Beheer van maculaire gaten

het succespercentage van herstel van maculaire gaten is gestaag verbeterd sinds Kelly en Wendel voor het eerst vitrectomie en posterieure hyaloid peeling beschreven als een chirurgische behandeling.1 Er doen zich echter nog steeds vragen voor met betrekking tot het optimaal beheer van idiopathische macula gaten met volledige dikte. Dit artikel bespreekt de huidige literatuur over idiopathische macula gaten om een aantal van deze veel voorkomende vragen aan te pakken.,

wanneer is het te laat om te werken?,

de duur van de symptomen van een patiënt is een belangrijke voorspeller van anatomische macula-gatenafsluiting en visuele verbetering. Kelly en Wendel rapporteerden dat visuele resultaten het beste waren voor degenen met symptomen die minder dan 6 maanden bestonden.1 zo rijst vaak de vraag of het nuttig zou zijn om te opereren op patiënten met langdurige macula gaten.

Thompson et al beoordeelden visuele en anatomische resultaten van ogen met maculaire gaten die gedurende 2 jaar of langer bestonden en rapporteerden een gatensluiting van 71% (32 van 45 ogen) na 3 maanden en een gemiddelde toename van de gezichtsscherpte van 6,6 letters., Zij merkten op dat ogen met een macula-gatduur van 2 tot 2,99 jaar iets betere visuele en anatomische resultaten hadden dan die met een gatduur van 3 tot 14 jaar. De verschillen werden niet statistisch significant.2

Jaycock et al beoordeelden 55 gevallen van patiënten die maculaire gatenherstel ondergingen gedurende een periode van 2 jaar en merkten op dat het aantal gatensluitingen 94% was bij patiënten die binnen 1 jaar na het begin van de symptomen een operatie ondergingen.3 het percentage daalde sterk tot 47% onder degenen voor wie chirurgische reparatie langer dan een jaar werd uitgesteld.,3

chirurgisch herstel van langdurige maculaire gaten kan beperkte anatomische en functionele voordelen opleveren. Patiënten bij wie de chroniciteit van het macula gat onzeker is of bij wie een macula gat langer dan 1 jaar aanwezig is, moeten worden geïnformeerd over de bewaakte prognose voor visueel herstel, zelfs als anatomisch succes wordt bereikt.

moet het inwendige BEPERKINGSMEMBRAAN bij alle macula-GATENREPARATIES worden geschild?,

Het is belangrijk om alle trekkrachten rondom een open maculair gat te verwijderen om het sluiten van gaten te vergemakkelijken. Het achterste hyaloã de moet volledig worden gescheiden en verwijderd van de achterste pool, en alle epiretinale membranen (ERMs) rond het maculaire gat moet volledig worden ontleed van de grenzen van het gat. Nadat deze manoeuvres met succes zijn uitgevoerd, blijft de noodzaak voor verwijdering van het interne beperkende membraan (ILM) discutabel.,

de ILM is de basale lamina van het binnenste netvlies en wordt beschouwd als een steiger voor proliferatie van fibrocyten, myofibroblasten en retinale pigmentepitheliale cellen.4 Ilm peeling verhoogt de kans op een succesvolle macula gatensluiting, maar omdat de ILM ook een rol speelt in de structurele integriteit van het netvlies, is gesteld dat verwijdering van dit membraan functioneel schadelijk kan zijn voor het netvlies.,

elektrofysiologische studies waarbij gebruik werd gemaakt van een focaal maculair electroretinogram toonden aan dat herstel van de b-golf 6 maanden na een maculagatoperatie vertraagd was in de ogen die ILM-peeling ondergingen in vergelijking met de ogen die dat niet deden.5 Een andere studie identificeerde gedissocieerde optische zenuwvezel laag verschijning in 36 van 67 ogen die ILM peeling ondergingen.Er werd geen geassocieerde functionele afwijking gedetecteerd op de gezichtsscherpte. De dissociated optic nerve fiber layer appearance wordt vaak genoteerd op spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) na routine ILM peeling (figuur).,

