het gebruik van alleen geneesmiddel wordt beschouwd als passieve coping en is niet voldoende voor mensen met ernstige angst. Mensen zijn het beste af wanneer ze regelmatig oefenen, en leren ontspanningstechnieken, of ze nu zijn gebaseerd in yoga, Pilates, tai chi, diepe ademhaling, biofeedback, of meditatie. We moeten dit “actieve coping” promoten als een essentieel onderdeel van de behandeling van chronische pijn en angst. De toevoeging van psychotherapie, voornamelijk cognitief / gedragsmatig, is ook belangrijk., Het is van vitaal belang om een uitstekende therapeut te vinden, en voor de patiënt om bij die therapeut te blijven voor ten minste 4 tot 6 maanden. Hoewel korte termijn therapie is beter dan geen therapie, wij geloven dat de ideale tijdsbestek is 1 of meer jaar. Het kost enige tijd om de ideeën van therapie in ons leven te integreren. Zelfhulpboeken, hoewel enigszins nuttig, vervangen geen grote therapeut; noch praten met een goede vriend of familielid. Een goede therapeut kan levensveranderend zijn.,
geneesmiddelen voor angst
Benzodiazepines
Benzodiazepines zijn een goed erkende behandeling voor angst, en worden het best gebruikt voor acute angst, of een paniekaanval. Alprazolam is de meest effectieve benzodiazepine voor paniekaanvallen, en wordt het best gebruikt op een “als nodig” basis. De laagste effectieve dosis moet worden gebruikt; gebruikelijke doses zijn 0,25 mg tot 1 mg (begin met ½ of 1 van de 0,25 mg tabletten) indien nodig. Alprazolam moet worden beperkt en de patiënt moet nauwlettend worden gecontroleerd op overmatig gebruik. Er moeten beperkte hoeveelheden worden voorgeschreven.,
soms is bij een minderheid van de patiënten dagelijkse benzodiazepines gerechtvaardigd. De gebruikelijke situatie is wanneer de patiënt niet kan tolereren niet-verslavende benaderingen, zoals de antidepressiva. Voor slapeloosheid zal de occasionele patiënt het alleen goed doen met benzodiazepine, zoals clonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) heeft anti-angst en spierverslappende eigenschappen. Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor de gevaren van overmatig gebruik en van het combineren van deze middelen met alcohol of opioïden, alsook voor de problemen die patiënten kunnen ondervinden bij het stoppen., Voor sommige zeer angstige patiënten is het enige getolereerde medicijn benzodiazepine.antidepressiva: tricyclische antidepressiva de oudere tricyclische antidepressiva (TCA ‘s) zijn nuttiger voor bepaalde vormen van pijn (vooral hoofdpijn) dan de SSRI’ s of SNRI ‘ s. We zullen vaak gebruik maken van een TCA bij angstige pijn patiënten in een poging om zowel hun angst en migraine te behandelen om medicijngebruik te minimaliseren. Het tricyclische prototype is amitriptyline (Elavil). Amitriptyline is goedkoop en is nuttig voor chronische dagelijkse hoofdpijn, migraine, neuropathie, fibromyalgie, enz., We raden artsen aan om te beginnen met zeer lage doses amitriptyline, ‘ s nachts ingenomen, 5 mg (½ tablet van 10 mg), langzaam oplopend tot 20 of 25 mg per dag. De Doses kunnen worden verhoogd tot 100 mg (of meer), maar bijwerkingen kunnen de bruikbaarheid ervan beperken. Deze omvatten sedatie, droge mond, constipatie, duizeligheid, gewichtstoename en urineretentie. Andere TCA ‘ s omvatten nortriptyline, een mildere vorm van amitriptyline; doxepine, die minder bijwerkingen heeft en nuttig is voor slapeloosheid; en protriptyline (Vivactil)., Protriptyline is een van de weinige TCA ‘ s die geen gewichtstoename veroorzaakt, maar anticholinerge effecten beperken het gebruik ervan.
