Medicamente recensito dal Dr. C. H. Weaver MD Medical Editor aggiornato 2/2020
Il cancro pancreatico è considerato stadio IV o metastatico se si è diffuso in luoghi lontani nel corpo, come fegato, polmoni o organi adiacenti tra cui stomaco, milza e/o intestino. A volte può essere determinato solo che un cancro al pancreas è in fase IV una volta che l’intervento chirurgico è completato.,
Il cancro pancreatico allo stadio IV è diviso in due gruppi
- Il cancro pancreatico allo stadio IVA è localmente confinato, ma coinvolge organi o vasi sanguigni adiacenti, ostacolando così la rimozione chirurgica. Il cancro pancreatico della fase IVA inoltre si riferisce a come localizzato o localmente avanzato.
- Stadio IVB cancro al pancreas si è diffuso a organi distanti, più comunemente il fegato. Stadio IVB il cancro al pancreas è anche chiamato metastatico. L’obiettivo del trattamento per i pazienti con malattia IVA localizzata è quello di indurre una remissione, o un periodo libero da malattia che può durare mesi o anni., La gestione dei pazienti con malattia di stadio IVB è spesso mirata a controllare i sintomi e il dolore del cancro.
Trattamento del carcinoma pancreatico localizzato in stadio IVA
Il cancro pancreatico spesso non viene diagnosticato fino a quando non è in stadio IVA, il che significa che il cancro ha invaso organi adiacenti o vasi sanguigni principali. Quando ciò si verifica la rimozione chirurgica del cancro (che fornisce una possibilità di cura a lungo termine) è raramente un’opzione., Pertanto, l’obiettivo del trattamento dei pazienti con carcinoma pancreatico allo stadio IVA è quello di indurre una remissione, che è un periodo privo di cancro che può durare mesi o anni, e di prevenire e controllare i sintomi.
Il trattamento per il carcinoma pancreatico allo stadio IVA può includere un intervento chirurgico e una terapia sistemica con farmaci antitumorali di precisione o chemioterapia, o chemioradiazione, che è chemioterapia e radiazioni somministrate insieme., Occasionalmente, può essere eseguita una procedura di bypass chirurgico per alleviare le complicanze del cancro, come ittero, ostruzione intestinale o dolore, migliorando così la qualità della vita.
Trattamento del carcinoma pancreatico allo stadio IVB (metastatico) non localizzato
La maggior parte dei pazienti con carcinoma allo stadio IV ha una malattia metastatica (stadio IVB), il che significa che il cancro si è diffuso in luoghi lontani nel corpo che spesso includono il fegato e altre aree della cavità addominale., Per uccidere le cellule tumorali che si sono diffuse in tutto il corpo, è necessario un trattamento sistemico, e questo è in genere la chemioterapia.
Storicamente, i pazienti con carcinoma pancreatico metastatico sono stati considerati incurabili e raramente sono sopravvissuti per più di un anno. Tuttavia, con i trattamenti più recenti, alcuni pazienti sopravvivono 2 – 5 anni e più e possono sperimentare una migliore qualità della vita. La gestione del cancro pancreatico allo stadio IV è focalizzata sulla riduzione del dolore, sul mantenimento della nutrizione e sul prolungamento della sopravvivenza., Il sollievo dal dolore può essere ottenuto distruggendo i nervi che forniscono sensazione nell’area intorno al pancreas. Questo di solito viene eseguito mediante iniezione di alcol o altre sostanze chimiche attraverso la pelle o durante un’operazione addominale aperta.(1)
Terapia sistemica: medicina del cancro di precisione, chemioterapia e immunoterapia
La terapia sistemica è qualsiasi trattamento diretto a distruggere le cellule tumorali in tutto il corpo., I pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato (stadio IVA) e metastatico (stadio IVB) richiedono un trattamento sistemico per ridurre la probabilità di recidiva del cancro e prolungare la sopravvivenza. Tutti i pazienti devono prendere in considerazione la partecipazione a uno studio clinico di valutazione di nuovi. terapie sistemiche che includono farmaci antitumorali di precisione e chemioterapia.,
Precision Cancer Medicines
Un medicinale antitumorale di precisione sviluppato per il trattamento del carcinoma ovarico in donne con mutazioni genetiche BRCA1 e BRCA2 ha dimostrato di essere efficace nella gestione di alcuni individui con carcinoma pancreatico che presentano le stesse mutazioni.,(2,3,4)
