American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Pneumocystis carinii is een voortdurende oorzaak van opportunistische infecties, maar ons begrip van de transmissie en epidemiologie ervan is rudimentair (1). Definitieve informatie zou nuttig zijn om personen met een risico op infectie te voorspellen, om de noodzaak van respiratoire isolatie te bepalen en om profylaxe op lange termijn te begeleiden., Twee studies in dit nummer van het tijdschrift werpen nieuw licht op dit gebied (2, 3). Gedurende vele jaren werd P. carinii pneumonie beschouwd als reactivatie van latente infectie. De meeste kinderen hebben serumantilichamen tegen P. carinii, wat wijst op vroege blootstelling aan het organisme. Een autopsieonderzoek toont echter aan dat de longen van immunocompetente individuen geen restorganismen van P. carinii bevatten (4), wat erop wijst dat de uitroeiing van organismen vrijwel volledig is.

de studies die in dit nummer van het tijdschrift worden gerapporteerd, tonen geografische clustering van P., carinii longontsteking gevallen in San Francisco en Cincinnati. Morris en collega ‘ s gebruikten een retrospectieve, case-control ontwerp en vergeleken humaan immunodeficiëntievirus (HIV) geïnfecteerde personen met een bevestigde diagnose van P. carinii pneumonie met symptomatische, HIV-geïnfecteerde personen wiens bronchoscopieën niet leverde P. carinii (2). Individuen die in een specifiek postcodegebied leefden, hadden significant minder kans om een microbiologische diagnose van P. carinii te hebben, ondanks de aanwezigheid van een compatibele klinische presentatie, dan individuen die elders in San Francisco leefden., Dohn en collega ‘ s analyseerden retrospectief een database in Cincinnati om de percentages van bevestigde P. carinii pneumonie te berekenen per aantal HIV-geïnfecteerde personen die in specifieke postcode gebieden wonen (3). De percentages van P. carinii pneumonie waren significant hoger in vier postcode gebieden in West-Cincinnati vergeleken met alle postcodes in het grootstedelijk gebied. Hoewel de eerste studie werd getrokken uit gegevens verzameld in de jaren 1990, en de laatste uit gegevens verzameld in de jaren 1980, de resultaten zijn vergelijkbaar en wijzen op het verwerven van infectie, in plaats van reactivering.,beide studies waren retrospectieve analyses en, zoals de auteurs erkennen, zijn de oorzaken van clustering speculatief. Ten eerste zou een gemeenschappelijk milieureservoir verantwoordelijk kunnen zijn voor de geografische bundeling van de gevallen. Bij de opzet van de onderhavige studies is het niet mogelijk monsters van het milieu te nemen. Het DNA van P. carinii is echter geïdentificeerd in luchtmonsters, wat wijst op een milieubron die niet is geïdentificeerd (5). Hoewel het verleidelijk is om waarnemingen van andere schimmels uit te breiden tot P. carinii, is een bodemreservoir niet gedocumenteerd., Het lijkt ook onwaarschijnlijk dat dieren dienen als reservoirs voor menselijke infectie. Hoewel P. carinii infecties alomtegenwoordig zijn bij zoogdieren, toont experimenteel bewijs aan dat P. carinii organismen die verschillende soorten infecteren genetisch en antigenisch divers zijn (6), en organismen verkregen uit een soort niet in staat zijn om andere gastheren te infecteren.

als alternatief kan P. carinii van persoon tot persoon worden overgedragen. Experimentele gegevens ondersteunen de overdracht tussen geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde immunosuppressed dieren via de lucht (7)., Met behulp van polymerase chain reaction (PCR) amplificatie van P. carinii DNA in ziekenhuisluchtmonsters, was de aanwezigheid van P. carinii in de lucht geografisch gerelateerd aan de gebieden waar personen met klinische infecties wachten en zorg ontvangen, hoewel DNA ook werd gedetecteerd in andere ziekenhuislocaties (8). Voorts wijst de identificatie van verschillende genetische isolaten verkregen tijdens recidiverende infecties bij kleine aantallen individuen erop dat recidieven de verwerving van nieuwe populaties van organismen vertegenwoordigen (9), Hoewel de frequentie van de identificatie van verschillende stammen in twijfel is getrokken (10)., Indien P. carinii overdraagbaar is, is deze overdracht waarschijnlijk afkomstig van een persoon die klinisch ziek is, aangezien het onwaarschijnlijk is dat er sprake is van een drager (11). Wat de huidige studies betreft, sloot het retrospectieve ontwerp het verzamelen van informatie over woonomstandigheden of contacten met andere HIV-geïnfecteerde personen echter uit.