antidepressiva: SSRI ’s en SNRI’ s
vanwege de mogelijkheid op bijwerkingen zijn de nieuwere SSRI ’s en SNRI’ s vaak favoriet boven de oudere TCA ‘ s. De belangrijkste SSRI ‘ s verschillen enigszins in hun bijwerkingsprofiel. Sommige patiënten doen het zeer goed met een SSRI, maar niet met een andere. De gemeenschappelijkste bijwerkingen omvatten misselijkheid, ruimte, slaperigheid of vermoeidheid, droge mond, bezorgdheid, slapeloosheid, verminderd libido, impotentie, asthenie, het zweten, constipatie, tremor, diarree, en anorexia., Bovendien kan gewichtstoename een groot probleem zijn. In feite, zijn de gewichtstoename en de seksuele bijwerkingen de gemeenschappelijkste reden om een SSRI te beëindigen. Elk van de SSRI ‘ s kan motivatie verminderen.
aangezien veel van de bijwerkingen dosisgerelateerd zijn, is een sleutel tot het minimaliseren van bijwerkingen te beginnen met lage doses—”start laag en ga langzaam” (Tabel 1). Het minimaliseren van de dosis kan bijvoorbeeld de sedatie of seksuele bijwerkingen verminderen. Compliance wordt verbeterd wanneer de SSRI ‘ s langzaam worden getitreerd. De aanvankelijke bezorgdheid die met SSRI ‘ s wordt gezien vermindert vaak als lage genoeg dosissen worden gebruikt.,
soms gebruiken we een combinatie van oudere TCA ’s (meestal’ s nachts) en SSRI ‘ s in de ochtend. Een van de SNRI ‘ s, duloxetine, heeft verschillende pijn-en GAD-indicaties, waardoor het een nuttig hulpmiddel is voor de behandeling van de comorbide migraine-patiënt. Tabel 2 belicht de meer effectieve SSRI ’s en SNRI’ s voor stemming en hoofdpijn die hieronder worden vermeld.
De belangrijkste SSRI ‘ s
Deze zijn effectiever voor stemmingen dan voor hoofdpijn.,Fluoxetine (Prozac, generiek) is verkrijgbaar in pulvules van 10, 20 en 40 mg, in tabletten met een breukstreep van 10 mg of in een vloeistof (20 mg/5 mL). Prozac Weekly is een capsule eenmaal per week, gelijk aan 20 mg per dag. Fluoxetine is het prototype SSRI, die bij tientallen miljoenen mensen is gebruikt. Fluoxetine is een langwerkende SSRI met een gevestigde staat van dienst. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 4 tot 6 dagen, maar de actieve metaboliet norfluoxetine heeft een eliminatiehalfwaardetijd van 4 tot 16 dagen. De lange halfwaardetijd is over het algemeen een voordeel bij het vermijden van theSSRI ontwenningssyndroom., Het is belangrijk om te beginnen met lage doses SSRI ‘ s; 5 of 10 mg fluoxetine is een goed uitgangspunt. Veel patiënten melden initiële angst (of zelfs paniek) van SSRI ‘ s, en als ze op een lage genoeg dosis, zijn ze minder waarschijnlijk om te stoppen met de medicatie. Patiënten kunnen beginnen met ½ tablet van 10 mg fluoxetine. Gedurende 4 tot 10 dagen kan de dosis worden verhoogd tot 10 of 20 mg. De effectieve dosis voor migraine of spanningshoofdpijn varieert sterk, van 5 mg per dag tot 60 mg (of meer). Formele studies naar fluoxetine voor de preventie van hoofdpijn hebben middelmatige resultaten opgeleverd. De meeste patiënten krijgen dagelijks 20 mg., Mildere spanning-type hoofdpijn reageert vaak op lage doses (10 of 20 mg). Zoals Waar is met TCAs, worden de lagere dosissen SSRI ‘ s gebruikt voor hoofdpijn dan voor grote depressie. Bij sommige patiënten verergert SSRI ‘ s eigenlijk hoofdpijn. Fluoxetine is een remmer van het cytochroom P450 (CYP450) 2D6-systeem, en in mindere mate CYP450 3A4.
Sertraline (Zoloft, generiek) is verkrijgbaar in tabletten met een breukstreep van 25, 50 en 100 mg. Sertraline werkt iets korter; de eliminatiehalfwaardetijd is 26 uur van het oorspronkelijke geneesmiddel en 62 tot 104 uur van de actieve metaboliet., Omdat de halfwaardetijd korter is dan bij fluoxetine, kunnen patiënten af en toe sertraline 1 of 2 dagen stoppen en de seksuele bijwerkingen verlichten. Nochtans, met de kortere halveringstijd, wordt het ontwenningssyndroom af en toe gezien met sertraline. Ik meestal beginnen met 25 mg, of ½ van een 25 mg tablet, en langzaam te verhogen; de gemiddelde kalmerende dosis is 75 tot 150 mg, maar de gebruikelijke hoofdpijn dosis is ongeveer 50 mg. Terwijl veel patiënten op 100 mg of meer voor hoofdpijnen zijn, worden de meeste patiënten op lagere dosissen gehandhaafd. De kosten van de 50 mg en 100 mg tabletten zijn ongeveer hetzelfde., In hogere doses is sertraline een CYP450 2D6-en 3A4-remmer.