I risultati dello studio clinico di fase III “POLO” sono stati presentati alla riunione annuale 2019 dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) e hanno dimostrato che l’inibitore di Lynparza (olaparib) PARP ritarda la progressione del cancro e migliora la sopravvivenza quando usato per trattare il cancro al pancreas mutato da BRCA e sembra rappresentare una nuova opzione di trattamento per questo (4)
- Ulteriori informazioni sugli inibitori PARP per il cancro del pancreas
Tutti i pazienti con cancro del pancreas devono sottoporsi a test di biomarcatore genomico per BRCA, HER2 e altri potenziali bersagli.,
Chemioterapia
La chemioterapia è qualsiasi trattamento che comporta l’uso di farmaci per uccidere le cellule tumorali. La chemioterapia del cancro può consistere di singoli farmaci o combinazioni di farmaci e può essere somministrata attraverso una vena o consegnata per via orale sotto forma di pillola. La chemioterapia è considerata una terapia sistemica perché i farmaci circolano in tutto il corpo e possono uccidere le cellule tumorali che si sono diffuse in luoghi lontani da dove è iniziato il cancro.,
Gemzar® (gemcitabina): Il trattamento standard del cancro pancreatico allo stadio IV è stato Gemzar® combinazioni chemioterapiche basate per diversi anni.(5)
Abraxane è una forma novella del Taxol ampiamente usato della droga del cancro (paclitaxel). In Abraxane, il paclitaxel si lega all’albumina, una proteina umana contenuta in minuscole particelle. Questa formulazione migliora la somministrazione del farmaco direttamente alle cellule tumorali e riduce gli effetti collaterali. Abraxane e Gemzar hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza globale mediana a 8,5 mesi, rispetto ai 6,7 mesi dei soggetti trattati con Gemzar da solo., Cosa c’è di più—Abraxane sembrava migliorare la sopravvivenza a lungo termine, dimostrando un aumento del 59 per cento nella sopravvivenza di un anno, con il 35 per cento dei pazienti vivi a un anno rispetto al 22 per cento di coloro che hanno ricevuto Gemzar da solo. Abraxane ha raddoppiato il tasso di sopravvivenza a due anni: il 9% dei pazienti era ancora vivo a due anni, rispetto al 4% di coloro che avevano Gemzar da solo.,
Miglioramento della sopravvivenza con FOLFIRINOX rispetto a Gemzar per il trattamento del cancro pancreatico metastatico
I risultati di questo studio di Fase III sono stati presentati alla riunione annuale della Società Americana di Oncologia Clinica e pubblicato sul New England Journal of Medicine suggeriscono che la combinazione conosciuta come FOLFIRINOX (5-fluorouracile, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino) può essere più efficace di Gemzar. Un ampio studio ha confrontato la sopravvivenza globale tra i pazienti trattati con FOLFIRINOX con Gemzar da solo. Lo studio ha coinvolto 342 pazienti con carcinoma pancreatico metastatico.,(6)
- La sopravvivenza tra i pazienti trattati con FOLFIRINOX è stata di poco superiore a 10 mesi rispetto a circa sette mesi tra i pazienti trattati con Gemzar da solo.
- Anche la sopravvivenza libera da progressione è stata significativamente migliorata nel gruppo trattato con FOLFIRINOX: sei mesi rispetto a tre mesi.
- Gli effetti indesiderati della terapia con FOLFIRINOX sono stati maggiori di quelli osservati con Gemzar da solo, ma sono stati considerati gestibili.,
Herceptin® (trastuzumab): Herceptin è un anticorpo monoclonale, che è un tipo di terapia mirata che si lega al recettore HER2, (una proteina sulla superficie delle cellule tumorali) in circa il 20% dei pazienti con cancro al pancreas. Questa azione legante sembra stimolare il sistema immunitario ad attaccare e uccidere le cellule tumorali a cui Herceptin è legato.
I ricercatori della Brown University hanno riferito che il trattamento di pazienti con tumori pancreatici avanzati che sovraesprimono HER2 con Gemzar più Herceptin sembra produrre una sopravvivenza più lunga rispetto al trattamento con Gemzar da solo., Circa il 72% dei pazienti trattati con l’associazione ha dimostrato una risposta antitumorale. Circa il 24% dei pazienti ha vissuto un anno o più dopo il trattamento.(7)
Suggerimento-Cinque cose che dovresti sapere sul cancro al pancreas
Erbitux® (cetuximab): un’altra terapia mirata con anticorpi monoclonali, Erbitux, si lega ai recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR), sopprimendo così la crescita e la diffusione del cancro. Erbitux è stato approvato dalla FDA per il trattamento del cancro del colon nel febbraio 2004 ed è in fase di valutazione in altri tumori, tra cui il cancro del pancreas.