andere gegevens ondersteunen sterk de theorie dat de meeste klinische gevallen van P. carinii pneumonie optreden door acquisitie in plaats van door reactivering. Omdat P., carinii kan niet betrouwbaar worden gekweekt, deze onderzoeken hangen af van de detectie van de duidelijke genetische en moleculaire verschillen tussen populaties van P. carinii organismen (6). Een belangrijke inspanning om van de mens afgeleide P. carinii – isolaten te karakteriseren door sequentievariatie in de interne getranscribeerde spacergebieden van ribosomale RNA-genen toont brede variatie in steekproeven uit verschillende landen (12). Genotypische analyse van organismen verkregen uit verschillende steden toonde aan dat sequentiepatronen worden bepaald door plaats van diagnose, in plaats van door plaats van geboorte, van de patiënt (13)., Deze gegevens ondersteunen verder acquisitie over reactivering als oorzaak van klinische besmetting.

Het is verleidelijk om te speculeren dat sociaaleconomische factoren interageren met geografie om de resultaten in deze rapporten te produceren. Het onderzoek naar de complicaties van Longaidscomplicaties toonde een significant verminderd risico op P. carinii-infectie aan bij Afro-Amerikaanse individuen, wat kan wijzen op verschillen in genetische gevoeligheid of in sociaaleconomische status (14). Geen van de huidige studies toonde ras of geslacht verschillen aan tussen de P. carinii-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde groepen., Morris en collega ‘ s toonden aan dat de postcode van waaruit individuen waren het minst waarschijnlijk om een diagnose van P. carinii vertegenwoordigt het zuiden van Market area, een sociaal-economisch achtergestelde sectie van San Francisco. Dohn en collega ‘ s toonden aan dat het clusteren van P. carinii-percentages zich voordeed in meer welvarende postcodegebieden van Cincinnati. Hoewel uit andere studies is gebleken dat een beperkte verzekering en/of toegang tot zorg de uitkomst negatief beïnvloedt (15-17), lijken dergelijke verschillen geen verklaring te zijn voor de geografische clustering die in de onderhavige studies is gedocumenteerd., In San Francisco werden alle patiënten gezien in een county hospital. In Cincinnati werden patiënten gezien in een AIDS-behandelcentrum. Het is dus onwaarschijnlijk dat verschillen in Toegang tot zorg of verzekeringsdekking de resultaten vertekenen.

Hoe beïnvloeden deze observaties de klinische zorg? Indien er een bron van P. carinii in het milieu bestaat, zijn verdere inspanningen nodig om deze te identificeren en blootstelling van vatbare personen te voorkomen. Indien P. carinii inderdaad van persoon op persoon overdraagbaar is, kan het redelijk zijn gevoelige personen te isoleren van bekende infectiegevallen (18)., De USPHS/IDSA-richtsnoeren achten de huidige informatie echter onvoldoende om deze praktijk te ondersteunen (19). Ten tweede is het belang van blootstelling aan het milieu of overdracht van persoon tot persoon onduidelijk voor HIV-geïnfecteerde personen met een succesvolle respons op highly active antiretrovirale therapie (HAART). De huidige aanbevelingen suggereren dat clinici overwegen om de primaire profylaxe tegen P. carinii te stoppen na aanhoudende immunologische reconstitutie, maar er is geen ondersteuning beschikbaar voor het stoppen van de secundaire profylaxe (19)., Omdat de duur van het effect van HAART onbekend is, kunnen er significante risico ‘ s van acquisitie zijn bij langdurige blootstelling aan omgevingsbronnen van infectie. De huidige studies leveren aanvullend bewijs om te suggereren dat P. carinii infecties acquisitie in plaats van reactivering vertegenwoordigen, en aanvullende prospectieve onderzoeken zullen nodig zijn om de klinische toepassing van deze bevindingen te beoordelen.