenen met bewijs van verminderde blaascontractiliteit. Verbetering in deze groep patiënten werd toegeschreven aan BOO, gemaskeerd door de onderliggende DU, die werd behandeld door resectie, niet herkend door de initiële urodynamische studie als gevolg van verminderde detrusor druk op het moment van voiding. Deze bevindingen werden bevestigd door Van Venrooij et al., de who meldde dat vermindering van de blaasuitlaat bij 34 patiënten met dubbelzinnige of onbelemmerde blazen een vermindering van de symptomen veroorzaakte, zij het in mindere mate (70%) dan 59 patiënten die werden belemmerd (18). Zij documenteren ook een significante vermindering van 40% van de urethrale weerstand in de onbelemmerde groep, wat een mogelijke verklaring is voor de verbetering bij degenen zonder obstructie (18).
naast deze vergelijkende onderzoeken hebben andere auteurs ook gesuggereerd dat TURP een haalbare optie is bij patiënten met DU. Specifiek, Ou et al., gerapporteerd over hun prospectieve cohort van 20 patiënten met BPH en urodynamisch gediagnosticeerde detrusor “hypocontractiliteit”, waaruit significante verbeteringen in IPSS/QoL, Qmax, PVR en maximale Pdet na TURP blijken (19). Seki et al. retrospectief 190 patiënten met DU beoordeeld en de resultaten beoordeeld 12 maanden na TURP, waarbij geconcludeerd werd dat alleen preoperatieve niveau van opslagsymptomen in deze groep postoperatief een negatieve invloed hadden op de verbetering. De piekdoorstroming van de urine werd echter positief beïnvloed door de mate van blaasobstructie bij aanvang (20). Tanaka et al., onderzocht de preoperatieve urodynamica van 92 mannen die TURP ondergingen en classificeerde ze als ofwel BOO, DU en detrusor overactiviteit (DO) (21). Er werden 37 (40,2%) patiënten geacht zwakke/zeer zwakke contractiliteit te hebben (18). Zij bevestigden dat een hogere graad van blaasuitlaat obstructie een betere kans op verbetering na TURP voorspelt, maar dat de aanwezigheid van DU zelf geen invloed had op de kans op een positieve postoperatieve uitkomst (21)., In vergelijking met deze gepubliceerde studies omvatten we een significant aantal patiënten met DU (62 patiënten of 52% van de totale betrokken patiënten) met een subjectief succespercentage van 98%. De verbetering in Qmax was vergelijkbaar voor zowel Boo-als DU-patiënten.
het nut van urodynamica in deze setting is in twijfel getrokken omdat gesuggereerd werd dat objectieve bevindingen over het algemeen onnauwkeurig zijn in het voorspellen van de respons op chirurgie (22, 23)., We vinden urodynamica zeer nuttig bij het voorspellen van de uitkomst van een operatie, maar onze mening is grotendeels gebaseerd op een kwalitatieve beoordeling van de drukstroomcurve en het radiografische uiterlijk van de urethra tijdens het leegmaken zoals afgebeeld in de twee videourodynamische tracings gezien in figuren 2 en 3 die een patiënt vergelijken met DU en BOO en een patiënt met BOO en normale detrusor functie.
voorbeeld van patiënt met urodynamisch bewijs van detrusor onderactiviteit. Hij heeft een lage amplitude aanhoudende samentrekking voor ongeveer 60 seconden., Pdet bij Qmax is slechts 28 cm water en de Qmax op dit punt is 0,5 mL per seconde. Volgens de Boo index berekening, heeft hij geen urodynamisch bewijs van een obstructie.
Figuur 2 voorbeeld van patiënten met DU.
patiënt met een sterke, hogedrukblaascontractie en duidelijke blaasobstructie.
Figuur 3 VOORBEELDVUDS van patiënt met BOO en normale detrusor functie.,
wij geloven dat een aanhoudende detrusorcontractie en vernauwde prostaatplasbuis een goed resultaat voorspelt, maar een veel uitgebreidere studie is nodig om te bepalen of dit waar is. Sommige onderzoekers hebben geprobeerd om functies te vinden die nuttige klinische informatie kunnen verstrekken om degenen te begeleiden die de werkzaamheid van chirurgische interventie in vraag stellen. Blatt et al., onderzocht ultrastructurele kenmerken op detrusor biopsie bij patiënten met detrusor falen na TURP en vond dat een combinatie van spiercelgrootte, vorm, collagenose en abnormale fascicles voorspelde postoperatieve voiding falen (24).
hoewel urodynamics zijn beperkingen heeft, levert het nuttige informatie in het bijzonder bij degenen die geen detrusor functie hebben die nooit spontaan vervallen. Onze gegevens suggereren dat deze patiënten waarschijnlijk niet zullen profiteren van een operatie en dus moeten worden overwogen voor meer conservatieve behandeling (d.w.z., continue of intermitterende katheterisatie). Echter, de observatie dat incidentele patiënten met DA komen van CIC houdt de chirurgische optie open voor deze arm-prognose groep.
Er zijn een aantal beperkingen aan deze studie. Vanwege de retrospectieve aard, was het niet mogelijk om te bepalen hoeveel chirurgische kandidaten niet werden aangeboden of geweigerd chirurgie. Verder waren er verschillende groepen en relatief kleine aantallen, maar dat is deels te wijten aan het feit dat een kleiner aantal patiënten met verminderde detrusor contractiliteit BPO-chirurgie ondergaan., De studie omvatte twee verschillende soorten chirurgie voor BPO (zowel TURP als PVP). Onze hypothese was om het effect van BPO-chirurgie als entiteit te evalueren bij patiënten met DU of DA vergeleken met de resultaten bij patiënten met bewezen BOO. Wij erkennen dat er variaties kunnen bestaan in termen van techniek tussen elk type procedure. Echter, zowel standaard elektrochirurgische TURP en PVP zijn gevestigde chirurgische behandelingen voor BPO, waarbij de laatste onlangs aangetoond dat de werkzaamheid en veiligheid resultaten vergelijkbaar zijn met TURP’ in de onlangs gepubliceerde GOLIATH studie (25).,
ondanks dat is onze cohort van DU-patiënten een van de grootste gepubliceerde series tot nu toe. De Follow-up was beperkt tot 3-12 maanden na de operatie omdat we deze studie als een bewijs van conceptontwerp beschouwden en erkenden dat grotere aantallen en langere follow-up nodig zijn om de werkzaamheid op lange termijn te bewijzen. Een andere beperking is de inherente bias gegenereerd als groepen werden geconstrueerd op basis van een klinische verdenking dat er een onderliggende obstructie die niet werd gedocumenteerd door urodynamics.,
ondanks de ongestructureerde follow-up, zijn wij van mening dat de resultaten van de studie een belangrijk punt, een bewijs van het concept – dat de meeste mannen met detrusor onderactiviteit een onderliggende prostaatobstructie hebben en dat chirurgie ontworpen om de obstructie te verlichten effectief is bij de meerderheid van de patiënten. De duurzaamheid van het resultaat blijft twijfelachtig 15, hoewel er meldingen zijn geweest van langetermijnvoordelen (20).