Ricercatori del M. D., L’Anderson Cancer Center ha riferito che l’aggiunta di Erbitux a Gemzar può migliorare la sopravvivenza per i pazienti con carcinoma pancreatico avanzato. Questo studio ha coinvolto 40 pazienti con carcinoma pancreatico avanzato che erano risultati positivi all’espressione eccessiva di EGFR. I risultati indicano che un numero maggiore di pazienti trattati con Gemzar più Erbitux ha vissuto un anno o più ed è rimasto indenne da cancro più a lungo rispetto ai pazienti trattati con Gemzar da solo.,(8)
Strategie per migliorare il trattamento
Lo sviluppo di trattamenti oncologici più efficaci richiede che terapie nuove e innovative siano valutate con i pazienti oncologici negli studi clinici. Le aree di indagine attiva volte a migliorare il trattamento del cancro del pancreas includono quanto segue:
Sviluppo di farmaci antitumorali di precisione
La ricerca è in corso per sviluppare ulteriori farmaci antitumorali di precisione che mirano specificamente alle cellule tumorali. Queste prove richiedono tipicamente un campione del cancro o della biopsia liquida per essere disponibili per valutare per i biomarcatori., I pazienti devono conoscere le opzioni per partecipare a questi studi prima dell’intervento chirurgico al fine di garantire che il tessuto tumorale sia ottenuto correttamente.(9,10)
Targeting ras
Più dell ‘ 85% dei tumori pancreatici presenta mutazioni nel gene ras; queste cellule maligne contengono un enzima unico (noto come farnesil transferasi) la cui attività sembra essere necessaria se le cellule con la mutazione devono dividersi. Farmaci specifici che inibiscono la farnesil transferasi sono stati sviluppati e sono in fase di valutazione in studi clinici., Allo stesso modo, vengono esplorati metodi attraverso i quali il gene normale (piuttosto che mutato) può essere iniettato direttamente in una massa tumorale con la speranza che un ritorno al solito schema di divisione cellulare porti alla regressione del tumore.
I medici hanno valutato la fattibilità dell’utilizzo di uno specifico vaccino peptidico mutante ras come immunoterapia adiuvante in pazienti affetti da cancro del pancreas e del colon-retto., Dodici pazienti senza evidenza di malattia dopo l’intervento chirurgico, cinque con cancro al pancreas e sette tumori del colon-retto sono stati vaccinati per via sottocutanea con peptide ras mutante 13-mer, corrispondente alla mutazione ras del loro tumore. Le vaccinazioni sono state somministrate ogni quattro settimane, fino a un totale di sei vaccini. Non sono stati riportati effetti collaterali gravi e cinque pazienti su undici hanno mostrato una risposta immunitaria positiva. I cinque pazienti con cancro al pancreas avevano una sopravvivenza complessiva media di oltre 44 mesi e i sette pazienti con cancro del colon-retto avevano una sopravvivenza complessiva media di oltre 41 mesi.,(11)
CPI-613 (devimistat)
Devimistat viene valutato in associazione a FOLFIRINOX modificato in uno studio clinico di fase 3. Lo studio clinico AVENGER 500 confronta CPI-613 in combinazione con FOLFIRINOX modificato rispetto a FOLFIRINOX modificato da solo per i pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas non precedentemente trattato. In uno studio di fase 1 che ha incluso 18 pazienti, la combinazione CPI-613-chemioterapia ha conferito una sopravvivenza media di 20 mesi rispetto a 11 mesi con la sola chemioterapia e una percentuale di risposta complessiva del 61% vs 32%.,
CPI-613 è destinato per mirare al ciclo mitocondriale dell’acido tricarbossilico (TCA), un processo indispensabile essenziale alla moltiplicazione e alla sopravvivenza delle cellule tumorali, selettivamente in cellule tumorali. CPI – 613” inganna ” la malattia facendole credere di avere energia sufficiente. Interrompere questo meccanismo di feedback energetico fa sì che la cellula tumorale muoia di fame. L’interruzione di CPI-613 sul ciclo TCA aumenta anche sostanzialmente la sensibilità delle cellule tumorali a una vasta gamma di agenti chemioterapici, tra cui FOLFIRINOX.,
Vaccini: un vaccino è una forma di immunoterapia progettata per aiutare il sistema immunitario del paziente a distruggere il cancro attivando le cellule immunitarie del paziente contro il cancro. I vaccini sono fatti da una varietà di sostanze che spesso includono le cellule tumorali reali rimosse dal paziente. Una difficoltà nella preparazione dei vaccini è che le cellule tumorali del paziente devono essere processate immediatamente dopo l’intervento chirurgico. I pazienti e il loro chirurgo devono quindi prepararsi in anticipo per garantire che le cellule tumorali rimosse possano essere maneggiate correttamente per la preparazione del vaccino., I vaccini sono attualmente in fase di valutazione negli studi clinici.