een Cochrane review behandelde de vraag of ILM peeling de anatomische en functionele resultaten verbeterde bij patiënten met idiopathische maculaire gaten met volledige dikte.7 de auteurs beoordeelden vier gecontroleerde studies die 317 deelnemers willekeurig toegewezen aan ILM peeling versus geen peeling omvatten. Er was geen statistisch significant verschil in gezichtsscherpte na 6 of 12 maanden tussen de groepen.7 de kans op primaire maculaire gatensluiting was 9,27 keer hoger in de groep die ILM peeling onderging in vergelijking met de groep die geen peeling had., De resultaten begunstigd ILM peeling voor alle stadia van maculaire gaten. Wanneer gestratificeerd per fase, de kansen van gatsluiting na Ilm peeling waren progressief hoger in elk van de fasen 2, 3 en 4. Belangrijk is dat de percentages van intraoperatieve en postoperatieve complicaties in beide groepen vergelijkbaar waren, en er was geen verschil in scores op de vfq-25 visuele functievragenlijst tussen de groepen na 6 maanden.7

de kans op primaire macula-gatenafsluiting is groter bij Ilm-peeling, maar de langetermijngevolgen van ILM-peeling zijn nog steeds niet goed vastgesteld., Kleurstoffen zoals indocyanine green (ICG) die worden gebruikt om ILM peeling te vergemakkelijken zijn potentieel giftig voor het netvlies.Hoewel bijwerkingen van ILM peeling waarschijnlijk niet vaak voorkomen, zijn ze toch mogelijk. De risico ‘ s en voordelen van ILM-verwijdering moeten voor elke patiënt zorgvuldig worden beoordeeld en samen met de patiënt worden beoordeeld als onderdeel van het preoperatieve besluitvormingsproces.

Wat IS de VOORKEURSTECHNIEK voor ILM-PEELING?

de ILM kan direct worden verwijderd zonder het gebruik van adjuvante kleurstoffen, maar veel chirurgen gebruiken kleurstoffen om de ILM te markeren om de verwijdering ervan te vergemakkelijken., Naast ICG, zijn infracyanine groen, trypan blauw, briljant blauw, en triamcinolone acetonide ook gebruikt om visualisatie van ILM te verbeteren.

na kleuring van de ILM kan een eerste flap worden gemaakt met de Ilm-pinch-and-peel-techniek, met een gebogen microvitreoretinaal blad, of met een stomp instrument zoals de Finesse FlexLoop (Alcon) of de Tano Diamond Dusted Membraanschraper (Synergetica). De voorkeurstechniek verschilt tussen chirurgen.,

nadat een flap is gemaakt, wordt de ILM op een cirkelvormige manier van het netvlies afgepeld, vergelijkbaar met de manoeuvre die wordt gebruikt bij cataractchirurgie voor capsulorhexis (maculorrhexis), met behulp van een pincet (Video). Er bestaat geen consensus over de omvang van ILM die moet worden geschild om de kans op gatsluiting te optimaliseren. Staal en collega ‘ s gebruikten elektronenmicroscopie om monsters van ILM gepeld met de Tano Diamond Dusted Membraanschraper te vergelijken met die gepeld met de pinch-and-peel techniek.,In drie van de vier gevallen in de schrapergroep en in één van de twaalf gevallen in de tanggroep werden 9 grote vlekken celresten waargenomen aan de retinale zijde van gepelde ILM, maar er werden geen significante verschillen gemeld in de gezichtsscherpte van 3 maanden of maculaire gatensluiting tussen de groepen.9

is GASTAMPONADE met naar beneden gerichte positionering noodzakelijk?

positionering met het gezicht naar beneden kan lastig zijn voor patiënten, en de noodzaak ervan is in vraag gesteld., Hu et al voerden een meta-analyse uit, waaronder vier klinische studies die het effect van positionering met het gezicht vergeleken met geen positionering met het gezicht op de sluitingssnelheden van maculaire gaten na een operatie.In totaal werden 251 gevallen van macula-gatenchirurgie opgenomen. Deze meta-analyse vond over het algemeen lagere maculaire gatenafsluitingssnelheden in ogen zonder facedown positionering versus die met positionering. Echter, toen de grootte van het macula gat in aanmerking werd genomen, werd opgemerkt dat facedown positionering niet nodig was voor macula gaten kleiner dan 400 µm., De auteurs raadden voorzichtigheid aan bij het trekken van conclusies uit hun meta-analyse voor gaten groter dan 400 µm en bevelen aanvullende studies aan om te bepalen of facedown positionering noodzakelijk is voor grotere gaten.10 Iezzi en Kapoor rapporteerden een 100% single-surgery macula gatensluiting in een retrospectieve studie met 68 ogen van 65 patiënten, waarbij gebruik werd gemaakt van brede Ilm peeling (8000 µm diameter), 20% SF6 en geen positionering met het gezicht naar beneden.Hun patiënten werd gevraagd om een leespositie van 3 tot 5 dagen te behouden, gedefinieerd als een oogpositie van 45 Onder het horizontale vlak., Er is een multicenter gerandomiseerd controleonderzoek aan de gang om te bepalen of positionering met het gezicht naar beneden de sluitingssnelheden van grote maculaire gaten (> 400 µm) verbetert.12

wat als primaire maculaire HOLECLOSURE mislukt?