Paroxetine (Paxil, generiek) is verkrijgbaar in tabletten van 10, 20, 30 en 40 mg. Paxil CR (gecontroleerde afgifte) is verkrijgbaar in doses van 12,5 en 25 mg. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 21 uur, zonder actieve metaboliet. Paroxetine wordt over het algemeen zeer goed verdragen. Ik begin meestal met ½ tablet van 10 mg en verhoog langzaam tot 10 of 20 mg; veel patiënten hebben 30 tot 60 mg voor depressie nodig. Een andere optie is te beginnen met 12,5 mg CR en zo nodig te titreren tot 25 mg CR. Het is belangrijk om paroxetine langzaam te stoppen om terugtrekking te minimaliseren., Paroxetine (SSRI) ontwenning bestaat uit een tot meerdere dagen (en soms langer) van griepachtige symptomen, malaise, duizeligheid en asthenie. Dit gaat vaak niet gemeld aan de arts. Het beheren van de terugtrekking kan moeilijk zijn; soms kan de toevoeging van fluoxetine helpen bij het spenen van de kortwerkende SSRI. Paroxetine is een krachtige remmer van het CYP450 2D6-systeem en, in mindere mate, 3A4.
Citalopram (Celexa, generiek) is verkrijgbaar in 20 en 40 mg tabletten met een breukstreep. De gemiddelde terminale halfwaardetijd is ongeveer 35 uur., Citalopram heeft een schoon profiel met betrekking tot CYP450 enzymen. Het is een uitstekend antidepressivum met een zeer goede track record, en wordt goed verdragen. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met de andere SSRI ‘ s. Zoals altijd beginnen we met lage doses, de helft van een tablet van 20 mg gedurende 4 tot 6 dagen, waarna we overgaan tot 20 mg per dag. Ontwenningsverschijnselen zijn ongebruikelijk bij gebruik van citalopram. Het gebruik ervan heeft meestal plaats gemaakt voor escitalopram, maar vanwege de lagere kosten is citalopram nuttig.
Vilazodone (Viibryd) is een nieuwere SSRI met een dubbel werkingsmechanisme., Vilazodon wordt goed verdragen en patiënten kunnen minder problemen hebben met gewichtstoename en seksuele bijwerkingen. Het is verkrijgbaar in 10, 20 en 40 mg tabletten. We beginnen met ½ of één van een 10 mg tablet, en langzaam verhogen tot 20 of 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) is een nieuwere, selectievere versie van citalopram en wordt redelijk goed verdragen. Het wordt voornamelijk gemetaboliseerd door de lever. Escitalopram heeft een gunstig bijwerkingsprofiel, maar bijwerkingen zijn vergelijkbaar met de andere SSRI ‘ s. Escitalopram is verkrijgbaar in tabletten van 10 en 20 mg., We beginnen met ½ van de 10 mg tablet gedurende 4 tot 6 dagen, en dan verhogen tot 10 mg per dag. Ontwenningsverschijnselen zijn relatief ongebruikelijk met escitalopram; het is vrij schoon voor zover druginteracties. Escitalopram is gestegen tot een van de meest voorgeschreven antidepressiva in de Verenigde Staten.