Il vaccino GVAX è stato progettato per stimolare il sistema immunitario a combattere il cancro al pancreas.6 Il vaccino è composto da cellule tumorali pancreatiche irradiate che non sono in grado di replicarsi o crescere. Le cellule sono state modificate per secernere una sostanza indicata come fattore stimolante le colonie dei macrofagi granulociti (GM-CSF), che stimola il sistema immunitario a riconoscere le cellule tumorali pancreatiche e ad attaccarle.,
I risultati dello studio iniziale di valutazione del vaccino GVAX sono promettenti e sono in corso ulteriori studi clinici.(12)
Ad un follow-up mediano di 32 mesi:
- La sopravvivenza ad un anno è stata dell ‘ 88%.
- La sopravvivenza a due anni era del 76%.
Immunoterapia-Trial nell’uomo In arrivo
Un nuovo studio sui topi condotto da ricercatori del Fred Hutchinson Cancer Research Center ha scoperto che un tipo specializzato di immunoterapia — anche se usato senza chemioterapia o radiazioni — può aumentare la sopravvivenza dal cancro del pancreas, una malattia quasi quasi letale, di oltre il 75%., I risultati sono così promettenti che gli studi clinici sull’uomo sono ora in corso.
I ricercatori hanno ideato una terapia utilizzando cellule T, cellule immunitarie che combattono le malattie, che hanno ingegnerizzato in laboratorio per riconoscere e attaccare il cancro al pancreas. Le cellule T-ingegnerizzate per riconoscere e uccidere le cellule portanti una proteina chiamata mesotelina, che è sovrapprodotta da praticamente tutti i tumori pancreatici entrano nei tumori dei topi e hanno iniziato ad attaccarli.,(13)
Studi clinici di fase I
Nuovi farmaci chemioterapici continuano ad essere sviluppati e valutati in pazienti con tumori avanzati negli studi clinici di fase I. Lo scopo degli studi di fase I è quello di valutare nuovi farmaci al fine di determinare la sicurezza e la tollerabilità di un farmaco e il modo migliore di somministrare il farmaco ai pazienti.
- Fallimento nazionale di operare sul cancro pancreatico in fase iniziale. Annali della Chirurgia. 2007;246:173-180.,
- Il farmaco per il cancro ovarico mostra una promessa nei pazienti affetti da tumore pancreatico con mutazione BRCA
- Lynparza ha ritardato significativamente la progressione della malattia come trattamento di mantenimento di 1a linea nel carcinoma pancreatico metastatico mutato BRCA germinale
- La FDA statunitense concede a Lynparza la designazione di farmaco orfano per il cancro pancreatico
- Oettle H, Neuhaus P. Droga. 2007;67:2293-310.
- Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al., Studio randomizzato di fase III a confronto tra FOLFIRINOX (F: 5FU/leucovorin , irinotecan e oxaliplatino ) e gemcitabina (G) come trattamento di prima linea per l’adenocarcinoma pancreatico metastatico (MPA): Risultati dell’analisi ad interim pre-pianificati dello studio PRODIGE 4/ACCORD 11. Presentato alla riunione annuale 2010 dell’American Society of Clinical Oncology. 4-8 Giugno 2010. Chicago, IL. Riassunto 4010.
- Safran H, Ramanathan R, Schwartz J, King T, et al. Herceptin e Gemcitabina per tumori pancreatici metastatici che sovraesprimono her-2 / neu., Proceedings from the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology 2001, San Francisco CA, Abstract #517.
- Abbruzzese JL, Rosenberg A, Xiong Q, LoBuglio A, et al. Studio di fase II sull’anticorpo anti-epidermico del recettore del fattore di crescita (EGFR) cetuximab (IMC-C225) in associazione con gemcitabina in pazienti con carcinoma pancreatico avanzato. Proceedings from the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncologists 2001, San Francisco CA, Abstract #518.,
- Istamina più interleuchina-2 produce risposte nel melanoma avanzato
- La vaccinazione precoce contro l’epatite B può prevenire il cancro al fegato
- Toubaji A, Achtar M, Provenzano M et al. Studio pilota di vaccino mutante a base di peptidi ras come trattamento adiuvante nei tumori del pancreas e del colon-retto.Cancro Immunol Immunother. 23 Febbraio 2008,
- Laheru D, et al. Uno studio di sicurezza ed efficacia di cellule tumorali pancreatiche allogeniche irradiate letalmente trasfettate con il gene GM-CSF in combinazione con chemioterapia adiuvante per il trattamento dell’adenocarcinoma del pancreas., Atti della Conferenza internazionale dell’AACR-NSC-EORTC. Novembre 2005. Philadelphia, PA. Abstract # C28
- L’immunoterapia per il cancro del pancreas aumenta la sopravvivenza di oltre il 75% nei topi
- Rafael Pharmaceuticals attraversa il punto di iscrizione a metà strada nello studio Pivotal Phase 3 (AVENGER 500) di CPI-613®️ (devimistat) per i pazienti con carcinoma pancreatico metastatico