anatomische succespercentages van maculagatchirurgie zijn gerapporteerd tot 89% zonder Ilm-peeling en tot 92% tot 97% met peeling., Dit suggereert dat, ondanks Ilm peeling, 3% tot 8% van maculaire gaten aanhoudend open zullen blijven.Gezien het kleine aantal patiënten bij wie de primaire sluiting faalt, zijn er beperkte gegevens over wat te doen wanneer de initiële operatie niet succesvol is. Als de ILM niet werd geschild in de eerste macula gat operatie, dan moet worden geschild in een volgende procedure. Als de ILM tijdens de eerste operatie werd geschild, moet een bredere ILM-schil buiten de omtrek van het macula-gat worden uitgevoerd om eventuele resterende trekkrachten te verlichten., Er zijn beperkte aanwijzingen voor aanvullende procedures die kunnen helpen bij het sluiten van gaten.

technieken die worden voorgesteld om de sluitingspercentages te verbeteren zijn onder meer laserfotocoagulatie op het foveale pigmentepitheel, chirurgische herbehandeling met transformerende groeifactor–beta 2 of autoloog bloedplaatjesconcentraat.14-16 veel chirurgen manipuleren ook de randen van het macula gat met een Tano diamant afgestoft Membraanschraper of vergelijkbaar instrument in een poging om de gatranden te mobiliseren naar sluiting of ze te bevrijden van een resterende ERM.,

Cillino et al voerden een prospectieve, gerandomiseerde studie uit bij 21 opeenvolgende patiënten met grote idiopathische maculaire gaten (gemiddelde diameter: 680 µm in Groep A en 740 µm in groep B) die ondanks eerdere chirurgie aanhoudend open bleven.17 patiënten werden willekeurig toegewezen aan herhaalde vitrectomie met 20% perfluorethaan (C2F6) gastamponade (Groep A) of tamponade met een mengsel van siliconenolie en perfluorhexyloctaan (f6h8; groep B). Na 12 maanden werd bij 30% (3/10) van de patiënten in de c2f6-groep een macula-gatsluiting waargenomen met SD-OCT versus 82% (9/11) in de f6h8-groep., Significante verbetering van de gezichtsscherpte werd alleen waargenomen in de groep die f6h8 tamponade kreeg.17

injecteren of niet injecteren?

ocriplasmine intravitreale injectie 2,5 mg/mL (JETREA, ThromboGenics) is een optie voor enzymatische vitreolyse voor kleine (< 400 µm) maculaire gaten met volledige dikte geassocieerd met vitreomaculaire tractie. Stalmans en collega ‘ s rapporteerden niet-chirurgische maculaire gatsluiting in 40,6% van de ogen geïnjecteerd met ocriplasmine vergeleken met 10,6% van placebo-geïnjecteerde ogen.,In een subgroepanalyse werd succes van maculaire gatensluiting het vaakst waargenomen bij fakische patiënten zonder geassocieerde ERMs.In een retrospectieve analyse van de grafiek bij een klein aantal patiënten rapporteerden Alberti en LaCour daarentegen een lagere mate van sluiting van primaire maculaire gaten in ogen die met ocriplasmine werden behandeld met maculaire gaten dan ogen die werden behandeld met primaire vitrectomie.Hoewel de mediane gezichtsscherpte vergelijkbaar was na succesvolle macula-gatenafsluiting in deze groepen, was de gezichtsscherpte iets slechter in ogen die voornamelijk waren behandeld met ocriplasmine., Er is ook gemeld dat vitrectomie kosteneffectiever is dan ocriplasmine.20

moeten we werken met lamellaire gaten?

