Abstract
Wellens sindrome è un elettrocardiografici (ECG) modello coinvolgono onde T nelle derivazioni precordiali che è stato descritto per la prima volta nel 1982, tra un gruppo di pazienti affetti da angina instabile suggestivi di critica stenosi prossimale discendente anteriore sinistra (LAD) coronarico. È fondamentale per i medici di emergenza e gli internisti essere in grado di riconoscere questi modelli, poiché si verificano nei periodi senza sintomi e rappresentano uno stato pre-infarto che richiede un intervento precoce., Il tipo A, che è caratterizzato da onde T bifasiche, principalmente in V2 e V3, rappresenta una sfida significativa per riconoscere il modello, e non farlo può portare a risultati devastanti. Segnaliamo un caso di sindrome di Wellens di tipo A con sottili cambiamenti dell’onda T che sono passati inosservati durante la valutazione iniziale e hanno portato a iniziare con un piede sbagliato.
1. Introduzione
La sindrome di Wellens, nota anche come sindrome di inversione dell’onda T dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD), è un pattern elettrocardiografico che suggerisce una stenosi critica della parte prossimale dell’arteria coronaria LAD., È stato descritto per la prima volta nel 1982 tra un gruppo di pazienti che presentavano angina instabile . Sono descritti due diversi tipi di modelli ECG. Il primo modello (Tipo A) è meno comune, tuttavia, più specifico, e si presenta come onde T bifasiche principalmente nei cavi precordiali V2 e V3. Contrariamente a ciò, il secondo modello (Tipo B) è più comune, meno specifico, più facile da riconoscere ed è caratterizzato da onde T profonde e simmetricamente invertite nei cavi anteriori ., La capacità di riconoscere entrambi questi modelli, in particolare il tipo A, è estremamente importante, poiché i cambiamenti dell’ECG possono essere sottili e facilmente trascurati, il che può portare a esiti fatali . Il nostro caso descrive un giovane paziente senza precedenti fattori di rischio per la malattia coronarica (CAD) che presenta un modello di Wellens di tipo A molto sottile che è passato inosservato durante la valutazione iniziale.
2., Case Report
Un uomo di 30 anni si è presentato al Pronto Soccorso (ED) con una storia di una settimana di dolore toracico substernale atipico intermittente che si irradia alla mascella con palpitazioni associate, nausea e diaforesi che durano solo pochi minuti con risoluzione spontanea. Il paziente non aveva alcuna storia medica passata significativa. Inoltre non aveva alcun fattore di rischio per la malattia coronarica tranne che per il fumo occasionale di marijuana. Il suo esame fisico alla presentazione era insignificante., L’elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato inversioni terminali dell’onda T molto sottili nei cavi V1, V2 e V3 che sono stati letti dal computer e dal cardiologo come “cambiamenti non specifici dell’onda T” (Figura 1). Il primo livello di troponina era 0,05 ng / mL e i successivi livelli di troponina non erano rilevabili. Al paziente è stata somministrata aspirina 325 mg, atorvastatina e nitroglicerina sublinguale nell’ED. Ha notato un miglioramento molto lieve con nitroglicerina sublinguale. Il punteggio CARDIACO del paziente è stato calcolato per essere 2 e una decisione è stata presa nell’ED per scaricare inizialmente il paziente., Tuttavia, ha sviluppato bradicardia in 40 anni, e si è deciso di ammettere il paziente per il monitoraggio notturno. Il suo ECG ripetuto non è cambiato molto dal precedente. L’ecocardiografia transtoracica è stata eseguita e ha rivelato una frazione di eiezione stimata del 50-55% senza anomalie del movimento della parete. Il team di ammissione ha discusso il paziente durante la relazione mattutina in presenza di un cardiologo che ha notato l’anomalia sottile nell’ECG del paziente. A quel punto è stato deciso di consultare la cardiologia che ha ordinato uno stress test per il paziente., Il paziente è stato sottoposto a test di stress cardiaco, durante il quale è diventato di nuovo sintomatico e ha sviluppato un innalzamento della ST di 5 mm nei cavi anteroseptali. Pertanto, lo stress test è stato interrotto prematuramente. Successivamente, è stata eseguita un’angiografia coronarica emergente che ha mostrato un’ostruzione del 95% nel RAGAZZO prossimale che è stato trattato con successo con uno stent che elude il farmaco (DES) (Figura 2). Il paziente è stato dimesso a casa con una terapia medica ottimale ed è rimasto asintomatico a nove mesi.,
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3. Discussione
L’interpretazione dell’ECG è di solito il primo passo nella valutazione dei pazienti con sospetta ischemia miocardica dopo aver ottenuto una storia medica e aver eseguito un buon esame fisico. Pertanto, è essenziale essere in grado di leggere e riconoscere qualsiasi pattern ECG indicativo di ischemia miocardica attiva o imminente al fine di affrontare e gestire in modo appropriato la situazione in modo tempestivo. La sindrome di Wellens è considerata uno stato di infarto premiocardico di CAD associato a stenosi LAD critica., È stato descritto inizialmente da Wellens e dai suoi colleghi nei loro due studi originali pubblicati nel 1982 e nel 1989 . Wellens; i modelli ECG caratteristici erano evidenti in 26 su 145 (18%) e in 180 su 1.260 (14%) pazienti ricoverati per angina instabile nel primo e nel secondo studio originale, rispettivamente . È stato osservato che il 100% di questi pazienti ha avuto lesioni LAD, con successivo sviluppo di ampi infarti miocardici della parete anteriore tra il 75% dei pazienti che non hanno ricevuto rivascolarizzazione coronarica ., In uno studio più recente, l’analisi di 424 pazienti che presentavano infarto miocardico senza elevazione (NSTEMI) ha rivelato modelli ECG di Wellens nel 4,2% dei pazienti. Tuttavia, solo il 50% ha avuto una lesione LAD colpevole .