De belangrijkste SNRI ’s
Venlafaxine (Effexor XR) en Desvenlafaxine (Pristiq) zijn belangrijke SNRI’ s. Het langwerkende venlafaxine is verkrijgbaar in doses van 37,5, 75 en 150 mg. Venlafaxine is een uitstekend antidepressivum vanwege de werkzaamheid en verdraagbaarheid., Een generic is beschikbaar, maar werkt niet consequent ook. Desvenlafaxine is een nieuwere vorm van venlafaxine, die zeer goed wordt verdragen. Het is beschikbaar in 50 en 100 mg-dosissen, en gewoonlijk begonnen bij 50 mg; de definitieve dosis varieert van 50 tot 100 mg per dag.
in principe zijn venlafaxine en desvenlafaxine SSRI ‘ s bij lage doses; bij hogere doses worden de norepinefrinespiegels eerder dan dopamine beïnvloed. Ze worden zeer goed verdragen, met minder gewichtstoename en seksuele bijwerkingen dan sommige andere antidepressiva., Venlafaxine heeft weinig interacties met CYP450-enzymen, waardoor het een vrij schoon medicijn is. Wij beginnen gewoonlijk met 37,5 mg en vooruitgang aan 75 mg, met een typische dosis in hoofdpijn patiënten die 75 mg of 150 mg zijn. Effexor XR wordt bijzonder goed verdragen. Het is zeer nuttig bij hoofdpijn patiënten die gelijktijdig angst en depressie. Aanhoudende verhoging van de bloeddruk kan optreden bij hogere doses, in het bijzonder 250 mg of meer per dag. De lagere doses hebben de bloeddruk niet verhoogd., Hoewel hoofdpijn een mogelijke bijwerking is van venlafaxine en desvenlafaxine, was dit niet meer dan het percentage placebo in studies. Misselijkheid, constipatie, slaperigheid, droge mond, duizeligheid, slapeloosheid en agitatie komen vaker voor dan bij placebo. Als de doses echter laag blijven, worden venlafaxine en desvenlafaxine goed verdragen. Terwijl venlafaxine en desvenlafaxine minder effectief zijn dan TCA ‘ s voor pijn of hoofdpijn, maken hun werkzaamheid bij angst en depressie en hun verdraagbaarheid hen uiterst nuttige medicijnen.,Duloxetine (Cymbalta) heeft drie FDA pijnindicaties en is een zeer effectief antidepressivum. Duloxetine verhoogt zowel serotonine als noradrenaline. Het is verkrijgbaar in capsules van 20, 30 en 60 mg. Duloxetine kan zowel helpen bij hoofdpijn als bij angst / depressie. De gebruikelijke dosis is 60 mg per dag voor depressie; de aanvangsdosis is 20 of 30 mg, die over enkele dagen tot weken wordt verhoogd. De bijwerkingen omvatten, onder anderen, misselijkheid, droge mond, bezorgdheid, vermoeidheid, lethargie, seksuele gevolgen, en gewichtstoename. Voorzichtig gebruiken bij patiënten met glaucoom. Duloxetine is een matige CYP450 2D6-remmer., Het is veel effectiever geweest voor stemmingen (inclusief angst en depressie) dan voor pijn.
diverse geneesmiddelen
naast antidepressiva en benzodiazepines zijn er ook andere geneesmiddelen die soms nuttig zijn.
bij migraine patiënten in het bipolaire spectrum worden vaak antipsychotica gebruikt, zoals quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify). Deze twee medicijnen kunnen bijzonder nuttig zijn voor het beheer van angst en depressie.
bepaalde anticonvulsiva kunnen van nut zijn., Gabapentine verhoogt de neurotransmitter γ-aminoboterzuur (GABA), die de hersenen kalmeert. Gabapentine kan bepaalde soorten pijn verminderen, en sommige patiënten vinden het nuttig voor angst of slapeloosheid. Pregabaline (Lyrica) is een nieuwere vorm van gabapentine, en kan gunstig zijn.
spierrelaxantia zijn nuttig bij sommige angstige patiënten. De voorkeur wordt gegeven aan de niet-verslavende spierverslappers, zoals cyclobenzaprine. Deze kunnen nuttig zijn voor geassocieerde slapeloosheid.
conclusie
angst komt vaak voor bij pijn-en hoofdpijn-patiënten., Net als migraine, angst is een erfelijke lichamelijke conditie. Bij hoofdpijn patiënten, kan de pijn bezorgdheid voeden, en de bezorgdheid kan de pijn verhogen. Met medicijnen blijven de antidepressiva de steunpilaar van preventieve behandeling; de benzodiazepines worden spaarzaam gebruikt. Een verscheidenheid van niet-geneeskunde benaderingen moet ook worden gebruikt in de behandeling, zoals psychotherapie, yoga, oefening, enz. Voor de kwaliteit van leven, is het cruciaal om angst en andere psychiatrische comorbiditeiten naast de behandeling van de pijn te behandelen.