Witkin et al presenteerden vier criteria voor de diagnose van lamellaire gaten met behulp van optische coherentietomografie (Oct):21

• onregelmatige foveale contour;
• breuk in de binnenste fovea;
• dehiscentie van de binnenste foveale retina van de buitenste retina; en
• afwezigheid van een foveale afwijking van de volledige dikte en aanwezigheid van intacte foveale fotoreceptoren.,

De meeste patiënten hebben een goede, stabiele gezichtsscherpte met minimale verandering in de tijd, dus het is mogelijk om de meeste lamellaire gaten te observeren. In een casusreeks van 41 ogen met een gemiddelde follow-up van 37 maanden was de gezichtsscherpte stabiel bij 78% van de patiënten en de verslechtering bij 22% van de patiënten varieerde van 2 tot 15 letters.In gevallen waarin de gezichtsscherpte van een patiënt verslechtert, kan chirurgische ingreep worden geïndiceerd.,

in een studie met 26 ogen met lamellaire maculaire gaten gediagnosticeerd met SD-OCT en behandeld met pars plana vitrectomie, ERM peeling en ILM peeling zonder intraoculaire tamponade, vertoonden bijna alle (24 van 26) ogen verbeteringen van ten minste 2 lijnen Snellen gezichtsscherpte. Preoperatieve OCT toonde aan dat ongeveer 10 van 26 ogen verstoring van de fotoreceptorlaag hadden, en ERM was aanwezig vóór de operatie in alle gevallen.,23

gezien deze informatie moeten bij de behandeling van lamellaire gaten de Oct-bevindingen zorgvuldig worden beoordeeld vóór de operatie, met name om de aanwezigheid van ERM te beoordelen om de integriteit van de fotoreceptoren te evalueren. Bewijs van anatomische of functionele verslechtering moet leiden tot een discussie met de patiënt over chirurgische opties. Gezien de zeldzame situaties waarin lamellaire gaten chirurgie vereisen, is het nog niet bekend of ILM peeling en intraoculaire tamponade echt nodig zijn.,

conclusie

vitreoretinale chirurgen hebben het geluk een grote verscheidenheid aan chirurgische en farmacologische technieken tot onze beschikking te hebben voor het herstellen van maculaire gaten. Zoals met de meeste medische procedures, macula gat reparatie moet worden afgestemd op de individuele patiënt; er is niemand juiste aanpak. De beste techniek voor macula gat chirurgie is degene die de grootste kans op single-operatie succes en de beste visuele uitkomst voor de patiënt biedt. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. De resultaten van glasvocht chirurgie voor chronische maculaire gaten. Netvlies., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Focale macula ERGs in de ogen na verwijdering van macula ILM tijdens macula hole chirurgie. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dissociated optische zenuwvezel laag uiterlijk na interne beperken membraan peeling voor idiopathische maculaire gaten. Oogheelkunde. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomie met internal limiting membraan (ILM) peeling versus zonder peeling voor idiopathische volledige dikte macula gat (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. Indocyanine green beschuldigd. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Steel DH, Dinah C, Habib M, White K. ILM peeling technique beà nvloedt de mate van een dissociated optic nerve fibre layer appearance na macular hole chirurgie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Gezicht naar beneden of geen gezicht naar beneden houding na macula gat operatie: een meta-analyse . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Geen face-down positionering en brede interne beperking membraan peeling in de chirurgische reparatie van idiopathische maculaire gaten. Oogheelkunde. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Positioning in Macular hole Surgery) trial – a multcentre interventional comparative randomized controlled clinical trial comparating face-down positioning, with an inactieve face-forward position on the outcome of surgery for large macular holes: study protocol for a randomized controlled trial. Trial. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. macular hole., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Netvlies. 5e ed. London: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. is het de moeite waard om opnieuw te opereren op maculaire gaten? Oogheelkunde. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Treatment of persistently open macular holes with heavy silicone oil (Densiron 68) versus C2F6. Een prospectieve gerandomiseerde studie . Netvlies.

19. Alberti M, la Cour M. is de gezichtsscherpte niet-inferieur in macula gaten met volledige dikte, behandeld met ocriplasmine . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., Kosten evaluatie van chirurgische en farmaceutische opties in de behandeling van vitreomaculaire verklevingen en maculaire gaten. Oogheelkunde. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Herdefiniëren van lamellaire gaten en de vitreomaculaire interface: een ultrahoge resolutie optische coherentie tomografie studie. Oogheelkunde. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolutie van lamellair macula gat bestudeerd door optische coherentie tomografie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,* retina fellow aan het Johns Hopkins Wilmer Eye Institute in Baltimore, Md.
• financieel belang: geen erkend
• [email protected] Adrienne W. Scott, MD * assistant professor of ophthalmology at Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; medical director of the Wilmer Eye Institute in Bel Air, Md.; retina fellowship directeur van het Wilmer Eye Institute * financieel belang: subsidie voor onderzoek door ThromboGenics• [email protected]