I criteri diagnostici della sindrome di Wellens includono una storia di dolore toracico intermittente, elevazione assente o minima degli enzimi cardiaci e risultati ECG di segmento ST isoelettrico o minimamente elevato (<1 mm), assenza di onde Q precordiali patologiche, onde T invertite bifasiche o simmetricamente profonde principalmente nelle derivazioni V2 e V3 ., Va notato che la sindrome di Wellens ha guadagnato più attenzione di recente, e ci sono diversi casi nella letteratura inglese che descrivono entrambi i modelli ECG. Tuttavia, i modelli di Wellens di tipo A e B sono stati usati in modo intercambiabile in alcuni rapporti che descrivono le stesse modifiche ECG che riflettono una certa incoerenza . Sono stati anche etichettati come tipo 1 e 2 in altri rapporti ., Quindi, preferiamo usare la nomenclatura menzionata negli studi originali di Wellens che descrivevano il modello meno comune (tipo A) come onde T bifasiche, e il modello più comune (tipo B) come onde T invertite simmetricamente profonde nelle derivazioni anteriori, principalmente V2 e V3 .
È interessante notare che i modelli ECG della sindrome di Wellens sono evidenti durante i periodi senza sintomi e il riconoscimento precoce di questi modelli è imperativo al fine di escludere o trattare qualsiasi stenosi critica di LAD in modo tempestivo prima che si sviluppi un esteso infarto miocardico anteriore., Anche se non è un’emergenza, non appena si sospetta la sindrome di Wellens, si consiglia di eseguire un’angiografia coronarica urgente piuttosto che un test di stress . La provocazione di ischemia cardiaca in questi pazienti da una prova di sforzo può piombo agli eventi avversi quale l’elevazione del ST come pure agli esiti fatali secondari all’induzione di tachicardia ventricolare .
Il nostro caso evidenzia l’importanza del riconoscimento precoce della sindrome di Wellens che può presentarsi solo con sottili inversioni terminali dell’onda T, rendendola facilmente supervisionabile., I cambiamenti ECG del nostro paziente erano abbastanza sottili da passare inosservati dal medico del pronto soccorso e dal cardiologo di lettura durante la valutazione iniziale. Successivamente, ha portato a un lavoro diagnostico inappropriato con un test di stress da esercizio piuttosto che l’angiografia coronarica, che può aver portato a risultati catastrofici come aritmie gravi, infarto miocardico acuto e morte., Crediamo che il riconoscimento anche dei cambiamenti ECG più sottili insieme all’intervento precoce possa prevenire una significativa morbilità e mortalità, e per questo motivo è importante ricordare ai medici questa sindrome. I medici di emergenza e i medici di ammissione dovrebbero sostenere l’angiografia coronarica urgente o anche l’angiografia TC coronarica invece di perseguire i test di stress in pazienti con evidenza ECG della sindrome di Wellens.,
D’altra parte, tutti gli operatori sanitari dovrebbero anche essere consapevoli che questi modelli possono essere riconosciuti in specifici scenari clinici senza stenosi LAD critica come nel ponte miocardico congenito, colecistite acuta, cardiomiopatia Tako-Tsubo e abuso di sostanze tra cui cocaina, morfina, fenciclidina e cannabis, che è chiamata sindrome pseudo-Wellens . Esistono prove che suggeriscono che l’edema miocardico è alla base del modello ECG Wellens., Questa evidenza deriva da più studi che hanno correlato il pattern ECG di Wellens con i risultati della risonanza magnetica cardiaca in pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra reversibile da cause non ischemiche, ed entrambi questi risultati sono paralleli nel corso della risoluzione. Questi risultati possono suggerire l’utilità degli agenti antinfiammatori nella gestione di pazienti con sindrome di Wellens non ischemica; tuttavia, ulteriori studi sono necessari per valutare se si tratta di una relazione causale .
4., Conclusione
Le inversioni terminali dell’onda T o le onde T bifasiche nei cavi precordiali rappresentano la sindrome di Wellens di tipo A, che è un raro modello ECG che suggerisce una stenosi prossimale di alto grado. Questi risultati dell’ECG possono essere molto sottili e sono spesso interpretati come cambiamenti non specifici dell’onda T sia dal computer che dall’interprete, il che rende questo tipo di sindrome di Wellens facilmente supervisionato anche da cardiologi esperti. Il riconoscimento di questi sottili cambiamenti dell’ECG è cruciale in quanto un intervento precoce può prevenire una significativa morbilità e mortalità.,
Consenso
Il paziente ha dato il consenso a pubblicare il suo caso.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.